Arnasketa Apurosaren Sindromea (ARDS): terapia, aireztapen mekanikoa, monitorizazioa
Arnas-urritasun akutuaren sindromea (hortik 'ARDS' akronimoa) hainbat kausak eragindako arnas patologia bat da eta albeolo-kapilarren kalte larria eragiten duena, arnas-gutxiegitasun larria eragiten duena, hipoxemia arterialarekin oxigenoaren administrazioarekiko erregogorra dena.
ARDS, beraz, odoleko oxigeno-kontzentrazioa gutxitzea da, O2-terapiaren aurkako erresistentea dena, hau da, kontzentrazio hori ez da igotzen pazienteari oxigenoa eman ondoren.
Arnas-gutxiegitasun hipoxemikoa mintz albeolo-kapilarren lesio baten ondorioz gertatzen da, eta horrek biriketako iragazkortasun baskularra areagotzen du, eta edema interstiziala eta albeolarraren ondorioz.
SDRAren tratamendua, funtsean, solidarioa da eta osatzen dute
- SDRA abiarazi zuen uraren gorako kausaren tratamendua;
- ehunen oxigenazio egokia mantentzea (aireztapena eta bihotz-biriketako laguntza);
- nutrizio-laguntza.
ARDS antzeko biriketako kalteak eragiten dituen hainbat faktorek eragindako sindromea da
SDRAren kausa batzuetan ezin da esku hartu, baina hori bideragarria den kasuetan (esaterako, shock edo sepsiaren kasuan), tratamendu goiztiarra eta eraginkorra funtsezkoa bihurtzen da sindromearen larritasuna mugatzeko eta areagotzeko. gaixoaren bizirauteko aukerak.
SDRAren tratamendu farmakologikoa azpiko nahasteak zuzentzea eta funtzio kardiobaskularrari laguntza eskaintzea du helburu (adibidez, infekzioak tratatzeko antibiotikoak eta hipotentsioa tratatzeko basopresorrak).
Ehunen oxigenazioa oxigeno askapen egokiaren (O2del) araberakoa da, hau da, arteria-oxigeno-mailaren eta bihotz-irteeraren funtzioa.
Horrek esan nahi du bi aireztapena eta funtzio kardiakoa funtsezkoak direla pazientearen biziraupenerako.
Arnasketa amaierako presio positiboa (PEEP) aireztapen mekanikoa ezinbestekoa da ARDS duten gaixoen arteria oxigenazio egokia bermatzeko.
Presio positiboko aireztapenak, ordea, oxigenazio hobearekin batera, bihotz-irteera murriztu dezake (ikus behean). Arteria-oxigenazioa hobetzeak ezer gutxi edo ezertarako balio du, presio torazikoaren aldi berean igotzeak bihotz-irteeraren murrizketa eragiten badu.
Ondorioz, pazienteak onartzen duen PEEP maila maximoa, oro har, bihotz-funtzioaren menpe dago.
ARDS larriak heriotza eragin dezake ehunen hipoxiaren ondorioz, fluidoen terapia maximoak eta agente basopresorrek ez badute behar bezala hobetzen biriketako gas truke eraginkorra bermatzeko beharrezkoa den PEEP mailarako.
Paziente larrienetan, eta bereziki aireztapen mekanikoa jasaten dutenengan, desnutrizio egoera sortzen da maiz.
Desnutrizioaren ondorioak biriketan honako hauek dira: immunodepresioa (makrofagoen eta T-linfozitoen jarduera murriztea), hipoxia eta hiperkapniaren bidez arnas estimulazioa arintzea, funtzio surfaktantearen narriadura, kostalde arteko eta diafragmako muskulu-masa murriztea, arnas-muskuluen uzkurdura-indarra gutxitzea, gorputzaren aldean. jarduera katabolikoa, beraz, desnutrizioak faktore kritiko askotan eragin dezake, ez bakarrik mantentze- eta laguntza-terapiaren eraginkortasunean, baita haizagailu mekanikotik kentzeko ere.
Posible bada, elikadura enterala (elikagaiak hodi nasogastriko baten bidez ematea) hobe da; baina heste-funtzioa arriskuan jartzen bada, elikadura parenteral (zain barnekoa) beharrezkoa bihurtzen da pazienteari proteina, gantz, karbohidrato, bitamina eta mineral nahikoa emateko.
