ترومای نافذ خشن: مداخله در صدمات نافذ

By کریستیانو آنتونینو On سپتامبر 9، 2022

ترومای نافذ منجر به تعامل پیچیده بین مکانیسم های مختلف آسیب می شود. ماهیت غیرقابل پیش بینی ترومای حاصله منجر به تظاهرات منحصر به فرد بیمار می شود

این بخش بر روی عوامل متعددی تمرکز خواهد کرد که در انواع دیده شده در آسیب نافذ نقش دارند:

عناصر یک آسیب معین، ویژگی‌های اشیاء نافذ، نحوه اعمال آن‌ها در مورد شلیک گلوله/ ضربه‌های چاقو، و ارزیابی و مدیریت بیماران مبتلا به آسیب‌های ثانویه به ترومای نافذ خشن.

ترومای نافذ: عناصر آسیب

عناصر اصلی که مجموع آسیب دیده شده با ترومای نافذ را تشکیل می دهند، آسیب های له شدن، کشش و حفره هستند.

ترکیب دقیق این سه جزء به شدت به شکل، اندازه، جرم و سرعت جسم نفوذ کننده و نوع(های) بافتی که جسم از آن عبور می کند بستگی دارد.

له کردن: این اولین نیرویی است که بدن تجربه می‌کند: قبل از اینکه هر جسمی بدن را سوراخ کند، نیروی له‌کننده‌ای به پوست و ماهیچه/ اندام‌های زیرین وارد می‌کند.

همین نیروی خرد کننده در مقابل جسم همچنان که جسم از بدن عبور می کند ادامه می یابد.

این منجر به نیروی کششی زیر می شود.

کشش: در حالی که بافت در نقطه برخورد با یک جسم له می شود، تمام بافت اطراف کشیده می شود. درست مانند نیروهای خرد کردن، نیروهای کششی در سراسر یک اجسام از بافت رخ می دهد.

با توجه به دسترسی بیشتر نیروی کشش، مسئول آسیب در یک منطقه وسیع در اطراف جسم نافذ واقعی است.

از غرفه های اسپنسر در نمایشگاه اضطراری بازدید کنید

کاویتاسیون: کاویتاسیون حفره خالی زخمی است که توسط گذرگاه اجسام باقی می ماند.

سرعت یک جسم عامل تعیین کننده اصلی کاویتاسیون است، زیرا نیروهای کششی عظیم ناشی از اجسام با سرعت بالا، مناطق وسیعی از بافت را فراتر از توانایی آنها برای پس زدن به شیوه ای سازمان یافته کشیده می شود و در نتیجه مناطق زیادی از بافت خرد شده و از بین می رود.

ویژگی های اجسام نافذ

مهم ترین ویژگی هایی که باید برای یک جسم نافذ در نظر گرفت، شکل، اندازه، جرم، سرعت و نوع بافتی است که جسم از آن عبور می کند.

SHAPE/SIZE: وقتی این عوامل با هم در نظر گرفته شوند "برش متقاطع" شی را ایجاد می کنند. این را به عنوان "تیز بودن" یا "نقطه" یک جسم در نظر بگیرید.

اجسام نافذ بسیار تیز نیروی له کنندگی بسیار متمرکز و حداقل نیروی کششی اعمال می کنند و در مسیر مستقیم خود به بافت آسیب می رسانند در حالی که نواحی اطراف را سالم می گذارند.

کاویتاسیون این صدمات در بهترین حالت با توجه به نیروی کششی کم بر روی بافت اطراف حداقل است.

اجسام بلانت دارای الگوی مخالف آسیب هستند، در حالی که نیروهای کششی عظیمی را اعمال می کنند، زیرا با مقادیر زیادی نیرو از طریق بافت له می شوند.

کاویتاسیون این آسیب ها اغلب به دلیل مقدار زیادی از بافت آسیب دیده اطراف آنها قابل توجه است.

شکل و اندازه پیچیده هستند، برای یک جسم با جرم و سرعت معین، یک فضا و اندازه ممکن است باعث آسیب کشنده شود، در حالی که فضای دیگر ممکن است کمی بیشتر از یک کبودی ایجاد کند. (یک توپ بیسبال با سرعت 45 مایل در ساعت در مقابل چاقویی که با سرعت 45 مایل در ساعت حرکت می کند).

