Trakealaren intubazioak hodi malgu bat sartzea traktuan, ahots-korden bidez, arnasa hartu ezin duenari arnasa har dezan eta arnasguneak material gastrikoa arnastetik babesteko.

Arnasbide artifiziala behar duten paziente gehienak trakea-intubazioaren bidez kudea daitezke, hala izan daiteke

• Orotrakeala (ahoan sartutako hodia)
• Nasotrakeala (sudurretik sartutako hodia)

Intubazio orotrakeala hobe da intubazio nasotrakeala baino gehienetan eta laringoskopia zuzena edo bideolaringoskopia bidez egiten da.

Apnea eta gaixo larriengan intubazio orotrakeala hobesten da normalean intubazio nasotrakeala baino azkarrago egin daitekeelako, alerta, berez arnasketa duten pazienteentzako edo ahozko bidea saihestu behar den egoeretarako gordetzen baita.

Epistaxia nasofaringearen intubazioaren konplikazio larria da. Arnasbideetan odola egoteak ikuspegi laringoskopikoa ilundu eta intubazioa zaildu dezake.

Trakealaren intubazioa baino lehen

Aire-bideen isuria sortzeko eta trakea intubatu aurretik pazientea aireztatzeko eta oxigenatzeko maniobrak adierazten dira beti.

Intubatzeko erabakia hartu ondoren, prestaketa neurriak hauek dira

• Gaixoaren kokapen zuzena (ikus Burua eta lepoan airearen irekierarako posizionamendua)
• Aireztapena% 100 oxigenoarekin
• Beharrezkoa prestatzea ekipamendua (xurgatze gailuak barne)
• Batzuetan botikak

% 100 oxigenoarekin aireztatzeak nitrogenoa kentzen du osasuntsu dauden pazienteetan eta apnea seguruaren denbora nabarmen luzatzen du (efektu txikiagoa da bihotz biriketako nahaste larriak dituzten pazienteetan).

Laringoskopia zaila iragartzeko estrategiek (adibidez, Mallampati puntuazioa, tiroideo-mentuaren distantzia) balio mugatua dute larrialdietan.

Salbatzaileek beti egon beharko lukete teknika alternatibo bat erabiltzeko (adibidez laringeko maskara, balbulatutako maskararen aireztapena, arnasbideetako kirurgia) laringoskopiak arrakasta izan ezean.

Irakurri ere: Trakeostomia intubazioan COVID-19 pazienteetan: egungo praktika klinikoari buruzko inkesta

Bihotz-geldialdian, bularreko konpresioak ez dira eten behar trakea-intubazioa saiatzeko

Erreskateek ezin badute intubatu konpresioak egiten ari diren bitartean (edo erreskateen konpresio aldaketetan gertatzen den pausaldi laburrean), aire bidezko teknika alternatiboa erabili beharko litzateke.

Xurgatzeko berehala erabili beharko litzateke tresna zurruna, punta amigdaletaraino heltzen dena, jariakinak eta beste materialak aireko bideetatik garbitzeko.

Aurreko krikoideen presioa (Sellick-en maniobra) intubazioaren aurretik eta intubazioaren garaian proposatu da erregurgitazio pasiboa ekiditeko.

Hala ere, maniobra hori uste baino eraginkorragoa izan daiteke eta laringoskopian laringearen bistaratzea arriskuan jar dezake.

Intubazioa errazteko botikak, lasaigarriak, muskulu lasaigarriak eta, batzuetan, vagolitikoak, laringoskopiaren aurretik gaixo kontzienteei edo erdikontzienteei eman ohi zaizkie.

Hodien hautaketa eta trakea intubatzeko prestaketa

Heldu gehienek ≥ 8 mm-ko barne diametroa duen hodia onar dezakete; hodi horiek txikiagoak baino hobeak dira

• Aire-jarioarekiko erresistentzia txikiagoa izatea (arnasketa lana murriztuz)
• Jariapenen nahia erraztu
• Baimendu bronkoskopioa igarotzea
• Aireztapen mekanikoa gelditzeko lagungarria izan daiteke

≥ 1 urte bitarteko haurtxo eta haurrentzat, estutu gabeko hodiaren tamaina formula (pazientearen adina + 16) / 4 erabiliz kalkulatzen da; horrela, 4 urteko gaixo batek (4 + 16) / 4 = 5 mm-ko hodi endotrakeal bat jaso beharko luke.

Formula honek iradokitzen duen hodiaren tamaina 0.5 murriztu behar da (hodi 1 tamaina), kubatutako hodi bat erabiltzen bada.

