Bularreko traumatismoa: alderdi klinikoak, terapia, aire-bideak eta aireztapen-laguntza
Trauma da gaur egun mundu osoko osasun publikoko arazo larrienetako bat: herrialde industrializatuetan, 40 urtetik beherakoen artean heriotza-kausa nagusia da eta hirugarren heriotza-kausa bihotzeko gaixotasunen eta minbiziaren ondoren.
Kasuen laurdenean, lesioek gaixoa ohean egotea eta tratamendu konplexua eta errehabilitazio aldi bat egitea eskatzen duten ezintasun bat dakar.
Paziente horietako gehienen adin gaztea kontuan hartuta, trauma da, ekonomikoki hitz eginez, ezintasun larriagoa eta produktibitate-galera orokorrean bihotzeko gaixotasunak eta minbiziak batera hartuta baino.
Bularreko traumatismoaren alderdi klinikoak
Traumatismoaren moduaren eta zirkunstantzien historia zehatza ezinbestekoa da jasandako lesioaren norainokoa ebaluatzeko.
Garrantzitsua da, adibidez, motordun ibilgailuen istripuaren moduari buruzko informazioa biltzea (segurtasun-uhalak lotu al ziren?, biktima bidaiarien konpartimentutik bota al zuten?, zeintzuk ziren ibilgailuaren neurriak?, eta abar), erabilitako arma kalibrea eta mota, laguntza iritsi arte igarotako denbora, fase horretan shockik egon ote zen.
Aurretik existitzen diren bihotzeko, biriketako, baskularreko edo giltzurruneko gaixotasunek edo drogak edo alkoholaren gehiegikeriak ere eragin dezakete gorputzaren traumaren aurrean.
Azterketa objektibo bizkor baina arretatsu bat egin behar da arnasbideen permeabilitatea, arnasketa ereduak, odol-presioa, bularreko bularraren edo larruazalpeko enfisema zantzuen presentzia, simetria eta biriketako auskultazioaren aurkikuntzaren beste ezaugarri batzuk.
Nerbio-, zirkulazio- eta arnas-sistemen hasierako ebaluaziorako hurbilketa azkar eta sistematikoa puntu-balorazio sistema sinple bat da trauma-gaixoaren egoera klinikoaren larritasunaren arabera.
Trauma puntuazio honek kontuan hartzen du Glasgowko koma eskala, arteria-presioa eta arnasketa-abiadura maximoa: hiru parametroei zerotik laurako puntuazioa ematen zaie, non lauk adierazten duten egoera onena eta zerok okerrena.
Azkenik, hiru balioak batzen dira.
Har dezagun paziente baten adibidea:
Glasgowko koma eskala: 14;
odol-presioa: 80 mmHg;
arnas maiztasuna = 35 arnasketa minutuko.
Trauma puntuazioa = 10
Glasgowko koma eskala ebaluazio sistema neurologiko bat dela gogorarazten diogu irakurleari, hainbat estimuluren aurrean begi, hitzezko eta motrizitate-erantzun onenen arabera puntuatzen duena.
2166 pazienteri egindako ikerketa batean, "trauma puntuazio" aldatu batek zaurituak izan zirenengandik bizirik iraungo zuten pazienteak bereizten zituela frogatu zen (adibidez, 12 eta 6ko puntuazioak % 99.5 eta % 63ko biziraupenarekin erlazionatu ziren, hurrenez hurren), gehiago ahalbidetuz. arrazionala triage trauma zentro ezberdinetara.
Hasierako ebaluazio horietatik abiatuta, ondorengo protokolo diagnostiko eta terapeutikoa erabakitzen da.
Sarri instrumental eta laborategiko proba ugari erabiltzen dira jakinarazitako lesio torazikoen izaera eta hedadura hobeto zehazteko. Anteroposterior (AP) X izpi bat ia beti beharrezkoa da pazientea gehiago ebaluatzeko eta larrialdi tratamendurako gida gisa.
Odol zenbaketa osoa (CBC), elektrolitoen analisia, arteria odoleko gasaren analisia (ABG) eta elektrokardiograma (EKG) onartzean eta gero seriean egiten dira.
Ikerketa sofistikatuagoak, esate baterako, CT, erresonantzia magnetikoko irudiak (MRI) eta angiografiak lesioen hedadura eta larritasuna zehatzago zehazten laguntzen dute.
Bularreko traumatismoaren tratamendua
Traumatismoarekin lotutako heriotzen % 80 inguru gertakariaren ondorengo lehen orduetan gertatzen da.
Biziraupena bizi-euskarriko prozeduren aktibazio azkarraren eta trauma zentro batera garraiatzeko menpe dago.