جرم: این خاصیت به شدت با انرژی یک جسم نافذ مرتبط است. جرم بیشتر در سرعت معین = انرژی بیشتر. (یعنی ماشینی که با سرعت 60 مایل در ساعت در مقابل یک بسکتبال با سرعت 60 مایل در ساعت حرکت می کند

اگر دو جسم با سرعت یکسان حرکت کنند، جرم بیشتر انرژی بیشتری برای خرد کردن، کشش، نفوذ و سپس تخریب بافت خواهد داشت.

اجسام پرانرژی به طور قابل توجهی باعث له شدن، کشش و آسیب حفره ای بیشتر می شوند.

VELOCITY: دومین عامل تعیین کننده انرژی، پس از جرم. (گلوله ای را در نظر بگیرید که به سمت شما پرتاب شده است در مقابل گلوله ای که از تفنگ شلیک شده است):

اجسام با سرعت بالا باعث افزایش چشمگیر نیروی خرد شدن و کشش می شوند. کاویتاسیون به ویژه در ترومای با سرعت بالا کشنده است که در این بخش تحت عنوان "زخم های شلیک گلوله" بحث شده است.

TISSUE TYPE TRAVERSED: بافت دارای سطوح مختلفی از مقاومت در برابر ضربه های کششی و خرد شدن است.

بافت شل مانند چربی یا ریه در برابر له شدن/کشش بسیار مقاوم است و می تواند با کمترین کاویتاسیون یا اختلال از ضربه فرار کند.

متناوبا، بافت متراکم مانند عضله/کبد/استخوان به راحتی توسط چنین نیروهایی تخریب می شود و می تواند با کاویتاسیون چشمگیر ظاهر شود.

شلیک گلوله و جراحات چاقو

مفاهیم فوق در زخم‌هایی که توسط برخی از سلاح‌های معمولی مانند اسلحه و چاقو (یا هر وسیله خنجر کننده تیز/ نوک تیز) ایجاد می‌شود، کاملاً نشان داده شده است.

زخم‌های گلوله (GSW): زخم‌های گلوله نمونه کلاسیک یک جسم با سرعت بالا/جرم کم است که با وجود اندازه کم و شکل نوک تیز اشیاء منجر به آسیب‌های قابل توجهی در له شدن و کشش می‌شود.

این به دلیل کاویتاسیون عظیم ناشی از برخورد یک جسم با سرعت بالا با آب در بدن است.

با انتقال انرژی جنبشی گلوله به بافت اطراف، یک "انفجار" داخلی عظیم ایجاد می کند.

این کار بافت را در یک الگوی دایره ای گسترده در اطراف محل ضربه خرد و کشیده می کند و ترومایی بسیار بیشتر از آنچه زخم ورودی نشان می دهد ایجاد می کند.

برای ثبت، تمام GSW ها به شکم نیاز به اکتشاف جراحی دارند، زیرا احتمال سوراخ شدن روده وجود دارد.

اگر بیمار پایدار باشد، حتی یک GSW در قفسه سینه را می توان قبل از تعیین نیاز به اکتشاف مشاهده کرد (کم خونی در حال تکامل، افت فشار خون = اکتشاف). اما اینها ملاحظات پس از ورود است. تماس برای اقدام: حمل و نقل فوری!

زخم‌های چاقو: زخم‌های چاقو نمونه‌ای از یک جسم با جرم بالا/سرعت کم است که باعث ضربه‌های شدید می‌شود.

الگوی آسیب زخم ناشی از مقدار متوسطی از انرژی متمرکز در یک نقطه دقیقه است که امکان تمرکز نیروهای خرد کننده خفیف را در یک ناحیه میکروسکوپی فراهم می‌کند و به راحتی از بافت عبور می‌کند و به تمام ساختارهایی که با آن برخورد می‌کند آسیب می‌رساند.

زخم های چاقو به دلیل ناتوانی بدن در مقاومت در برابر نیروهای شدید در نوک چاقو بسیار جدی هستند.

اکثر اشکال تروما از رگ‌های خونی/اعصاب نسبتاً سخت در امان می‌مانند، اما ضربه‌های خنجر به راحتی این ساختارها را قطع می‌کنند.

