Odoljario masiboa izanez gero, odoljarioaren eta berehalako sarbide baskularraren kontrol puntualak gaixo baten bizitza eta heriotzaren arteko aldea eragin dezake. Artikulu honetan, italiar kasuen berri emango dugu tourniquet baten erabilerari eta sarbide intraosseoari buruz.

Triesteko (Italia) larrialdi arretarako 118 sistemak EZ-IO® barneko sarbide gailua inguruko ALS anbulantzia zerbitzu guztiei esleitzea erabaki du. Helburua ekipatzea da anbulantziak hemorragia larria izanez gero eta junctional eta gorputz-adarretako hemorragia masiboen kudeaketan ospitale aurreko esparruan lan egiten duten medikuak prestatzea. “Stop the bleed” kanpainarekin bat egin zuten, American College of Surgeon-ek sustatua eta Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma-k Italiara inportatua. A erabilera tourniquet eta oste barruko sarbideak aldaketa garrantzitsua suposa dezake odoljario zaila tratatzeko.

Egileak: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Larrialdi Saila (jarduera integratuaren emergentzia, Urgenza ed akettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Sarbide barrurantz: Tourniquet eta hemorragia masiboa

Urtero, trauma mundu osoan hilkortasun portzentaje garrantzitsu baten erantzule da. Osasunaren Mundu Erakundeak kalkulatu zuen 2012an 5.1 milioi pertsona hil zirela gertaera traumatikoengatik, hau da, mundu osoko heriotzen% 9.2 (83 biztanleko 100,000 kasuetan egiaztatu da). Hildakoen% 50 15 eta 44 urte bitartekoak izan ziren, gizonezkoen hilkortasun tasa emakumezkoen bikoitzarekin (1).

Italian, trauma gertakariek urteko heriotza guztien% 5aren erantzule dira (2). 18,000 hildako ingurukoa da; horietatik:

• errepide istripuak: 7,000 hildako
• etxeko istripuak: 4,000 hildako
• lan istripuak: 1,300 hildako
• delinkuentzia edo / edo auto-lesio egintzak: 5,000 hildako

Askok milioi bat ospitaleratze gehiago direla eta, urteko sarrera guztien% 1aren berdina da (10).

Shock hemorragikoa nerbio-sistema zentraleko lesioen ondorengo bigarren heriotza-kausa da, mekanismoa edozein dela ere trauma. Hemorragia trauma hildakoen% 30-40ren erantzulea da eta% 33-56 ospitalez kanpoko ingurune batean gertatzen da (4).

Ahalik eta eraginkorrena izan dadin, hemorragiaren tratamendua ahalik eta lasterren eman behar da kalteak gertatu ondoren. Odoljario masiboak "heriotza triada" edo "triada hilgarria" deiturikoa eragin dezake: hipotermia, koagulopatia eta acidosis metabolikoa.

Odoljario masiboek oxigeno garraioa gutxitzen dute eta koagulazio-kaskariaren aldaketaren ondorioz hipotermia eragin dezakete. Odolak normalean garraiatutako oxigenorik eta mantenugaien faltan (hipoperfusioa), zelulak metabolismo anaerobikora aldatzen dira, azido laktikoa, zetona-gorputzak eta beste osagai azido batzuk azido metabolikoa azido metabolikoa eragiten dutenak askatuz. Azidotasun handiagoak gorputzeko ehun eta organoak kaltetzen ditu eta miokardioaren errendimendua murriztu dezake oxigenoaren garraioa arriskuan jarriz.

 

Tourniquet eta sarbide intraosikoa: bizitza aurrezteko maniobrak

Irakeko eta Afganistango gatazkak direla eta, jakin dugu tourniquet eta benda hemostatikoak berehala erabiltzea ezinbestekoa dela bizitza aurrezteko maniobretan. Erantzuteko modu oso eraginkorra, AEBetako Armadaren Komite Taktikoen Kasualitatearen Arretarako (C-TCCC) ikerketa sakona aztertuta. TCCCren jarraibideak ezartzeak muturreko hemorragiaren heriotza kopurua nabarmen murriztea ekarri du (5).

Maila militarrean garatutako esperientzia sakonari esker, tratamendu metodo hauek esparru zibilean ere hedatzen hasi dira, batez ere, 2013ko Boston Marathonean gertatu zen bezalako atentatu terroristak (6).

