فشار خون ضروری: انجمن های دارویی در درمان ضد فشار خون

By کریستیانو آنتونینو On دسامبر 8، 2022

در درمان فشار خون ضروری، پزشک پنج دسته دارو با مکانیسم های اثر متفاوت در اختیار دارد.

دیورتیک‌ها، بتا بلوکرها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های آلفا-1 همگی توسط WHO به عنوان داروهای انتخابی اول در درمان IAE خفیف در نظر گرفته می‌شوند.

این داروها که برای پزشک و متخصص کاملاً شناخته شده است، اخیراً توسط آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II AT1 که مولد آن لوزارتان است، ملحق شده اند.

پرفشاری خون ضروری، همه داروها با مشخصات بالایی از قابلیت مدیریت و تحمل درمانی مشخص می شوند.

علاوه بر این، وجود هر یک از این دسته‌های دارویی از مولکول‌های طولانی اثر یا آماده‌سازی‌های دارویی با رهش پایدار، که تجویز تک دوز را ممکن می‌سازد، انطباق بیماران مبتلا به فشار خون را تسهیل می‌کند.

به این خواص کلی باید محافظت از قلب را نیز اضافه کرد که این داروها از نظر کاهش مرگ و میر و عوارض قلبی عروقی یا حداقل پسرفت هیپرتروفی بطن چپ و شریان اعمال می کنند.

در 50-60 درصد از بیماران مبتلا به IAE خفیف تا متوسط، تک درمانی، یعنی استفاده از یک دارو از طبقات ذکر شده در بالا، برای عادی سازی یا کاهش کافی فشار خون کافی است.

در بیماران باقی مانده، یا زمانی که اثربخشی ضد فشار خون بیشتر در افرادی که در آنها عادی سازی مقادیر فشار خون به دست نیامده است، مورد نیاز است، علاوه بر اجرای آشکار اقدامات درمانی غیردارویی با ماهیت بهداشتی-رژیمی، به درمان ترکیبی دارویی نیاز است.

از سوی دیگر، جایگزین های ممکن برای درمان ترکیبی امکان پذیر به نظر نمی رسد، زیرا:

1) با داروهای فعلی، افزایش متوسط دوز دارویی که به عنوان تک درمانی انتخاب می شود، افزایش اندکی در اثربخشی در مواجهه با ظاهر یا بدتر شدن عوارض جانبی ایجاد می کند.

2) مونوتراپی متوالی، شامل جایگزینی یک تک درمانی با دیگری از یک کلاس دارویی متفاوت تا زمانی که حداکثر پاسخ ضد فشار خون به دست آید، نیاز به مداخله طولانی با پیامدهای متعاقب آن بر انطباق درمانی و اعتماد به پزشک معالج دارد. علاوه بر این، منطقی به نظر می رسد که بیماری با پاتوژنز چند عاملی مانند IAE نیاز به ترکیب داروها با مکانیسم های اثر متفاوت داشته باشد (2).

ویژگی های ذکر شده در مورد مدیریت و تحمل داروهای انتخاب اول، همراه با مکانیسم اثر متفاوت و اغلب مکمل آنها و امکان تجویز تک دوز، مدیریت درمان ترکیبی را برای پزشکان آسان تر از گذشته می کند.

در واقع، ترکیب 2 یا 3 دارو از کلاس های مختلف به صورت آزاد عملاً امکان پذیر است، اگرچه همانطور که خواهیم دید، برخی از انجمن های دارویی بیشتر از سایرین توصیه می شوند و برخی به دلیل انباشته شدن عوارض جانبی احتمالی صراحتاً توصیه نمی شوند.

ارتباط دارویی ضد فشار خون تا حدی به دلیل آسیب شناسی های قلبی عروقی است که ممکن است در بیماران مبتلا به فشار خون بالا وجود داشته باشد.

به عنوان مثال، اگر بیماری ایسکمیک قلبی وجود داشته باشد، بتا بلوکرها همراه با دی هیدروپیریدین ها یک ارتباط منطقی هستند، همانطور که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE در حضور نارسایی بطن چپ وجود دارند.

اولین قدم در ترکیب دارویی ضد فشار خون، افزودن داروی دوم با مکانیسم اثر متفاوت و احتمالاً مکمل به تک درمانی است که تا حدی اثربخشی به دست آورده است.

اگر درمان با یک دیورتیک تیازیدی (هیدروکلروتیازید یا کلرتالیدون 12.5-25 میلی گرم در روز)، یک بتابلوکر (ترجیحاً بتا-1 انتخابی: آسبوتولول 200-400 میلی گرم در روز، آتنولول 50-100 میلی گرم در روز، بیسوپرولو) شروع شده باشد. 5-10 میلی گرم در روز، متوپرولول ریتارد 100-200 میلی گرم در روز) یا یک مهارکننده ACE طولانی اثر (لیسینوپریل 20 میلی گرم در روز، پریندوپریل 4 میلی گرم در روز، تراندولاپریل 2 میلی گرم در روز).