Bularreko traumatismoen biktimen berehalako tratamenduak arnasbideen permeabilitatea mantentzea dakar, 1.0 FiO-ko oxigeno terapia (adibidez, "arnasketarik gabeko" maskara batekin, "puxika" haizagailuarekin edo fluxu handiko oxigenoa ematearekin. ekipamendua) aireztapen mekanikoa, periferiko eta erdiko bena barneko (EV) lerroak jartzea fluidoak eta odola administratzeko, bularreko drainamendua aplikatzea eta, agian, berehala ebakuntza-gelara (OR) eramatea larrialdiko torakotomia baterako.
Biriketako arteriaren kateterra sartzea erabilgarria da hemodinamikoki ezegonkorrak diren eta/edo elektrolitoen oreka mantentzeko fluido-infusio handiak behar dituzten pazienteen tratamendurako.
Minaren tratamendua ere garrantzitsua da.
Pazienteak kontrolatutako analgesikoen (PCA) dispensagailuak erabiltzeak (adibidez, infusio sistemikoa edo epidurala torazikoa) minaren tolerantzia, arnasketa sakoneko lankidetza, biriken funtzioa hobetzen du eta aireztapen-laguntzaren beharra gutxiagotu egiten du.
Arnasbideen laguntza
Arnasbideen oztopoa, oro har, traumadun gaixoen heriotza-kausa zuzengarri garrantzitsuena da.
Egoera hau gehienetan mihia orofaringean atzerantz lerratzen denean sortzen da.
ren aspirazioa oka egin, odola, listua, hortz dentalak eta orofaringearen lesio baten ondoriozko edema dira arnasbideen oztopoaren arrazoi alternatiboak.
Pazientearen burua posizio egoki batean jartzeak eta kanula orofaringeoa sartzeak arnasbideen permeabilitatea mantentzen laguntzen du eta puxika maskara batekin oxigenoa %100 ematea ahalbidetzen du.
Larrialdi kasu gehienetan, aukeratutako arnasbide artifiziala kalibre egokiko kanula endotrakeala da, mahuka batekin, presio positiboaren aireztapena ahalbidetzen duena, xurgaketa endotrakeala errazten duena eta birika eduki gastrikoaren aspiraziotik babesten laguntzen duena.
Trápaga hausturaren bat susmatzen bada, bronkoskopikoko kontrolpean kanula nasotrakeala sartzea gomendatzen da, prozedura honek buruaren luzapen gutxiago behar duelako.
Kanula endotrakeala jartzeko maniobrak bihotz-geldialdia eragin dezake, aurre-oxigenazio desegokiaren bitartez, bronkio edo esofago nagusi baten intubazioa, aireztapen gehiegi intentsiboaren bigarren mailako arnas-alkalosi eta/edo erreflexu basobagal baten bidez.
Kanularen kokapen zuzena arretaz kontrolatu behar da bi birikak aireztatuta daudela ziurtatzeko.
Izan ere, suspertzeko maniobrak egiten dituzten pazienteen %30ean, gutxi gorabehera, eskuineko bronkio nagusiaren intubazioa gertatzen da.
Bularreko erradiografia batek eta fibrobronkoskopiak odol metaketak detektatzeko aukera ematen du, eta horiek aspiratu behar dira.
Zuntz optikoko bronkoskopia, diagnostikoa edo terapeutikoa, oso erabilgarria izan ohi da atelektasia iraunkorra edo errepikakorra duten pazienteetan.
Biriketako kontusio asimetriko larriak edo haustura trakeobronkial larriak dituzten pazienteetan, biriketako aireztapen independentea behar dutenetan, lumen bikoitzeko kanula trakeala erabiltzea beharrezkoa izan daiteke.
Intubazio endotrakeala edo trakeostomia-kanula bat jartzea zaila edo ezinezkoa bada, krikotirotomia egin daiteke trakeostomia egin arte.
Beste sarbide bideragarririk ezean, krikotiroidearen bidetik 12 galgako orratza sartzeak, epe laburrean, larruazal transtrakealaren aireztapena eta oxigenazioa ahalbidetu ditzake, trakeostomia-kanula bat jarri bitartean.
Aireztapen-zaintza
Behaketara etortzen diren gaixoek apneetan, arnas-gutxiegitasunean (35/minututik gorako arnas-maiztasuna) edo arnas-gutxiegitasun osoan (PaO2 60 mmHg-tik behera, PaCO2 50 mmHg-tik gora eta 7.20-tik beherako pH-a) arnas-laguntza behar dute.
