ترومای قفسه سینه: جنبه های بالینی، درمان، راه های هوایی و کمک های تنفسی

تروما در حال حاضر یکی از جدی ترین مشکلات بهداشت عمومی در سراسر جهان است: در کشورهای صنعتی، اولین عامل مرگ و میر در گروه سنی زیر 40 سال و سومین علت مرگ پس از بیماری قلبی و سرطان است.

در حدود یک چهارم موارد، صدمات منجر به ناتوانی می شود که بیمار باید در بستر باشد و تحت درمان پیچیده و یک دوره توانبخشی قرار گیرد.

با توجه به سن پایین اکثر این بیماران، تروما - از نظر اقتصادی - مسئول ناتوانی شدیدتر و از دست دادن بهره وری در کل نسبت به بیماری قلبی و سرطان است.

جنبه های بالینی ترومای قفسه سینه

یک تاریخچه دقیق از نحوه و شرایط تروما برای ارزیابی میزان آسیب وارده حیاتی است.

به عنوان مثال، جمع آوری اطلاعات در مورد نحوه تصادف وسیله نقلیه موتوری (آیا کمربندهای ایمنی بسته شده است؟، آیا قربانی از اتاقک سرنشین پرت شده است؟، ابعاد وسیله نقلیه چقدر بوده است؟، و غیره) مهم است. کالیبر و نوع سلاح مورد استفاده، زمان سپری شده قبل از رسیدن کمک، اینکه آیا در آن مرحله شوکی وجود داشته است.

بیماری های قلبی، ریوی، عروقی یا کلیوی از قبل وجود داشته یا سوء مصرف مواد مخدر یا الکل نیز می تواند بر واکنش بدن به تروما تأثیر بگذارد.

یک معاینه عینی سریع اما دقیق باید برای ارزیابی باز بودن راه هوایی، الگوهای تنفسی، فشار خون، وجود علائم لک سینه یا آمفیزم زیر جلدی، تقارن و سایر ویژگی‌های یافته‌های سمع ریوی انجام شود.

یک رویکرد سریع و سیستماتیک برای ارزیابی اولیه سیستم‌های عصبی، گردش خون و تنفسی، یک سیستم امتیازدهی ساده برای شدت وضعیت بالینی بیمار ترومایی است.

این نمره تروما را در نظر می گیرد مقیاس کما گلاسکوحداکثر فشار شریانی و سرعت تنفس: به سه پارامتر نمره از صفر تا چهار داده می شود که چهار نشان دهنده بهترین وضعیت و صفر بدترین وضعیت است.

در نهایت، این سه مقدار با هم جمع می شوند.

بیایید یک مثال از یک بیمار با:

مقیاس کما گلاسکو: 14;

فشار خون: 80 میلی متر جیوه؛

تعداد تنفس = 35 تنفس در دقیقه.

نمره تروما = 10

به خواننده یادآوری می کنیم که مقیاس کمای گلاسکو یک سیستم ارزیابی عصبی است که بر اساس بهترین پاسخ های چشمی، کلامی و حرکتی به محرک های مختلف امتیاز می گیرد.

در مطالعه‌ای روی ۲۱۶۶ بیمار، یک «نمره تروما» اصلاح‌شده نشان داده شد که بیمارانی را که زنده می‌مانند از مجروحان مرگبار متمایز می‌کند (مثلاً نمرات ۱۲ و ۶ به ترتیب با ۹۹.۵ درصد و ۶۳ درصد بقا مرتبط بودند)، که امکان بقای بیشتر را فراهم می‌کند. گویا تریاژ به مراکز مختلف تروما

بر اساس این ارزیابی های اولیه، پروتکل تشخیصی و درمانی بعدی تصمیم گیری می شود.

آزمایشات ابزاری و آزمایشگاهی متعددی اغلب برای تعریف بهتر ماهیت و وسعت آسیب های قفسه سینه گزارش شده استفاده می شود. اشعه ایکس قدامی خلفی (AP) تقریباً همیشه برای ارزیابی بیشتر بیمار و به عنوان راهنمای درمان اورژانسی ضروری است.

شمارش کامل خون (CBC)، سنجش الکترولیت، آنالیز گازهای خون شریانی (ABG) و الکتروکاردیوگرام (ECG) در بدو پذیرش و سپس به صورت سریال انجام می شود.

بررسی‌های پیچیده‌تر مانند CT، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) و آنژیوگرافی به تعیین دقیق‌تر وسعت و شدت صدمات کمک می‌کنند.

درمان ترومای قفسه سینه

تقریباً 80 درصد از تمام مرگ‌های ناشی از تروما در چند ساعت اول پس از رویداد رخ می‌دهد.

بقا به فعال شدن سریع روش های حمایت از زندگی و انتقال به مرکز تروما بستگی دارد.