Aireztapen mekanikoa ARDSn
Aireztapen mekanikoak eta PEEPk ez dute ARDS zuzenean prebenitzen edo tratatzen, baizik eta gaixoa bizirik mantentzen dute azpiko patologia konpondu eta biriken funtzio egokia berreskuratu arte.
ARDS garaian etengabeko aireztapen mekanikoaren (CMV) oinarria "bolumenaren araberako" aireztapen konbentzionala da, 10-15 ml/kg-ko marearteko bolumenak erabiliz.
Gaixotasunaren fase akutuan, arnasketa-laguntza osoa erabiltzen da (normalean 'laguntza-kontrola' aireztapenaren edo etengabeko aireztapen behartuaren bidez [IMV]).
Arnasketa-laguntza partziala haizagailutik errekuperatzen edo kentzean eman ohi da.
PEEP-ek atelectasia-eremuetan aireztapena berriro hastea ekar dezake, aldez aurretik shunted biriketako eremuak arnas-unitate funtzional bihurtuz, eta ondorioz oxigenazio arteriala hobetu daiteke inspiratutako oxigenoaren (FiO2) zati txikiagoan.
Dagoeneko atelektatiko albeoloen aireztapenak hondar gaitasun funtzionala (FRC) eta biriken betekizuna ere areagotzen ditu.
Orokorrean, PEEP-rekin CMVren helburua 2 mmHg baino PaO60 handiagoa lortzea da 2 baino gutxiagoko FiO0.60 batean.
ARDS duten pazienteetan biriketako gas truke egokia mantentzeko PEEP garrantzitsua den arren, albo-ondorioak gerta daitezke.
Biriken betekizuna murriztea albeolarraren gehiegizko distentsioa, beno-itzulera eta bihotz-irteera murriztea, PVR handitzea, eskuineko bentrikuluaren ondorengo karga handitzea edo barotrauma gerta daitezke.
Arrazoi horiengatik, PEEP maila "optimoak" proposatzen dira.
PEEP maila optimoa, oro har, 2 azpiko FiO2 batean O0.60del onena lortzen den balio gisa definitzen da.
Oxigenazioa hobetzen duten baina bihotz-irteera nabarmen murrizten duten PEEP balioak ez dira optimoak, kasu honetan O2del ere murrizten delako.
Odol beno mistoko oxigenoaren presio partzialak (PvO2) ehunen oxigenazioari buruzko informazioa ematen du.
2 mmHg-tik beherako PvO35 ehunen oxigenazio ez-optimalaren adierazgarri da.
Bihotz-irteeraren murrizketak (PEEPan gerta daitekeena) PvO2 baxua eragiten du.
Horregatik, PvO2 PEEP optimoa zehazteko ere erabil daiteke.
CMV konbentzionalekin PEEP porrota da aireztapenera aldatzeko arrazoirik ohikoena, inspirazio/arnasketa (I:E) ratio alderantzizko edo altu batekin.
Alderantzizko I:E ratioaren aireztapena maiztasun handiko aireztapena baino maizago praktikatzen da gaur egun.
Emaitza hobeak ematen ditu pazientea paralizatuta eta haizagailua denboran jarrita, arnas-ekintza berri bakoitza aurreko arnasketa PEEP maila optimoa lortu bezain laster hasten da.
Arnas-abiadura murriztu daiteke inspirazio-apnea luzatuz.
Horrek sarritan batez besteko presio torazikoaren murrizketa dakar, PEEP-a handitu arren, eta, beraz, O2del-en hobekuntza eragiten du bihotz-irteeraren igoeraren bidez.
Maiztasun handiko presio positiboaren aireztapena (HFPPV), maiztasun handiko oszilazioa (HFO) eta maiztasun handiko 'jet' aireztapena (HFJV) batzuetan aireztapena eta oxigenazioa hobetzeko gai diren metodoak dira, biriken bolumen edo presio handietara jo gabe.
HFJV bakarrik aplikatu da SDRAren tratamenduan, CMV konbentzionaleko abantaila handirik gabe, PEEP modu erabakigarrian frogatuta.
