تشخیص پنوموتوراکس تنشی در میدان: ساکشن یا دمیدن؟

گاهی اوقات ارزش این را دارد که بدانیم آیا چیزهایی که می شنویم، می بینیم و احساس می کنیم کاملاً همان طور هستند که فکر می کردیم. دکتر آلن گارنر وقتی وارد قفسه سینه می‌شوید نگاهی به حواس شما می‌اندازد و از خود می‌پرسد که آیا همه چیز به همان اندازه‌ای است که ما دوست داریم فکر کنیم؟

بیایید این پست را با بیان این نکته که در مورد زخم قفسه سینه است شروع کنیم. اگر این چیزی نیست که به آن فکر می کردید، پس وقت آن است که به جای دیگری نگاه کنید.

آنچه من می خواهم در مورد آن بحث کنم، تشخیص بالینی پنوموتوراکس تنشی در این زمینه است. دلیل بحث این است که من معتقدم بیش از حد تشخیص داده شده است. زمانی که 6 سال پیش در بریتانیا کار می کردم، به نظر می رسید که تنش مکرر تشخیص داده می شود و دلیل آن صدایی بود که آنها با فورسپس پلورا را شکستند. از آنجایی که بیمار در آن زمان با فشار مثبت تهویه شده بود، پس صدا باید از فضای پلور خارج شود زیرا فشار داخل قفسه سینه آنها در طول چرخه تنفسی مثبت بود، درست است؟

به یاد داشته باشید که چگونه نمی‌توانیم به صداهای درگیر در معاینه بالینی در محیط پیش بیمارستانی اعتماد کنیم، زیرا آنها بسیار غیرقابل اعتماد هستند؟ خوب به من می گفتند این یکی همیشه درست است. "همیشه" یک کلمه بزرگ در پزشکی است

من همچنین حداقل از یک مورد مطلع هستم که در آن بیمار با یک گلوله اپی گاستر از یک سلاح کم سرعت، لوله گذاری و سپس توراکوستومی دو طرفه انگشت انجام شده است. اظهار نظر در آن زمان این بود که پزشک پیش بیمارستانی، که بدون شک با حسن نیت تمام این کار را انجام داد، اظهار داشت که در زمان توراکوستومی، پنوموتوراکس در یک طرف و کشش در طرف دیگر پیدا کردند.

با این حال، در تصویربرداری و جراحی، پرتابه مستقیماً به لوزالمعده برگشت و در نزدیکی همی توراکس یا دیافراگم نبود. در واقع تنها صدماتی که در هر قسمت از قفسه سینه شناسایی شد، خود زخم های توراکوستومی بود. باز هم بیمار انتوبه شده پس فشار داخل قفسه سینه باید مثبت بوده باشه درسته؟ اگر ریه احساس پایین آمدن داشت، پس باید پنوموتوراکس بود؟ و اگر صدایی در شکستن پلور بود حتما تنش بوده است؟

واضح است که در مورد دوم علائم گمراه کننده بودند، بنابراین اینجا چه اتفاقی می افتد؟ بیایید برای لحظه ای چالش های تشخیص اولیه پنوموتوراکس را کنار بگذاریم و روی حس انگشت و صدای گوش تمرکز کنیم. آیا ممکن است برخی از شواهدی که ما به آنها باور داشته باشیم به ما می گوید که با پنوموتوراکس روبرو هستیم، می تواند پزشکان با تجربه و آموزش دیده را گمراه کند؟

غواصی در

شاید من چند درن بیشتر از سایرین انجام داده باشم. بخشی از آن به دلیل بیش از 20 سال حضور در فضای پیش بیمارستانی است، اما من احتمالاً در زمانی که 25 سال پیش یک ثبت نام بودم، بیشتر این کار را انجام دادم. من 6 ماه را برای چند پزشک تنفسی کار کردم و تعداد زیادی درن (عمدتاً برای افیوژن بدخیم) در بیمارانی که مطمئناً قبل از شروع من پنوموتوراکس نداشتند، گذاشتم. شنیدن سر و صدا در هنگام شکستن پلور به هنگام هجوم هوا به داخل، امری عادی بود.

بدیهی است که ما باید به فیزیولوژی بازگردیم تا ببینیم چه چیزی باعث حرکت هوا به داخل یا خارج از سوراخی است که ایجاد کرده‌ایم تا مشخص کنیم که آیا صدایی که می‌شنویم هوا به داخل می‌رود یا هوا خارج می‌شود.