Lehen erantzunek hemorragiak kontrolatzeko bizitza azkar aurrezteko ekintzek, tartean daudenek, funtsezko puntu bat izan dezakete prebenitzeko heriotzak murrizteko (7). Ameriketako Estatu Batuetan, hemorragia heriotza masiboa murrizteko eraginkorra izan den estrategietako bat izan da osasun laguntzako langileak eta lehen arretako langileak hornitzea (polizia eta Suhiltzaileek) hemorragia kontrolatzeko gailuekin eta prestakuntzarekin (8).

Ohiko eta eguneroko larrialdi zerbitzu medikoetan, hemorragia masiboan erabiltzen den konpresio benda ez da askotan eskasa. Eskuzko konpresio zuzena egiten denean bakarrik da eraginkorra, eta ezin da beti bermatu lesio ugarien edo larrialdi larrien kasuan (5).

Horregatik, larrialdi erakunde askok tourniquet erabiltzen dute. Helburu bakarra du: shock hemorragikoa eta hemorragia masiboa gorputzetik kanpo egitea. Zientifikoki frogatu da bere aplikazioa, zalantzarik gabe, bizitza aurreztea dela. Hipovolemia shock traumatikoa duten gaixoek pronostiko estatistikoki larria dute biziraupen tasa baxuak dituztenak. Esparru militarrean bildutako frogek erakutsi dute shock hipovolemikoa sortu aurretik turniquetari aplikatu zitzaizkion zaurituek% 90eko biziraupen-tasa dutela,% 20aren aldean tourniquet-a lehen kolpearen sintomak ondoren (9).

Tourniquet goiztiarrak erabiltzeak gutxitu egiten du kristalidoekin kanpoko giroan (hemodiluzioa, hipotermia) eta hemoderibatiboak berriro ospitale ingurune batean (koagulopatiak) berriro gizarteratzea, triada hilgarriaren (10) faktoreak are gehiago okertuz.

Vietnamgo gatazkan, hildakoen% 9 odoljarioak izan ziren. Gaur egungo gatazketan,% 2ra murriztu da tourniquet bat erabiltzeari eta zabaldutako hedapenari esker. Tourniquetarekin tratatutako soldaduen biziraupen tasa% 87koa izan da,% 0koa (9). Nazioarteko 6 ikerketen azterketan parte hartu zuten gorputz-adarren% 19ko amputazio tasa eman zuten.

Anputazio horiek, seguruenik, lesio primarioen zati handi baten ondorioz sortu ziren eta ez zuten tourniqueten erabileraren bigarren mailako konplikazio gisa deskribatu (11). Bi azterketa militar nagusietan, turniqueten erabileraren ondorioz egindako konplikazioen tasa% 0.2 (12) eta% 1.7 (9) artekoa zela aurkitu zen. Beste ikerketa batzuek 3 eta 4 ordu artean (13.14) egon ziren tourniquet konplikazioen gabezia.

6 ordu gorputz-adarren biziraupenerako gehieneko muga gisa hartu behar dugu (15). "Stop the Bleed" kanpaina Estatu Batuetan sustatu zuen Etxe Zuriaren "Segurtasun Nazionaleko Kontseiluko Langileak" deituriko hainbat agentzien artean lan talde batek, biztanleen artean erresilientzia eraikitzeko helburuarekin. bizitzako arriskuan dauden odoljarioak geldiarazteko oinarrizko ekintzei buruz jabetzea, bai eguneroko bizitzako istripuek bai izaera natural edo terroristako gertakari negargarriek eraginda.

Kanpaina honen sustatzaile nagusien artean daude American Surge College eta Hartford Adostasunaren "Trauma Batzordea". Kontrolatu gabeko odoljarioa traumak ekidin ditzakeen heriotza-kausa nagusitzat jotzen da. Esku-hartze puntualaren ardatza, berriz, erresistentzia profesionalak iritsi arte hemendik aurrerako erantzunak dira odoljario masiboa kudeatzeko, lehen 5aren barruan esku hartzea eraginkorra dela egiaztatu ondoren. -10 minutu.

118 Trieste sistemako praktikatzaileek "Stop the Bleed" ikastaroan parte hartu zuten, Italiara inportatutako Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Probintziaren erreskate ibilgailu guztietan gaur egun eskuragarri dago jomugaren erabilera zuzenaren inguruko portaera estandarizatzea.