Erreferentzia-taulek edo gailuek, hala nola Broselow larrialdi pediatrikoetarako zintak edo Pedi-Wheelek, tamaina egokiko laringoskopioko palak eta endotrakeal hodiak azkar identifikatzen dituzte haurtxoentzat eta haurrentzat.

Helduentzat (eta zenbaitetan haurrentzat), estilotxo zurruna jarri behar da tutuan, mandroia endotracheal hodiaren mutur distala 1-2 cm baino lehen gelditzeko zainduz, hodiaren punta biguna izan dadin.

Mandrina erabili behar da hodiaren forma zuzen bihurtzeko eskumutur distalaren hasiera arte; une horretatik aurrera, hodia gorantz okertzen da gutxi gorabehera 35 ° -tan hockey makil baten moduan.

Morfologia berezi honek hodien jartzea errazten du eta hodiaren pasabidean erreskatatzaileak ahots korden ikuspegia ezkutatzea ekiditen du.

Ez da beharrezkoa endotrakeal hodiaren eskumuturreko distala airez globoaren kontrolerako betetzea; teknika hori erabiltzen bada, kontuz ibili behar da hodi sartu aurretik aire guztia kentzeko.

Irakurri ere: Eguneratzeak Sekuentzia Azkarreko intubazioari buruz HEMS australiarrak

Trakealaren intubazioan kokatzeko teknika

Lehenengo saiakeran intubazio arrakastatsua garrantzitsua da.

Laringoskopia errepikatua (≥ 3 saiakera) hipoxemia, aspirazio eta bihotz geldialdi esanguratsuen tasa askoz handiagoekin lotzen da.

Posizionamendu zuzena izateaz gain, beste printzipio orokor batzuk ezinbestekoak dira arrakasta lortzeko:

• Ikusi epiglotisa
• Ikusi atzeko laringeko egiturak (idealki, ahots kordak)
• Ez bultzatu hodia trakeala sartzea ziurra ez bada

Laringoskopioa ezkerreko eskuan eusten da, eta pala ahoan sartzen da eta masailezurra eta mihia erreskatatzailetik gora eta urruntzeko palanka gisa erabiltzen da, atzeko faringea bistaratuz.

Garrantzitsua da ebakitzaileekin kontaktua saihestea eta laringeko egiturei presio handirik ez egitea.

Epiglotisa identifikatzeak berebiziko garrantzia du. Epiglotisa identifikatzeak operadoreari bide zailetan mugarriak ezagutzea eta laringoskopioaren pala ondo kokatzea ahalbidetzen dio.

Epiglotisa faringearen atzeko hormaren kontra egon daiteke, beste mukosa batzuekin konektatuta dagoelako edo bihotz-geldialdian gaixoaren arnasbidea ezin hobez betetzen duten jarioetan murgilduta geratzen da.

Epiglotisa aurkitu ondoren, operadoreak 2 tekniketako bat erabil dezake altxatzeko:

• Pala zuzenaren hurbilketa tipikoa: operadoreak laringoskopioaren palaren puntarekin jasotzen du epiglotisa
• Ohiko pala makurtuaren ikuspegia: praktikatzaileak epiglotisa zeharka altxatzen du eta gunearen lerrotik ateratzen du, pala valekulara aurreratuz eta lotailu hipoepiglotikoaren aurka sakatuz.

Xafla kurbatuarekin arrakasta paletaren puntan kokatzearen zuzena eta altxatzeko indarraren norabidearen araberakoa da.

Teknika bakoitzaren bidez epiglotisa altxatzean atzeko laringeko egiturak (kartilago aritenoideak, intersura interarytenoidea), glotisa eta ahots kordak erakusten dira.

Palaren punta sakonegi sartuz gero, laringearen mugarriak erabat desagertuta egon daitezke eta esofagoaren zulo iluna eta zirkularra glotisa irekitzearekin nahastu daiteke.

Egiturak identifikatzea zaila bada, laringearen eskuin eskuak lepoaren aurrealdean manipulatzeak (eskuin eta ezkerreko eskuek elkarrekin lan egitea ahalbidetuz) laringearen ikuspegia optimizatu dezakete.

Beste teknika bat burua altxatzean datza (okziputuaren mailan altxatzea, ez luzapen atlanto-okzipitalean), mandibula mugitu eta ikusmena hobetzen baitu.

Burua altxatzea ez da gomendagarria lepoko lepoko bizkarrezurreko lesioa izan dezaketen pazienteetan eta zaila da obesitate larria duen gaixoarengan (aurretik arrapalan edo goitik gora jarri behar da).