بازگشت به اصول

فشار ترانس ریوی، گرادیان فشاری است که تهویه طبیعی را هدایت می کند. این تفاوت بین فشار آلوئولی و فشار داخل پلورال در شش.

Ptp = پالو - پip. جایی که پیtp فشار ترانس ریوی است، Pالو فشار آلوئولی است و Pip فشار داخل جنب است.

(اگر کمی بیشتر در این مورد می خواهید، Life in the Fast Lane کمی روی فشار ترانس ریوی دارد. اینجا کلیک نمایید.)

همچنین به نظر می رسد که می توانید پیش نمایشی از کتاب درسی کلاسیک جان وست در زمینه فیزیولوژی تنفسی در گوگل دریافت کنید. یک لحظه بروید و لذت ببرید شکل 4-9 در صفحه 59. 

می توانید از پانل B (منظورم این بود، بروید و نگاه کنید) می بینید که فشار داخل جنب بین 5- تا 8- سانتی متر در ساعت متغیر است.2O در سطح میانی ریه در طول تنفس طبیعی. همیشه منفی است و این به دلیل پس زدن الاستیک ریه است که دیواره قفسه سینه با آن مخالفت می کند. در نواحی وابسته ریه کمتر منفی است (کاهش اندازه آلوئول) و در راس منفی (افزایش اندازه آلوئول) است.

بیایید هوا را اضافه کنیم

در شرایط یک پنوموتوراکس کوچک، هوای فضای پلور باعث می شود که فشار داخل پلور کمتر منفی شود و بنابراین اختلاف فشار محرک برای تهویه کاهش می یابد. اگر پنوموتوراکس کاملاً به هوا باز باشد، مثلاً با زخم توراکوستومی باز، فشار داخل پلورال برابر با فشار اتمسفر باشد، پس زدن الاستیک ریه باعث فروپاشی کامل می شود و تهویه با انبساط قفسه سینه غیرممکن است - باید فشار مثبت راه هوایی اعمال شود.

این وضعیت پنوموتوراکس نیست که به خصوص من را نگران می کند. اگر آنها هیپوکسیک یا افت فشار خون دارند و بیمار مبتلا به پنوموتوراکس است، قفسه سینه باید برداشته شود - کاملاً بدون فکر. سوال این است که چرا پزشکان خوب قفسه سینه های معمولی را از فشار خارج می کنند و فکر می کنند پنوموتوراکس یا حتی تنش وجود دارد در حالی که وجود ندارد؟ آیا فیزیولوژی ما را به آنجا هدایت می کند؟

بیمار یک

ابتدا بیایید بیمار غیر لوله گذاری شده با تنفس طبیعی و بدون پنوموتوراکس را در نظر بگیریم. این وضعیت در مورد بیماران مبتلا به افیوژن بدخیم است که من سال ها پیش درن می زدم. در اینجا فشار آلوئولی هرگز بیشتر از یک سانتی متر در ساعت نیست2O یا دو مثبت یا منفی. اما فشار داخل پلور 5- تا 8- سانتی متر در ساعت است2O. بنابراین مهم نیست که در چه مرحله ای از تنفس پلورا را بشکنید، گرادیان فشار بین فضای پلور و جو منفی است و هوا به داخل هجوم می آورد.

هنگامی که فشار آلوئولی منفی است، گرادیان در دم بزرگتر است (و بنابراین فشار کل حدود -8 سانتی متر در ساعت است.2O) و در هنگام انقضا زمانی که بیشتر از -5 سانتی متر در ساعت است منفی کمتری دارد2O. اما همیشه منفی است. فرقی نمی کند که در کدام قسمت از چرخه تنفسی جنب را شکسته باشید، هوا به فضای پلور جریان می یابد و پس زدن الاستیک ریه آن را به سمت فروپاشی سوق می دهد. اگر مثل من صدایی را می شنوید، آن صدای هجوم هوا به داخل، زخم مکیدن کلاسیک سینه است. یک ایتروژنیک