 

Tourniquet eta sarbide intraosseoei buruz

Ospitale aurreko ezarpenetan sarritan ezinbestekoa da sarbide bizkorra azkar ziurtatzea, baina posizionamendua askotan izaten da problematikoa (16,17). Sarbide periferikoen sarbidea estandarra izaten jarraitzen du, baina funtzio funtsezkoak arriskuan jartzen badira, berreskuratzea zaila izan daiteke edo denbora gehiegi iraun dezake.

Ingurumen-faktoreek, esate baterako, argiztapen eskasa, espazio mugatua, gaixoaren zailtasunak edo faktore klinikoak, esaterako, shock-basokeria edo gaixo hipotermikoetan vasoconstriction periferikoa, intravenous terapia edo obesitatea eragindako venous ondasun eskasak zail egiten du sarbide periferikorako sarbidea lortzea.

Dinamika handiagoarekin, bihotzean gelditzea edo sepsia duten traumatismoaren biktimek berehala sartu behar dute baskularra.
Paziente pediatrikoetan, sarbide baskularra teknikoki zaila izan daiteke (18). Ospitaleko kanpoko lehen saiakeran venous sarbide periferikoa kokatzeko arrakasta% 74 (19.20) da eta bihotzekoak diren kasuetan% 50 baino gutxiagora murrizten da (20). Shock hemorragikoa duten gaixoek, batez beste, 20 minutu behar dituzte venous sarbide periferikoa lortzeko (21).

Torniquet eta sarbide hezur barneko sarbidea: bena periferikoko sarbidearen alternatiba baliozkoa da hose barneko sarbidea: zain periferikoak berreskuratzea baino askoz azkarrago lortzen da (50±9 s vs 70±30 s) (22). Zain periferikoak erabilgarri ez dituzten ACR pazienteen ospitale barruko ingurunean, hezur barneko sarbideak arrakasta-tasa handiagoa erakutsi du denbora gutxiagoan baino. CVC kokatzea (% 85 vs % 60; 2 min vs 8 min) (23), gainera prozedurak ez du behar bularreko konpresioak etetea eta, ondorioz, pazientearen biziraupena hobetu dezake (24).

Europako Berpizte Kontseiluak gomendatzen du barne-hartzerako sarbidea alternatiba baliozko gisa gaixo helduaren paziente periferikoan topatu ezean (25) eta paziente pediatrikoan lehen aukera gisa (26).
2019ko apiriletik aurrera, EZ-IO® Sarbide Intraosseous Sistema funtzionatzen hasi zen ASUITS 118 Rescue Advanced Ambulances zerbitzuan, erizainak trebatu eta prozedura operatiboak zabaldu ondoren, lehenago autodeputazio sistema bakarrik hornitzen zen.

Anbulantzia guztien kontrola hedatzeak aukera ematen du sarbide bizkorra bermatzeko, tratamendu denborak murrizteko eta herritarren zerbitzuen kalitatea areagotzeko. Hainbat ikerketek frogatu dute EZ-IO® sarbide barneko osasiaren berreskurapen sistema eraginkorra dela: arrakasta tasa orokorra oso altua da (% 99.6 27; 98.8% 28;% 90 29), baita lehen saiakeraren arrakasta tasa ere ( % 85.9 27;% 94 28;% 85 23) eta oso azkar ikasteko kurba da (29). Sarbide barruko sarea venous sarbide periferikoen baliokidea da farmakokinetika eta eraginkortasun klinikoari dagokionez (30) eta konplikazio tasa% 1 baino txikiagoa da (24).

Barrura sartzeko sarbideari eta tourniquet-aren erabilerari buruz, kasuen txostena

Kasuaren txostena:

6.35: 118etan: XNUMX Trieste sistema FVG Eskualdeko Larrialdietako Medikuen Operazio Aretoak aktibatu zuen, kode horia traumatiko bati erantzuteko.

6.44:70: anbulantzia bertaratu da eta tripulazioa gaixoaren senideekin batera egon da komunean. XNUMX urteko emakume gizen bat, komunean eserita eta konorterik gabe (GCS 7 E 1 V2 M 4). Arnasa zurrunga, zurbil, diaforetikoa, karotidearen pultsu ia hautemangarria, kapilarra betetzeko denbora > 4 segundo. Gaixoaren oinetan odol-slick handi bat; ultzera baskularrak ageri ziren beheko gorputz-adarretan eta eskuoihalaren inguruan eskuoihal bat inguratuta zegoen, odolez bustita ere.