اگر درمان خط اول یک بتا بلوکر، یک دیورتیک تیازیدی یا یک مسدود کننده کانال کلسیم دی هیدروپیریدی باشد (آملودیپین 5-10 میلی گرم در روز، فلودیپین ER 5-10 میلی گرم در روز، لاسیدیپین 4-8 میلی گرم در روز، نیفدیپین GITS 30-60 میلی گرم در روز) ممکن است اضافه شود.

اگر قرار است یک مسدود کننده کانال کلسیم دی هیدروپیریدینی یا غیردی هیدروپیریدینی با اثر کرونوتروپیک منفی (دیلتیازم ریتارد 300 میلی گرم در روز، وراپامیل SR 120-240 میلی گرم در روز) با داروی دوم ترکیب شود، باید یک مهارکننده ACE با اثر طولانی مدت ترکیب شود. انتخاب ارجح باشد

فشار خون ضروری، بتا بلوکرها را می توان تنها با دی هیدروپیریدین ها ترکیب کرد.

اگر یک مهارکننده ACE با اثر طولانی اثر ضد فشار خون کافی نداشته باشد، بهترین ترکیب دارویی تیازید، دی هیدروپیریدین یا مسدود کننده کانال کلسیم غیر دی هیدروپیریدینی است.

اگر آلفا-1-مسدود کننده های طولانی اثر تک درمانی اولیه هستند، ترکیب با هر دارویی از کلاس های قبلی، هر چند از نظر دارویی ممکن باشد، باید دوزهای بسیار متفاوت آنها را در نظر بگیرد (دوکسازوسین 2-16 میلی گرم در روز، ترازوسین 1-20 میلی گرم). /day) تا تمایل آنها به ایجاد افت فشار خون وضعیتی افزایش نیابد.

همانطور که قبلا ذکر شد، یک ارتباط دارویی بین بتا بلوکرها و وراپامیل یا دیلتیازم توصیه نمی شود، زیرا اثر افزودنی خطرناکی بر ضربان قلب و زمان های هدایت دهلیزی-بطنی و داخل بطنی دارد.

ارتباط دیگری که به دلیل همپوشانی جزئی مکانیسم‌های اثر توصیه نمی‌شود، اما در هر صورت خطرناک نیست، ارتباط بین مسدودکننده‌های کانال کلسیم و دیورتیک‌ها و بین مسدودکننده‌های بتا و مهارکننده‌های ACE است.

با این حال، زمانی که فرد با نوعی فشار خون بالا مواجه می شود که به ترکیبی از 2 دارو مقاوم است، این سوگیری های جزئی حذف می شوند (3).

در این صورت استفاده از 3 یا حتی 4 داروی متعلق به 5 کلاس انتخاب اول ضروری خواهد بود.

با این حال، این تصمیم درمانی تنها باید پس از بررسی علل احتمالی "مقاومت کاذب" اتخاذ شود:

1) انطباق ضعیف با رژیم درمانی تجویز شده، به ویژه اگر آن رژیم با دفعات تجویز بیش از دو بار در روز پیچیده باشد.

2) "واکنش آلارم" به اندازه گیری بالینی (به اصطلاح "اثر کت سفید")، که تشخیص مقادیر فشار خون بالا در کلینیک سرپایی را در مواجهه با کنترل خوب فشار خون مستند شده با اندازه گیری های صحیح خانگی یا 24- شرط می کند. ساعت پایش فشار خون

به نظر می رسد رژیم های درمانی خاصی در پرفشاری خون مقاوم مفید باشند:

1) یک مهارکننده ACE طولانی اثر همراه با یک مسدود کننده کانال کلسیم و یک دیورتیک حلقه (مثلا فوروزماید 25 میلی گرم در 2 در روز).

2) مسدود کننده آلفا-1 با دوز مناسب همراه با 2 داروی انتخاب اول. اگر آنچه تا کنون شرح داده شده نشان دهنده روش معمول در درمان ضد فشار خون است که در مورد آن اتفاق نظر گسترده ای وجود دارد، تجربه گرایی خاص چنین درمانی به پزشک متخصص و متخصص دو مشکل همیشه موضعی در رابطه با ارتباط دارویی ارائه می دهد که هر دوی آنها هستند. نتیجه سقوط دیوار جزمی درمان "پله ای" است: انجمن دارویی به عنوان اولین انتخاب درمانی و انجمن های دارویی با دوز ثابت. اگر همانطور که قبلاً ذکر شد، IAE یک آسیب شناسی چند عاملی است و اگر برای به دست آوردن میزان مرگ و میر و عوارض قلبی عروقی در بیماران فشار خون تحت درمان دارویی مشابه بیماران مبتلا به فشار خون نرمال است، باید مقادیر فشار خون را به زیر "طلایی" کاهش داد. 140/90 میلی‌متر جیوه، همانطور که مطالعه HOT (4) پیشنهاد می‌کند، اگر شروع درمان ضد فشار خون با همراهی دو داروی انتخاب اول ضروری تلقی شود، نمی‌توان ما را رسوا کرد. همچنین اگر صنعت داروسازی پیشنهاد آزمایش بالینی و بازاریابی متعاقب فرآورده‌های حاوی ترکیبی با دوز ثابت از این داروها را بدهد، نمی‌توان رسوا شد. تنها ایراد جدی، مربوط به فارماکوکینتیک های احتمالی متفاوت دو جزء، با تأثیر مطلوب بر انطباق، که توسط WHO نیز به رسمیت شناخته شده است، خنثی می شود (1).