Ikuspegi optimoan, ahots kordak argi ikus daitezke. Ahots kordak ikusten ez badira, gutxienez, atzeko laringeko mugarriak bistaratu behar dira eta hodiaren muturra ikusi behar da interarytenoid incisura eta atzeko kartilagoen gainetik igarotzen denean.

Irakurri ere: RCP garaian intubazioa biziraupen okerrarekin eta garunaren osasunarekin lotu zen

Salbatzaileek argi eta garbi identifikatu behar dituzte laringeko mugarriak, esofagoko intubazioa hil daitekeen

Erreskateek ez badute ziur hodia trakeara igarotzen ari den ala ez, ez da hodia sartu behar.

Ikuspegi optimoa lortu ondoren, eskuineko eskuak hodia laringean zehar trakean sartzen du (operadoreak eskuineko eskuarekin aurreko laringean presioa egin badu, laguntzaile batek presio hori egiten jarraitu beharko luke).

Hodia erraz pasatzen ez bada, erlojuaren orratzen norabidean 90 ° -ko birak hodi aurreko trakealeko eraztunetatik errazago igarotzen lagun dezake.

Laringoskopioa kendu aurretik, operadoreak hodia ahots korden artean igarotzen dela egiaztatu beharko luke.

Hodi sakonera egokia 21 eta 23 cm artekoa izan ohi da helduetan eta haurren endotrakealaren tamaina 3 aldiz handiagoa da haurretan (12 cm 4.0 mm-ko endotracheal hodiaren kasuan; 16.5 cm 5.5 mm endotrakealaren hodiaren kasuan).

Helduetan, normalean, hodiak eskuineko bronka nagusira joaten dira nahigabe aurreratzen badira.

Trakea intubatzeko gailu alternatiboak

Hainbat gailu eta teknika gero eta gehiago erabiltzen dira intubaziorako laringoskopia huts egin duten kasuetan edo intubazioaren hasierako hurbilketa gisa.

Gailu horien artean daude

• Bideo laringoskopioak
• Laringoskopioak ispiluarekin
• Laringeko maskara trakearen intubazioa ahalbidetzen duen lumenarekin
• Fibroskopioak eta mandrin optikoak
• Hodi trukagailua

Gailu bakoitzak bere berezitasunak ditu; intubazio laringoskopikoko teknika estandarretan esperientzia duten erreskateek ez lukete suposatuko gailu hauetako bat (batez ere kurroak erabili ondoren) erabiltzeko gai izango direnik, lehenik ezagutzen ez duten bitartean.

Bideo-laringoskopioek eta ispiluak dituzten laringoskopioek operadoreak mihiaren kurbatura ingurura begiratzea ahalbidetzen dute eta orokorrean laringearen bistaratze bikaina eskaintzen dute.

Hala ere, hodiak kurbatura angelu askoz handiagoa behar du mihia ekiditeko eta, beraz, manipulatu eta txertatzea zailagoa izan daiteke.

Laringeko maskara batzuek pasabide bat dute endotrakealaren intubazioa ahalbidetzeko.

Hodi endotrakeal bat laringeko maskara batetik igarotzeko, erreskateek jakin behar dute maskara laringearen aditoaren gainean nola kokatzen duten modu egokian; batzuetan hodi endotrakeala igarotzeko zailtasun mekanikoak izaten dira.

Zuntzoskopio malguak eta mandrin optikoak oso erraz maneiatzen dira eta anomalia anatomikoak dituzten pazienteetan erabil daitezke.

Hala ere, trebakuntza beharrezkoa da ikuspegi fibreoptikoan laringeko mugarriak ezagutzeko

Bideo-laringoskopioekin eta ispilu laringoskopioekin alderatuta, zuntz-zirkuituak manipulatzeko zailagoak dira eta odolaren eta jariatzearen aurrean arazoak izaten dituzte; gainera, ez dituzte ehunak bereizten eta banatzen, baizik eta aurreko bideetatik mugitu behar dira.

Hodi trukagailuak (normalean gomazko elastiko elastikoak deitzen direnak) laringearen bistaratzea optimoa ez denean erabil daitezkeen estilotxo erdi zurrunak dira (adibidez, epiglotisa ikusgai dago, baina laringearen irekiera ez).

Horrelakoetan, sarrera epiglotisaren beheko azalean zehar igarotzen da; puntu honetatik litekeena da trakean txertatzea.