Larritasun ezezaguneko lesio torazikoak dituen paziente baten aireztapen-laguntzaren parametroak bolumenaren menpeko laguntza-kontroleko aireztapenaren bidez laguntza osoa emateko ezarri behar dira, 10 ml/kg-ko bolumen marearekin, 15 ziklo/minutuko abiadurarekin. aire-fluxua 1:3 inspirazio/arnasketa (I:E) erlazioa eta 2 FiO1.0-a ziurtatzeko.
Parametro hauek azterketa kliniko sakonago baten ondoren eta ABG emaitzak eskuragarri daudenean alda daitezke.
Sarritan, 5-15 cm Hp-ko PEEP bat beharrezkoa da biriken bolumena eta oxigenazioa hobetzeko.
Hala ere, presio positiboaren aireztapena eta PEEP erabiltzeak bularreko traumatismoa duten pazienteetan kontu handiz arduratzen da, hipotentsioa eta barotrauma eragiteko arriskuari dagokionez.
Gaixoak modu espontaneoan modu eraginkorragoan arnasteko gaitasuna berreskuratu ondoren, aldizkako aireztapen behartu sinkronizatua (IMSV), presio-euskarriarekin (PS), haizagailutik kentzea errazten du.
Extubazioaren aurreko azken urratsa pazientearen berezko arnas-gaitasuna egiaztatzea da etengabeko presio positiboarekin (CPAP) 5 cm H2Otan, oxigenazio egokia mantentzeko eta biriken mekanika hobetzeko.
Kasu korapilatsuetan, aireztapen eta gas trukerako euskarri-sistema alternatibo eta konplexuagoak erabil daitezke.
ARDS forma larrietan, presio-menpeko eta alderantzizko erlazioko aireztapena erabiltzeak aireztapena eta oxigenazioa hobetu ditzake eta aire-bideetako presioa murrizten lagun dezake.
Biriketako lesio asimetriko larria duten pazienteek aireztapen mekaniko konbentzionalean hipo-oxigenazioa jasaten duten pazienteek, PEEP eta % 100 oxigenoa eman arren, biriketako aireztapen independentea onura dezakete lumen bikoitzeko kanula trakeala erabiliz.
Biriketako aireztapen independenteak edo maiztasun handiko 'jet' aireztapenak fistula bronkopleurala duten pazienteen beharrak ase ditzake.
Helduetan, gorputzez kanpoko mintzaren oxigenazioa (ECMO) itxuraz ez da ohiko aireztapen mekanikoa baino eraginkorragoa.
ECMO badirudi, bestalde, pediatriako populazioan hobetsi.
Traumatismoaren ondoriozko organo anitzeko porrota zuzendu ondoren, ECMO eraginkorragoa izan daiteke helduengan.
Arnasketa laguntzeko beste teknika batzuk
Traumatismo torazikoko pazienteak tratamendu osagarriak behar ditu askotan.
Aire-bideen hezetzea, berotutako edo berotu gabeko lurrunekin, maiz praktikatzen da jariaketak kontrolatzeko.
Arnasbideen higienea ere ezinbestekoa da intubatutako subjektuetan edo muki atxikipena dutenetan.
Arnas-fisioterapia erabilgarria izan ohi da arnasbideetan atxikitako jariaketak mobilizatzeko eta atelektasia eremuak berriro zabaltzen lagun dezake.
Sarritan, aerosol formako bronkodilatatzaileak erabiltzen dira arnasbideen erresistentzia murrizteko, biriken hedapena errazteko eta arnas lana murrizteko.
"Teknologia baxuko" arnas-zaintzako forma hauek oso garrantzitsuak dira trauma torazikoko pazientearen kudeaketan.
Irakurri ere:
Trakealaren intubazioa: Noiz, nola eta zergatik sortu gaixoarentzako aire bide artifiziala
Zer da jaioberriaren takipnea iragankorra, edo jaioberrien biriki hezearen sindromea?
Pneumotorax traumatikoa: sintomak, diagnostikoa eta tratamendua
Tentsio-pneumotoraxaren diagnostikoa eremuan: zurgapena ala puzten?
Pneumotoraxa eta pneumomediastinoa: biriketako barotrauma duen pazientea erreskatatu
ABC, ABCD eta ABCDE Araua Larrialdi Medikuntzan: Erreskateak egin behar duena
Saihets-haustura anitz, bularreko bularra (saihets-saihetsak) eta pneumotoraxa: ikuspegi orokorra
Barne hemorragia: definizioa, kausak, sintomak, diagnostikoa, larritasuna, tratamendua
Traumak erauzteko KED ateratzeko gailua: zer den eta nola erabili
Nola egiten da Triage Larrialdi Zerbitzuan? START eta CESIRA metodoak