6.46: kode gorria. Auto-medikazioa eskatu zen eta suhiltzaileen laguntza deitu behar izan zuten gaixoaren garraioa laguntzeko, bere pisu egoera eta erabilgarri zegoen espazioa kontuan hartuta. Eskuoihautza kendu zenean, haustura baskular ziur baten hemorragia hauteman zen ulcuscruris-en, txekorraren atzeko aldean kokatuta.

Ezinezkoa zen zuzeneko konpresio eraginkorra bermatzea eta horretarako operadorea dedikatzea. Beraz, berehala egin zuten Combat Application Tourniquet (CAT), odoljarioa geldituz. Horren ostean, ez zen beste aho hemorragiko bat atzeman.

Burua hiper-hedatu zen eta O2% 100 FiO2 aplikatu zuen, arnasa botatzeko desagerpenarekin.
Shock eta obesitatea egoera ikusita, ezinezkoa zen sarrera venoso periferikoa aurkitzea, beraz, lehenengo saiakeraren ondoren, sarbide intraossezkoa eskuineko ganbera humelean kokatu zen EZ-IO® sistemarekin 45 mm-ko orratz batekin.

Sarbidearen kokapen zuzena berretsi zen: orratz egonkortasuna, odol serioa eta 10 ml SF bultzatzeko erraztasuna. Irtenbide fisiologikoa poltsa zorroarekin 500 ml-ko infusioa hasi zen eta gorputza mitella batekin immobilizatu zen. EKG jarraipena jarri zenean, 80 HR, PA eta SpO2 erritmikoak ez ziren hauteman.

Odoljario puntuan medikamendu konpresiboa aplikatu zen. Bilduma anamnestiko azkar batek erakutsi zuen gaixoak hipertiroidismoa, hipertentsio arteriala, dislipidemia, OSAS gaueko CPAPetan, atril fibrilazioa TAOn. Chirurgia plastikoa eta gaixotasun infekziosoen ondoren, dermohipodermita duten ultzeramen txikiko ultzerak MRSA, P. Mirabilis eta P. Aeruginosa-ren ondoren, eta tapazolarekin terapia 5mg 8 ordu, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60mg 8 orduro, coumadin arabera INR.

6.55; automatizadorea bertara iritsi zen. Gaixoak GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% FiO2 100% aurkeztu zituen. 1000mg EV azido tranexamikoa eman zen. Suhiltzaileen laguntzarekin, pazientearekin batera mobilizatu zen Aulkian eta gero zuzi batean.

Anbulantzian, gaixoari GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r eta SpO2 98% FiO2 100 aurkeztu zitzaizkion. Eskuineko sarbide intraosesiko humerala mobilizazio faseetan desegin egin zela aurkitu zen, beraz, beste sarbide intraosea berehala jarri zen ezkerreko eserlekuko humeralean eta fluidoen infusioa jarraitu zen.

Ezinbesteko parametroen hobekuntza ikusita, terapia analgesikoa 0.1 mg fentanestarekin egin zen eta guztira 500 ml gatz eta 200 ml ringeracetato infusi ziren. 7.25:XNUMXean anbulantzia, medikua sartuta taula, kode gorriz utzita Cattinarari Larrialdi Room.

Zirujauak, berpizte saila eta odol bankua abisatu zituzten. Anbulantzia arratsaldeko 7.30: XNUMXetan iritsi zen PS-ra
Lehen odol kopurua: hemoglobina 5 g / dL, globulu gorriak 2.27 x 103µL, hematokrita% 16.8, berriz, koagulazioan: INR 3.55, 42.3 segundo, 3.74. Pazientea larrialdiko medikuntzan sartu zen eta hemotransfusioak jasan zituzten hematokriten eta antibiotiko ziklo kontzentratuaren 7 unitate izan ziren dalbavancinarekin eta cefepimearekin.

 

Tourniquet, hemorragia masiboa eta sarbide intraosikoa: IKUSI ITALIAN ARTIKULUA

 

LEHENDE ALSO

Tourniquet: tiro-tiro baten ondoren odoljarioa gelditu

AURIEX-ekin egindako elkarrizketa - Ebakuazio mediko taktikoa, prestakuntza eta hemorragia kontrolatzeko masa

Tourniquet edo ez tourniquet? Bi ortopedia adituk hitz egiten dute belauneko ordezkapen osoari buruz

Eremu Taktiko Arreta: nola babestu beharko lituzkete paramedikak gerra eremu bati aurre egiteko?