Trakealearen sarrera ukimenezko feedbackaren bidez iradokitzen da, punta trakealeko eraztunen gainetik irristatzen dela hautematen baita.

Hodi endotrakeal bat hodi trukagailuaren gainean sartzen da trakean.

Hodia sarrera edo bronkoskopioaren gainetik igarotzean, punta eskuineko tolestura ariepiglotikoan amaitzen da batzuetan. Hodia 90 ° erlojuaren orratzen noranzkoaren aurka biratzean punta askatu eta askatasunez jarraitzeko aukera ematen du.

Txertatu ondoren

Mandrina kentzen da eta eskumuturra airez puzten da 10 ml-ko xiringa erabiliz; manometroa erabiltzen da eskumuturraren presioa <30 cm-H2O <<dela> egiaztatzeko. Neurri egokiko endotrakeal hodiek <10 ml aire behar izan dezakete presio zuzena egiteko.

Eskumuturraren inflazioa egin ondoren, hodiaren kokapena egiaztatu behar da hainbat metodo erabiliz, besteak beste:

• Ikuskapena eta auskultazioa
• Karbono dioxidoaren detekzioa
• Esofagoko intubazioa hautemateko gailuak
• Noizean behin, bularreko erradiografia

Hodia ondo kokatuta dagoenean, eskuzko aireztazioak bularreko hedapen simetrikoa sortu beharko luke, besikula zurrumurru ona bi biriken gainean, goiko sabelaldean gurgling sortu gabe.

Arnastutako aireak karbono dioxidoa izan behar du, gastrikoak ez duen bitartean; Karbono dioxidoa detektatzeak karbono dioxido dioxidoko gailu kolorimetriko baten bidez edo uhin capnografikoaren bidez trakea kokatzen dela baieztatzen du.

Hala ere, bihotz-geldialdi luzean (hau da, jarduera metaboliko gutxi edo batere ez duena), karbono dioxidoa antzeman ezin daiteke hodi egokiak jarrita ere. Halakoetan, esofagoaren intubazioaren detektagailu bat erabil daiteke.

Gailu hauek bonbilla puzgarria edo xiringa handia erabiltzen dute endotrakeal hodiari presio negatiboa emateko.

Hestegorri malgua elkarlanean aritzen da eta aire-fluxu gutxi edo batere ez da gailura pasatzen; aitzitik, trakea zurrunak ez du kooperaziorik egiten, eta ondorioz airearen fluxuak trakealea kokatzen dela baieztatzen du.

Bihotz-geldialdirik egon ezean, hodien kokapena normalean bularreko erradiografiarekin baieztatzen da.

Kokapen zuzena baieztatu ondoren, hodia merkatuan eskuragarri dagoen gailu batekin edo zinta itsasgarri batekin bermatu behar da.

Egokitzaileek hodi endotrakeala aireztapen matrazarekin konektatzen dute, hezetzea eta oxigenoa ematen duen T tutuarekin edo haizagailu mekanikoarekin konektatzen dute.

Hodi endotrakealak higitu egin daitezke, bereziki berpizteko egoera kaotikoetan, beraz, hodiaren posizioa maiz egiaztatu behar da

Ezkerraldean arnasketa hotsik ez badago, eskuineko bronkio nagusiaren intubazioa askoz gehiago da pneumotoraxa hipertentsiboa baino, baina biak ere kontuan hartu beharko lirateke.

Intubazio nasotrakeala

Gaixoek berez arnasten badute, larrialdietako zenbait egoeratan intubazio nasotrakeala erabil daiteke, adibidez, gaixoek laringoskopia zailtzen duten ahozko edo zerbikaleko deformazio larriak dituztenean (adibidez, lesioak, edema, mugimendu murrizketa).

Nasotrakeal intubazioa erabat kontraindikatuta dago aurpegi ertaineko edo garezurraren oinarri hausturak dituzten edo susmatzen diren gaixoen kasuan.

Historikoki, sudurreko intubazioa ere erabili izan da sendagarriak eskuragarri ez zeudenean edo debekatuta zeudenean (adibidez, ospitaletik kanpoko esparruan, larrialdi zerbitzu batzuetan) eta takipnea, hipernea eta behartuta eserita dauden gaixoentzako (adibidez, bihotz-gutxiegitasuna dutenentzat). pixkanaka-pixkanaka hodia arnasbideetara eraman dezake.

Hala ere, aireztapen bide ez inbaditzaileak eskuratzeak (adibidez, bi mailetako arnasbideen presio positiboa), erabilgarritasun hobeak eta intubazio sendagaien erabileran trebakuntza izateak eta arnasbideetako gailu berriek sudurreko intubazioaren erabilera asko murriztu dute.