درمان فوری قربانیان ترومای قفسه سینه شامل حفظ باز بودن راه هوایی، اکسیژن درمانی با FiO 1.0 (مثلاً با ماسک "غیر تنفس مجدد"، ونتیلاتور "بالون" یا اکسیژن رسانی با جریان بالا است. تجهیزات) تهویه مکانیکی، قرار دادن خطوط داخل وریدی محیطی و مرکزی (EV) برای تزریق مایعات و خون، استفاده از درن قفسه سینه، و احتمالاً انتقال فوری به اتاق عمل (OR) برای توراکوتومی اورژانسی.

معرفی کاتتر شریان ریوی برای درمان بیمارانی که از نظر همودینامیک ناپایدار هستند و/یا برای حفظ تعادل الکترولیت نیاز به تزریق مایعات زیاد دارند مفید است.

درمان درد نیز مهم است.

استفاده از داروهای ضد درد (PCA) تحت کنترل بیمار (به عنوان مثال انفوزیون سیستمیک یا اپیدورال قفسه سینه) تحمل درد، همکاری تنفس عمیق، عملکرد ریه را بهبود می بخشد و نیاز به کمک تهویه را کمتر می کند.

کمک راه هوایی

انسداد راه هوایی به طور کلی مهمترین علت قابل اصلاح مرگ در بیماران ترومایی در نظر گرفته می شود.

این وضعیت اغلب به دلیل لغزش زبان به سمت عقب به داخل اوروفارنکس ایجاد می شود.

آسپیراسیون از بر گرداندنخون، بزاق، پروتزهای مصنوعی و ادم به دنبال آسیب اوروفارنکس علل جایگزین انسداد راه هوایی هستند.

قرار دادن سر بیمار در موقعیت مناسب و قرار دادن کانول اوروفارنکس به حفظ باز بودن راه هوایی کمک می کند و اجازه می دهد تا اکسیژن 100% با ماسک بالون تحویل داده شود.

در اکثر موارد اورژانسی، راه هوایی مصنوعی انتخابی یک کانول داخل تراشه با کالیبر مناسب، با آستین است که اجازه تهویه با فشار مثبت را می دهد، مکش داخل تراشه را تسهیل می کند و به محافظت از ریه در برابر آسپیراسیون محتویات معده کمک می کند.

اگر مشکوک به شکستگی دهانه رحم باشد، قرار دادن کانول نازوتراشه، تحت کنترل برونکوسکوپی، توصیه می شود، زیرا این روش به اکستنشن کمتری از سر نیاز دارد.

مانورهای قرار دادن کانولای داخل تراشه می‌تواند باعث ایست قلبی شود که با واسطه‌ی اکسیژن‌رسانی ناکافی، لوله‌گذاری برونش اصلی یا مری، آلکالوز تنفسی ثانویه به تهویه بیش از حد شدید و/یا رفلکس وازوواگال انجام می‌شود.

نظارت دقیق بر قرار دادن صحیح کانولا برای اطمینان از تهویه هر دو ریه ضروری است.

در واقع، در حدود 30 درصد از بیمارانی که تحت مانورهای احیا قرار می گیرند، لوله گذاری برونش اصلی سمت راست رخ می دهد.

اشعه ایکس قفسه سینه و فیبروبرونکوسکوپی امکان تشخیص تجمع خون را فراهم می کند که نیاز به آسپیراسیون دارد.

برونکوسکوپی فیبراپتیک، چه تشخیصی و چه درمانی، اغلب در بیماران مبتلا به آتلکتازی مداوم یا عودکننده بسیار مفید است.

در بیماران مبتلا به کوفتگی شدید نامتقارن ریه یا پارگی نای برونش که نیاز به تهویه مستقل ریه دارند، استفاده از کانول تراشه دو لومن ممکن است ضروری باشد.

اگر لوله گذاری داخل تراشه یا قرار دادن کانول تراکئوستومی مشکل یا غیر عملی باشد، کریکوتیروتومی ممکن است تا زمانی که تراکئوستومی انجام شود انجام شود.

در غیاب سایر دسترسی‌های ممکن، وارد کردن یک سوزن گیج 12 از طریق مسیر کریکوتیروئید ممکن است در کوتاه‌مدت، تهویه و اکسیژن‌رسانی از راه پوست را تا زمان قرار دادن کانول تراکئوستومی امکان‌پذیر کند.

مراقبت از تهویه

بیمارانی که در آپنه، در نارسایی تنفسی قریب الوقوع (ضربان تنفسی بالای 35 در دقیقه) یا در نارسایی کامل تنفسی (PaO2 کمتر از 60 میلی متر جیوه، PaCO2 بالای 50 میلی متر جیوه، و pH کمتر از 7.20) تحت نظر قرار می گیرند، نیاز به کمک تنفسی دارند.

پارامترهای کمک تهویه برای بیمار با صدمات قفسه سینه با شدت ناشناخته باید به گونه ای تنظیم شود که از طریق تهویه کمکی-کنترل وابسته به حجم، با حجم جزر و مدی 10 میلی لیتر بر کیلوگرم، سرعت 15 سیکل در دقیقه، پشتیبانی کامل را فراهم کند. نرخ جریان هوا برای اطمینان از نسبت دم/ بازدم (I:E) 1:3 و FiO2 1.0.