و در این مرحله ما نمی‌توانیم از تکرار اینکه چگونه پایبندی به درمان تجویز شده نشان‌دهنده یک مشکل بسیار مهم در آسیب‌شناسی است که تا زمانی که اختلالات مربوط به عوارض قلبی عروقی یا عوارض جانبی داروهای ضد فشار خون رخ دهد، بدون علامت ادامه می‌یابد، خسته شویم.

آگاهی از دومی، به ویژه در مورد موارد ظریف تر (مثلاً متابولیک)، باید راهنمای بیشتری برای یک ترکیب دارویی صحیح باشد، تا بتوان عوارض جانبی یک دارو را با عوارض جانبی داروی دیگر جبران کرد.

به عنوان مثال می توان به ارتباط مهارکننده ACE- مدر در رابطه با پتاسیم و ارتباط بتا بلوکر-دی هیدروپیریدین در رابطه با ضربان قلب اشاره کرد.

با توجه به اینکه تجربه بالینی نشان می دهد که ترکیب 2-3 داروی ضد فشار خون باعث کاهش فشار خون در بیش از 80-90 درصد از بیماران مبتلا به فشار خون می شود (2)، منصفانه است تصور کنیم که دستیابی به کنترل خوب خون دشوار نخواهد بود. مقادیر فشار در جمعیت

با این حال، مطالعات اپیدمیولوژیک با چنین پیش بینی های گلگون موافق نیست.

در ایالات متحده آمریکا، در سال 1991، 82 درصد از مبتلایان به فشار خون تحت درمان فشار خون 160/95 میلی‌متر جیوه یا کمتر داشتند، اما اگر هدف درمانی 55/140 میلی‌متر جیوه یا کمتر در نظر گرفته شود، این درصد به 90 درصد کاهش می‌یابد. (5).

در ایتالیا، یک مطالعه اپیدمیولوژیک در سال 1989 بر روی جمعیت گوبیو، کنترل قابل قبول فشار خون (فشار خون برابر یا کمتر از 160/95 میلی‌متر جیوه) را تنها در 47 درصد از مبتلایان به فشار خون بالا نشان داد (6).

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

به طور مشابه، اگرچه در مقیاس بسیار محدودتر، یک مطالعه گذشته نگر، که از پایش 24 ساعته فشار خون برای تأیید کنترل درمانی در 135 بیمار مبتلا به فشار خون بالا در منطقه رم که توسط پزشک خانواده آنها تحت درمان دارویی دارویی قرار گرفته بودند، استفاده کرد، میانگین مقادیر فشار خون در طول روز برابر با یا کمتر از 135/85 میلی متر جیوه در تقریباً 49٪ (7).

بنابراین شکاف بزرگی بین راهبرد درمانی ایده آلی که باید در IAE دنبال شود و کاربرد عملی آن وجود دارد.

دلیل اصلی این شکاف دقیقاً در انتشار ضعیف انجمن های دارویی ضد فشار خون در خارج از محیط های تخصصی بالینی به دلیل اطلاعات علمی محدود نهفته است (8).

فشار خون ضروری، کتابشناسی

کمیته فرعی دستورالعمل WHO/ISH کمیته ارتباط فشار خون خفیف: 1993

دستورالعمل‌هایی برای مدیریت فشار خون خفیف: یادداشتی از یک نشست سازمان بهداشت جهانی/جامعه بین‌المللی فشار خون بالا. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G و Grassi G: درمان ترکیبی فشار خون بالا. فشار خون بالا 1994; 3 (ضمیمه شماره 4): 5-7.

Beevers DG و MacGregor GA: طرح هایی برای کاهش فشار خون. در: Beevers DG and MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2nd Edition. لندن، مارتین دونیتز، 1995، صص 175-177.

گروه مطالعه HOT: مطالعه درمان بهینه فشار خون بالا. فشار خون 1993; 2: 62-68.

Burt VL، Cutler JA، Higgins M، Horan MJ، Labarthe D، Whelton P، Brown C، Roccella EJ: روندهای شیوع، آگاهی، درمان و کنترل فشار خون بالا در جمعیت بزرگسال ایالات متحده. داده ها از بررسی های معاینه سلامت، 1960 تا 1991. Hypertension 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M، Mancini M، Menotti A به نمایندگی از گروه مطالعه Gubbio: عوامل خطر متعدد در فشار خون بالا: نتایج حاصل از مطالعه Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (ضمیمه 1): S7-S12.

Pannarale G، Villatico Campbell S، Pannitteri G، Serafini G، Farinelli A، Jacovoni A و Campa PP: پایش فشار خون سرپایی "قاعده نیمه ها" را تأیید می کند (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71 قبل از ظهر

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.