بیمار دو

فکر نمی‌کنم تا الان کسی با مسائل مشکلی داشته باشد. پس بیایید به سراغ بیمار انتوبه شده برویم که پنوموتوراکس ندارد. در اینجا می‌خواهم فرض کنم که در بیمار ترومایی ما مقاومت زیادی راه‌های هوایی وجود ندارد (به این معنی نیست که آنها بیماری انسدادی زمینه‌ای ریه، آنافیلاکسی به داروهای القایی که شما داده‌اید یا لخته‌ای که در یک برونش بزرگ نشسته است ندارند. /ETT) این موضوع را کمی ساده‌تر می‌کند که فرض کنیم مقاومت حداقل است (طبق Daleks بیهوده) و فشاری که روی گیج ونتیلاتور خود می‌بینید تا حد زیادی مستقیماً به آلوئول‌ها منتقل می‌شود.

با نگاهی به معادله فشار ترانس ریوی، مگر اینکه فشار راه هوایی و در نتیجه فشار آلوئولی بالاتر از حدود 5 سانتی‌متر بر ساعت باشد.2O پس شیب در زمانی که جنب را باز می کنید به این معنی است که هوا در حال رفتن است را وارد کنید حفره پلور (اگر مقاومت راه هوایی قابل توجهی داشته باشند، این می تواند با فشار بسیار بالاتر راه هوایی اتفاق بیفتد).

فقط یک کره چشم سریع از این نمودار فشار زمانی یک ونتیلاتور چرخه استاندارد حجمی بدون PEEP داشته باشید (و یک کیسه خود باد شونده ردیابی مشابه اما متغیرتری را ارائه می دهد). و من عمداً هیچ PEEP در این نمودار ندارم. به احتمال زیاد PEEP اولین چیزی نیست که در بیمار ترومای هیپوتانسیو که به تازگی انتوبه کرده ایم، جایی که نگران احتمال پنوموتوراکس هستیم، به آن دست می زنیم.

chart

در ریه های طبیعی، حداکثر فشار در اینجا احتمالاً حدود 20 سانتی متر در ساعت است2O. چه نسبتی از کل چرخه تنفسی فشار راه هوایی (و بنابراین فشار آلوئولی در بیمار ما با مقاومت راه هوایی کم) احتمالاً کمتر از 5 سانتی متر در ساعت است.2اوه؟ اگر ونتیلاتور کوچک پیش بیمارستانی شما مانند اکثر افراد نسبت I:E تقریباً 1:2 دارد، پاسخ بیشتر آن است.

به عبارت دیگر مگر اینکه PEEP حداقل 5 سانتی متر در ساعت داشته باشید2حتی در بیمار انتوبه شده شما، فشار ترانس ریوی برای نیمی از چرخه تنفسی منفی است. در طول حداقل نیمی از چرخه تنفسی، اگر صدایی در هنگام شکستن پلور بشنوید، صدای تند هوا را می شنوید. که در.

پس زدن الاستیک ریه دلیلی است که وقتی پنس را بیرون می‌کشید و انگشتتان را داخل می‌کنید، احساس می‌کنید ریه از بین رفته است، مگر اینکه مقداری PEEP در بازی داشته باشید.

حالا نمی‌گویم هیچ زمانی نبوده است که هوا با عجله وارد نشود. من فقط پیشنهاد می کنم که آنچه ما از فیزیولوژی می دانیم استدلال می کند که حداقل نسبت ثابتی از زمان وجود دارد که گرادیان فشار ترانس ریوی در هنگام شکستن پلور منفی است، به این معنی که احتمالاً نسبت خوبی از موارد وجود دارد که در آن آن علائم بالینی "بعضی" کمتر قابل اعتماد می شوند.

برای نشان دادن این موضوع با مادر تمام توراکوتومی‌های باز (در جسد) مراجعه کنید این ویدئو.

جسد لوله گذاری می شود، یک زخم برداشتن فشار جنب "سخاوتمندانه" ایجاد شده است، و در هر بازدم، ریه به سمت پایین فرو می ریزد مگر اینکه PEEP اعمال شود. و توجه داشته باشید که فروپاشی در هر انقضا کامل می شود.

تا زمانی که توراکوستومی به اندازه‌ای بزرگ باشد که بتواند آزادانه با هوا ارتباط برقرار کند (و اگر به جای گذاشتن درن به تکنیک انگشت باز تکیه می‌کنید، باید بزرگ باشد وگرنه ممکن است دوباره کشیده شود)، وقتی انگشت در حین بازدم، ریه فرو می ریزد مگر اینکه مقدار معقولی از آتل های PEEP وجود داشته باشد که به طرز چشمگیری باز شوند.