این پارامترها را می توان پس از یک معاینه بالینی دقیق تر و پس از در دسترس بودن نتایج ABG تغییر داد.

اغلب، برای بهبود حجم ریه و اکسیژن رسانی، PEEP 5-15 سانتی متر اسب بخار لازم است.

با این حال، استفاده از تهویه با فشار مثبت و PEEP در بیماران مبتلا به ترومای قفسه سینه نیاز به احتیاط شدید در رابطه با خطر ایجاد افت فشار خون و باروتروما دارد.

هنگامی که بیمار توانایی نفس کشیدن خود به خود را به طور مؤثرتری به دست آورد، تهویه اجباری متناوب و هماهنگ (IMSV)، همراه با پشتیبانی فشار (PS)، خروج از ونتیلاتور را تسهیل می کند.

آخرین مرحله قبل از لوله گذاری، بررسی ظرفیت تنفس خود به خودی بیمار با فشار مثبت مداوم (CPAP) در 5 سانتی متر H2O برای حفظ اکسیژن کافی و بهبود مکانیک ریه است.

در موارد پیچیده، سیستم‌های تهویه و تعویض گاز جایگزین متعدد و پیچیده‌تر ممکن است استفاده شود.

در اشکال شدید ARDS، استفاده از تهویه وابسته به فشار با نسبت معکوس می تواند تهویه و اکسیژن رسانی را بهبود بخشد و به کاهش فشار حداکثر راه هوایی کمک کند.

بیماران مبتلا به آسیب شدید نامتقارن ریه که با وجود PEEP و اکسیژن 100 درصد، هیپواکسیژناسیون را در طی تهویه مکانیکی معمولی تجربه می کنند، ممکن است از تهویه مستقل ریه با استفاده از کانول تراشه دو لومن بهره مند شوند.

تهویه مستقل ریه یا تهویه جت با فرکانس بالا می تواند نیازهای بیماران مبتلا به فیستول برونکوپلور را برآورده کند.

در بزرگسالان، اکسیژن‌رسانی غشایی خارج از بدن (ECMO) ظاهراً مؤثرتر از تهویه مکانیکی معمولی نیست.

از طرف دیگر، ECMO در جمعیت کودکان ارجحیت دارد.

هنگامی که نارسایی اندام های متعدد ثانویه به تروما اصلاح شد، ECMO ممکن است در بزرگسالان نیز موثرتر باشد.

سایر تکنیک های کمک تنفسی

بیمار ترومای قفسه سینه اغلب به اشکال اضافی درمان نیاز دارد.

مرطوب کردن راه هوایی، با بخارهای گرم شده یا گرم نشده، اغلب برای کنترل ترشحات انجام می شود.

بهداشت راه هوایی نیز در افراد انتوبه شده یا کسانی که احتباس مخاطی دارند ضروری است.

فیزیوتراپی تنفسی اغلب برای به حرکت درآوردن ترشحات باقی مانده در مجاری هوایی مفید است و می تواند به گسترش مجدد نواحی آتلکتازی کمک کند.

اغلب، برونکودیلاتورها به شکل ذرات معلق در هوا برای کاهش مقاومت راه هوایی، تسهیل انبساط ریه و کاهش کار تنفسی استفاده می شود.

این اشکال مراقبت‌های تنفسی با فناوری پایین همگی در مدیریت بیمار ترومای قفسه سینه بسیار مهم هستند.

همچنین بخوانید:

Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android

لوله تراشه: چه زمان ، چگونه و چرا باید راه هوایی مصنوعی برای بیمار ایجاد شود

تاکی پنه گذرا نوزاد یا سندرم ریه مرطوب نوزاد چیست؟

پنوموتوراکس تروماتیک: علائم، تشخیص و درمان

تشخیص پنوموتوراکس تنشی در میدان: ساکشن یا دمیدن؟

پنوموتوراکس و پنومومدیاستینوم: نجات بیمار مبتلا به باروتروما ریوی

قانون ABC، ABCD و ABCDE در طب اورژانس: آنچه نجات دهنده باید انجام دهد

شکستگی دنده‌های متعدد، ورقه‌ی سینه (Rib Volet) و پنوموتوراکس: مروری بر

خونریزی داخلی: تعریف، علل، علائم، تشخیص، شدت، درمان

تفاوت بین اورژانس بالون AMBU و توپ تنفسی: مزایا و معایب دو وسیله ضروری

یقه گردن در بیماران تروما در طب اورژانس: چه زمانی از آن استفاده کنید، چرا مهم است

دستگاه استخراج KED برای استخراج تروما: چیست و چگونه از آن استفاده کنیم

تریاژ چگونه در بخش اورژانس انجام می شود؟ روش‌های شروع و سزیرا

منبع:

پزشکی آنلاین

شما همچنین ممکن است مانند