 

Tourniquet, hemorragia masiboa eta sarbide intraosesikoa BIBLIOGRAFIA

1. Osasunaren Mundu Erakundea. Lesioen magnitudeak eta arrazoiak. 2-18 (2014) doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: solo solo strada. Salute e Sicurezza Stradale-n: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Ildo delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). in Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Hemorragiaren eragina traumatismoaren emaitzan: epidemiologiaren ikuspegi orokorra, aurkezpen klinikoak eta gogoeta terapeutikoak. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Heriotza gudu zelaian (2001-2011): Ezbeharren aurkako borrokaren etorkizunean izandako ondorioak. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Boston Marathon-en erantzuna: zergatik funtzionatu zuen hain ondo? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Segurtasun Sailaren eginkizuna jaurtitzaile aktiboen eta nahita hildako masa gertakarien aurkako erantzuna hobetzeko eta ezartzeko. Zezena. Am. Coll. Surg.100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Hemorragia kontrolatzeko gailuak: torniqueteak eta apailatze hemostatikoak. Zezena. Am. Coll. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Larrialdietarako torniquetarekin bizirik atera da gorputz-adineko traumatismoetan hemorragia gelditzeko. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: suspertze estrategien bilakaera hemorragia traumatiko masiboan. Kritika. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Kanpoko hemorragiak kontrolatzeko prehospital oinarritutako ebidentzia: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Larrialdi. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Torniquet erabilera borroka traumetan: Erresuma Batuko esperientzia militarra. J. Spec. Oper. 9, 74-7 med. (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Tornichetaren historia laburra. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Borrokaren biktimen biziraupena larrialdi-zurrunbiloarekin, gorputz-adarraren hemorragia gelditzeko. J. Emerg. 41. med., 590-597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous access. Jaioberrien Larrialdiak A Praktika. Guid. Bizkortzea. Transp. Kritika. Care Haur jaioberrien39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Sarbide intraosoarra ospitale aurreko egoitzan: Literatura berrikuspena. Prehosp. Disaster Med.27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM eta Donald, M. Sarbide barnealdea ospitale aurreko egoitzan: lehen lerroko aukera aproposa edo erreskate onena? Bizkortzea84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Larrialdietarako zainketarako sarbide periferikoaren zailtasunaren ebaluazio prospektiboa. Zainketa Intentsiboak Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Barrualdeko sarearen eta barneko zain baskularra ospitaletik kanpoko bihotz-geldialdian: ausazko kontrolatutako saiakuntza. Ann. Sortu. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Traumetan gailu intraosarioak erabiltzea: Kanada, Australia eta Zeelanda Berriko traumatologoen praktiken inkesta. Can. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Ospitaleko ospitaleko larrialdietako langileek sarbide barneko eta barneko sarbidea konparatzea CBRN babeslearekin eta ekipamendua. Biziberritzea81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Helduen berpiztepean dauden helduetan sarbide baskularraren barruko intsektuaren eta alderatzeen konparaketa larrialdi departamenduan eskuraezinak diren periferikoekin. Biziberritzea83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Helduen sarbide barne erabiltzea helduengan: berrikuspen sistematikoa. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Biziberritzeko Kontseiluaren Europar Batasuneko gidalerroak 2015: 3. atala Helduen bizitza aurreratuko laguntza. Biziberritzea95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Berpizteari buruzko Europako Kontseiluaren Jarraibideak 2015. 6. Atala Pediatriako bizitzarako laguntza. Biziberritzea95, 223-248 (2015).
27. Helm, M. et al. EZ-IO® gailu intraosseoen ezarpena Alemaniako Helikopteroaren Larrialdi Zerbitzu Medikoan. Biziberritzea88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Lau urte EZ-IO® sistema ospitaleko ospitaleko larrialdietan. Cent. Euro. J. Med.8, 166-171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® gailu intraosoaren ezarpena ospitalearen aurreko larrialdi zerbitzu batean: azterketa prospektiboa eta literaturaren berrikuspena. Bizkortzea84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Barrukoen barnekoa berdina al da? Azterketa farmakokinetikoa. Am. J. Emerg. Med.26, 31-38 (2008).