Mintzaz kanpoko oxigenazioa (ECMO) 1970eko hamarkadan aztertu zen, oxigenazio egokia berma zezakeen metodo gisa, inolako aireztapen mekanikorik erabili gabe, birika libre utziz SDRAren erantzule diren lesioetatik sendatzeko, presio positiboak adierazten duen estresa jasan gabe. aireztapena.
Zoritxarrez, gaixoek hain larriak ez baitzuten ohiko aireztapenari behar bezala erantzuten eta, beraz, ECMOrako eskubidea zuten, biriketako lesio larriak zituztenez, oraindik ere biriketako fibrosia jasan zuten eta inoiz ez zuten biriketako funtzio normala berreskuratu.
ARDSn aireztapen mekanikoa kentzea
Pazientea haizagailutik atera aurretik, arnas laguntzarik gabe bizirauteko dituen aukerak egiaztatu behar dira.
Indize mekanikoek, hala nola inspirazio-presio maximoa (MIP), bizi-ahalmena (VC) eta bolumen marea espontaneoa (VT) pazienteak airea bularrean sartu eta kanpora garraiatzeko duen gaitasuna ebaluatzen dute.
Neurri horietako batek ere ez du ematen arnas-muskuluek lanerako duten erresistentziari buruzko informaziorik.
Indize fisiologiko batzuek, hala nola pH-a, espazio hilaren eta marea-bolumenaren erlazioa, P(Aa)O2, elikadura-egoera, egonkortasun kardiobaskularra eta azido-basearen oreka metabolikoa pazientearen egoera orokorra eta haizagailutik kentzearen estresa jasateko duen gaitasuna islatzen dute. .
Aireztapen mekanikotik kentzea progresiboki gertatzen da, pazientearen egoera nahikoa dela bermatzeko berezko arnasketa bermatzeko, kanula endotrakeala kendu aurretik.
Fase hau normalean pazientea medikoki egonkor dagoenean hasten da, 2 baino FiO0.40 baino gutxiagokoa, 5 cm H2O edo gutxiagoko PEEParekin eta lehen aipatutako arnas-parametroek aireztapen espontaneoa berriro hasteko arrazoizko aukera dagoela adierazten dute.
IMV ARDS duten pazienteak kentzeko metodo ezaguna da, PEEP xume bat erabiltzea ahalbidetzen duelako extubaziora arte, pazienteak pixkanaka-pixkanaka arnasketa espontaneorako eskatzen duen esfortzuari aurre egiteko.
Hauste-fase honetan, arretaz kontrolatzea garrantzitsua da arrakasta bermatzeko.
Odol-presioaren aldaketek, bihotz- edo arnas-maiztasunaren igoerak, pulsioximetria bidez neurtutako oxigeno arterialaren saturazioa murriztea eta buruko funtzioak okerrera egiteak prozeduraren porrota adierazten dute.
Arnasketa autonomoari berriro ekitean gerta daitekeen muskuluen nekeari lotutako porrota saihesten lagun dezake apurka-apurka moteltzeak.
ARDS garaian jarraipena
Biriketako arteria kontrolatzeak bihotz-irteera neurtzeko eta O2del eta PvO2 kalkulatzeko aukera ematen du.
Parametro hauek ezinbestekoak dira konplikazio hemodinamiko posibleak tratatzeko.
Biriketako arterien monitorizazioak eskuineko bentrikuluaren betetze-presioak (CVP) eta ezkerreko bentrikularra betetzeko presioak (PCWP) neurtzeko aukera ematen du, parametro erabilgarriak baitira bihotz-irteera optimoa zehazteko.
Monitorizazio hemodinamikorako biriketako arteria kateterizazioa garrantzitsua da odol-presioa hain baxua jaisten denean botika basoaktiboekin (adibidez, dopamina, norepinefrina) tratamendua behar denean edo biriketako funtzioa hondatzen bada 10 cm H2O baino gehiagoko PEEP behar den punturaino.
Nahiz eta ezegonkortasun presiorea detektatzeak (adibidez, likido-infusio handiak behar izateak) dagoeneko bihotz- edo arnas-egoera prekarioan dagoen paziente batean, biriketako arteriaren kateter bat jartzea eta monitorizazio hemodinamikoa eskatzen du, botika basoaktiboak behar baino lehen ere. administratua.