خواه قبل از ایجاد زخم بوده باشد و چه زمانی که فورسپس را باز کرده اید و سوراخ ارتباطی ایجاد کرده اید، فرو می ریزد. فاصله زمانی بین ایجاد سوراخ تا بالا رفتن یا پایین آوردن ریه با انگشت، زمان کافی برای فروپاشی ریه است. به نظر می رسد این علامت بالینی خاص احتمالاً چیزی در مورد وضعیت بازی قبل از ایجاد زخم به شما نمی گوید.

بنابراین صداها می توانند فریبنده باشند و احساس یک ریه از بین رفته فقط به این معنی است که با باز شدن پلور، ریه پس گرفته است. حتی می توانید تضمین کنید که بیمار هنگام ایجاد آن سوراخ در کدام مرحله از چرخه تنفسی بوده است؟ مگر اینکه حداقل 5 سانتی متر ساعت داشته باشید2O (و شاید بیشتر) در زمانی که پلورا را شکستید، PEEP کنید، هیچ یک از این علائم لزوماً معنایی ندارند.

allan-henderson
شاید هیچ یک از ما نتوانیم به گوش بزرگ خود اعتماد کنیم؟

حالا چی؟

باز هم، من واقعاً علاقه ای به گفتن چیزهایی مانند "همیشه" یا "هرگز" ندارم. چیزی که من پیشنهاد می کنم این است که ممکن است رنگ خاکستری در اطراف این علائم بالینی بسیار بیشتر از آنچه در ابتدا به نظر می رسد وجود داشته باشد.

پس چگونه می توان فهمید که آنها پنوموتوراکس داشته اند؟ برای من که تقریبا همیشه با سونوگرافی در حال حاضر. نمی‌دانم چگونه توانستم 15 سال از آن 20 سال مراقبت پیش بیمارستانی را بدون هیچ یک از آن‌ها مدیریت کنم. البته گاهی اوقات اسکن مبهم است و شما باید بر اساس علائمی که می بینید و وضعیت بیمار تماس بگیرید، اما به نظر من با یک پروب خطی با فرکانس بالا بسیار نادر است.

و در مورد تنش، مشخصه بارز آن فیزیولوژی غیر طبیعی، به ویژه فشار خون است. اگر برداشتن فشار از قفسه سینه فیزیولوژی را برطرف می کند، آنگاه دچار تنش شده اند. اگر اینطور نباشد، آنها یک پنوموتوراکس ساده داشتند - یا اصلاً هیچ. از آنجایی که صدایی که هنگام شکستن پلور شنیدید ممکن است هوای ورودی یا خروجی از ساختمان باشد، شنیدن صدا به هیچ وجه کمکی به شما نمی کند. آیا الویس اصلاً در ساختمان بود؟

یادداشت:

من از دکتر بلر مانفورد باهوش خواستم مجموعه‌ای از فیزیولوژی را در اینجا بررسی کند تا مطمئن شوم که مطابقت دارد.

پس از آن دوباره به بیت LITFL در فشار ترانس ریوی پیوند داده می شود؟ سپس به سمت راست بروید اینجا کلیک نمایید.

و شاهکار جان وست (خوب حداقل صفحه ذکر شده) است اینجا کلیک نمایید.

آن تصویر نهنی با گوش های درشت در سایت قرار گرفت عوام خلاق بخشی از فلیکر توسط آلن هندرسون و بدون تغییر در اینجا.

اوه، و اگر جان وست واقعا شگفت انگیز را نمی شناختید، پسر آدلاید خوب ساخته است، ضبط کرده است کل مجموعه سخنرانی های او را برای شما بروید و تماشا کنید. زیرا زمانی که در دهه 80 خود هستید احتمالاً در آموزش پزشکی نیز مانند آن مشارکت خواهید داشت، درست است؟

همچنین بخوانید:

لوله تراشه: چه زمان ، چگونه و چرا باید راه هوایی مصنوعی برای بیمار ایجاد شود

تاکی پنه گذرا نوزاد یا سندرم ریه مرطوب نوزاد چیست؟

منبع:

مراقبت از پرواز Collettive

شما همچنین ممکن است مانند