Gogoeta osagarriak dira sudur intubazioarekin lotutako arazoak, besteak beste sinusitisa (konstantea 3 egun igaro ondoren), eta bronkoskopia ahalbidetzeko tamaina nahikoa duten hodiak (adibidez, ≥ 8 mm) oso gutxi sudurrean sar daitezkeela.

Sudur-trakealaren intubazioa egiten denean, sudurreko mukosari eta laringeari sudurreko mukosa eta laringea aplikatu behar zaizkio basokonstriktorea (adibidez, fenilefrina) eta topiko anestesikoa (adibidez, benzokaina, lidokaina) eta odoljarioa saihesteko eta babes erreflexuak moteltzeko.

Zenbait gaixok lasaigarriak, opiazeoak edo disoziazio bidezko sendagaiak ere eska ditzakete.

Sudurreko mukosa prestatu ondoren, kanula nasofaringeo leuna sartu behar da hautatutako sudur-pasabidearen gaitasun egokia bermatzeko eta faringera eta laringera topiko botikak lortzeko kanala sortzeko.

Kanula nasofaringeoak gel sinple edo anestesikoz aberastutako gel baten laguntzarekin jar daitezke (lidokaina, adibidez).

Kanula nasofaringea kentzen da faringeko mukosak botika spray jaso ondoren.

Hodi nasotrakeala 14 cm-ko sakoneran sartzen da (laringearen aditusaren gainetik heldu gehienetan); une honetan, aire-fluxuak auscultatory izan behar du. Gaixoak arnasa hartzen duenean, ahots kordak irekiz, hodia berehala trakeara bultzatzen da.

Hasierako huts egindako txertatze saiakerak gaixoari eztula eragin ohi dio.

Operadoreek gertaera hau aurreikusi behar dute, bigarren aukera hodi glotisa ireki batetik igarotzeko aukera ematen baitu.

Punta erregulagarria duten hodi endotrakeal malguagoek arrakasta izateko aukerak hobetzen dituzte.

Erreskate batzuek hodiak leuntzen dituzte ur epeletan sartuz, hemorragia izateko arriskua murrizteko eta txertatzea errazteko.

Komertzialki erabil daitekeen txistu txiki bat ere jar daiteke hodiaren lokailu proximalera aire-fluxuaren soinua areagotzeko, hodia laringearen gainean eta trakean kokapen egokian dagoenean.

Trakealaren intubazioaren konplikazioak

Konplikazioen artean daude

• Trauma zuzena
• Esofagoko intubazioa
• Trakealaren higadura edo estenosia

Laringoskopiak ezpainak, hortzak, mihia eta eremu supraglotiko eta subglotikoak kaltetu ditzake.

Hodiak hestegorrian jartzeak, ezagutzen ez bada, aireztapenaren porrota eta heriotza edo lesio hipoxikoa eragiten ditu.

Hodi batetik hestegorrira sartzeak erregurgitazioa eragiten du, eta horrek arnastea ekar dezake, balbulen globoaren eta maskaren bidezko aireztapena arriskuan jar dezake eta ikusmen iluna ondorengo intubazio saiakeretan.

Edozein hodi translaringeoak neurri batean kaltetuko ditu ahots kordak; batzuetan, ultzera, iskemia eta ahots kordaren paralisia luzea gertatzen dira.

Estenosi subglotikoa berandu gerta daiteke (normalean 3-4 aste igaro ondoren).

Trakearen higadura arraroa da. Eskumuturraren presio handiegia izan ohi da.

Gutxitan gertatzen dira ontzi nagusietako (adibidez, arteria anonimoa), fistulek (trakeoesofagikoek batez ere) eta trakea estenosiaren hemorragiak.

Bolumen handiko presio baxuko entzungailuak erabiltzeak tamaina egokiko hodiekin eta eskumuturraren maiztasunarekin neurtzeak (8 orduro) <30 cm-H2O mantenduz, presio iskemikoko nekrosia izateko arriskua murrizten du, baina shock-egoeran dauden gaixoak irteerak edo sepsiarekin bereziki sentikorrak izaten jarraitzen dute.

Irakurri ere:

Sekuentzia Bizkorreko Intubazioa Zainketa Intentsiboetako Hegaldien Paramedikoek Victoria Australia-n

Iturria:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory Unibertsitateko Medikuntza Eskola, Anestesiologia Saila, Zainketa Kritikoen Medikuntzako Dibisioa