Presio positiboko aireztapenak monitorizazio hemodinamikoaren datuak alda ditzake, eta PEEP balioak fikziozko igoera eragin dezake.
PEEP balio altuak monitorizazio kateterrara transmititu daitezke eta errealitatearekin bat ez datorren kalkulatutako CVP eta PCWP balioen igoeraren erantzule izan daitezke (43).
Hau litekeena da kateterraren punta aurreko bularreko hormaren ondoan badago (I gunea), pazientea bizkarrezurra duela.
I. gunea deklinabiderik gabeko biriketako eremua da, non odol-hodiak gutxien dilatatuta dauden.
Kateteraren amaiera horietako baten mailan kokatuz gero, PCWP balioak albeolo-presioek eragin handia izango dute, eta, beraz, zehazgabeak izango dira.
III. gunea biriketako eremurik deklinatuenari dagokio, non odol-hodiak ia beti hedatuta dauden.
Kateteraren amaiera eremu horretan kokatuz gero, hartutako neurketak aireztapen presioek oso gutxitan eragingo dituzte.
Kateterra III zonaren mailan kokatuta dagoela egiazta daiteke alboko proiekzioko bularreko erradiografia bat eginez, eta horrek kateteraren punta ezkerreko aurikularen azpian erakutsiko du.
Konplizitate estatikoak (Cst) biriken eta bularreko hormaren zurruntasunari buruzko informazio erabilgarria eskaintzen du, eta betetze dinamikoak (Cdyn) aire-bideen erresistentzia ebaluatzen du.
Cst marea-bolumena (VT) presio estatiko (plateau) (Pstat) ken PEEP (Cst = VT/Pstat - PEEP) zatituz kalkulatzen da.
Pstat inspirazio apnea labur batean kalkulatzen da arnasketa maximo baten ondoren.
Praktikan, haizagailu mekanikoaren pausa-agindua erabiliz edo zirkuituko arnasbide-lerroaren eskuzko oklusioaren bidez lor daiteke.
Presioa haizagailuaren manometroan egiaztatzen da apnean zehar eta aire-bideetako presio maximoaren (Ppk) azpitik egon behar du.
Betetze dinamikoa antzera kalkulatzen da, nahiz eta kasu honetan presio estatikoaren ordez Ppk erabiltzen den (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Cst normala 60 eta 100 ml/cm H2O artekoa da eta 15 edo 20 ml/cm H20 ingurura murriztu daiteke pneumonia, biriketako edema, atelektasia, fibrosia eta SDRA kasu larrietan.
Aireztapenean aire-bideen erresistentzia gainditzeko presio jakin bat behar denez, arnasketa mekanikoan garatutako presio maximoaren zati batek aire-bideetan eta haizagailu-zirkuituetan aurkitzen den fluxu-erresistentzia adierazten du.
Horrela, Cdyn-ek arnasbideen fluxuaren narriadura orokorra neurtzen du, bai betegarritasun eta erresistentzia aldaketen ondorioz.
Cdyn normala 35 eta 55 ml/cm H2O artekoa da, baina Cstat murrizten duten gaixotasun berberek eragin dezakete, eta baita erresistentzia alda dezaketen faktoreek ere (bronko uzkurdura, arnasbideetako edema, jariaketen atxikipena, neoplasia batek arnasbideen konpresioa).
Irakurri ere:
Loaren apnea oztopatzailea: zer da eta nola tratatu
Loaren apnea oztopatzailea: loaren apnea oztopatzailearen sintomak eta tratamendua
Gure arnas sistema: bira birtuala gure gorputzaren barruan
Trakeostomia intubazioan COVID-19 gaixoetan: gaur egungo praktika klinikoari buruzko inkesta
Berrikuspen klinikoa: arnasketa akutuaren sindromea
Estresa eta estutasuna haurdunaldian: nola babestu ama eta haurra
Arnas-urritasuna: Zein dira jaioberrien arnas-egoeraren seinaleak?
Sepsia: inkestak australiar gehienek inoiz entzun ez duten hiltzaile arrunta erakusten du
Sepsia, zergatik infekzio bat arriskua eta bihotzerako mehatxua den