تا حدودی غیر شهودی، در حالی که بافت‌های ثابت جامد مانند کبد، کلیه‌ها و دیواره بدن در صورت قرار گرفتن در مسیر چاقو به احتمال زیاد آسیب می‌بینند، روده‌های شناور آزاد کمتر از گلوله آسیب می‌بینند. شناورهای آزاد" تمایل دارند که از سر راه رانده شوند یا "پیچان" شوند.

تماس برای اقدام: حمل و نقل فوری!

شما نمی توانید تعیین کنید که چه اتفاقی به طور اضطراری رخ می دهد، زیرا نمی توانید آنچه را که در زیر سطح دریا اتفاق می افتد، یعنی زیر پوست ببینید، مگر اینکه به طور غیرمستقیم با علائم حیاتی بدتر استنباط کنید.

ارزیابی و مدیریت: ABC(DE)s

مانند بسیاری از انواع ترومای شدید، مدیریت ترومای نافذ بر مدیریت تروما تمرکز دارد. الفبا(راه هوایی، تنفس، گردش خون) اما به دلیل ماهیت پیچیده و چند عاملی صدمات ثانویه به آسیب نافذ خشن، به D و E (ناتوانی و قرار گرفتن در معرض) نیز گسترش می یابد.

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

راه هوایی: ضربه نافذ به سر و/یا گردن به دلیل آسیب ساختاری مستقیم و «اثرات انبوه»، افزایش مجموعه‌های خون/مایع که مجرای هوا را فشرده می‌کنند، دارای خطر بالایی در به خطر افتادن راه هوایی است.

باز کردن راه هوایی از طریق رانش فک اصلاح شده ممکن است ضروری باشد زیرا ترومای ستون فقرات C در آسیب نافذ انرژی بالا به سر و گردن شایع است.

اصلاح رانش فک که باعث اصلاح آن می شود، ایجاد ثبات در خط سر و گردن برای حرکت فک به جلو با حداقل اکستنشن سر است.

برای آسیب نافذ شکمی، تثبیت ستون فقرات فایده ای نشان نداده است، مگر اینکه نقص عصبی واضح (علائم ستون فقرات آسیب) وجود دارد.

همیشه استفاده از راه‌های هوایی مکانیکی (نازوفارنکس/اورفارنکس، ساکشن قابل حمل و داخل تراشه) را تا جایی که صلاحیت شما اجازه می‌دهد در نظر بگیرید. به یاد داشته باشید که راه های هوایی نازوفارنکس در ترومای صورت منع مصرف دارد.

تنفس: همراه با تلاش تنفسی، هنگام باز کردن یا ارزیابی راه هوایی بیمار، تنفس نیز باید ارزیابی شود: سرعت، کیفیت، عمق و استفاده از عضلات جانبی عناصر کلیدی تنفس هستند.

لمس قفسه سینه و سمع برای صداهای ریوی در هر دو ریه و گردن برای آشکار کردن هرگونه آسیب پنهان یا پنوموتوراکس در بیماران با ترومای نافذ ضروری است. اکسیژن 100% با سرعت 12-15 لیتر در دقیقه از طریق تنفس مجدد، مداخله استاندارد تنفسی در ترومای نافذ شدید است.

تهویه با فشار مثبت از طریق Bag-Valve-Mask بسته به آسیب های زمینه ای بیمار ممکن است ضروری باشد.

گردش خون: ارزیابی سریع نبض‌های محیطی و مرکزی می‌تواند تخمین کاملی از پرفیوژن و فشار خون بیماران ارائه دهد و در عین حال اطلاعات بیشتری در مورد ضربان نبض، منظم بودن و کیفیت ارائه دهد.

وجود نبض شعاعی نشان دهنده فشار خون سیستولیک تقریبی حداقل 80 میلی متر جیوه است.

وجود نبض فمورال با فشار خون سیستولیک حداقل 70 میلی متر جیوه همراه است.

نبض کاروتید با فشار خون سیستولیک حداقل 60 میلی متر جیوه همراه است.

از آنجایی که وقتی نبض‌های محیطی وجود ندارد (<70 میلی‌متر جیوه)، نبض قابل لمس است، کاروتید بهترین مکان برای بررسی نبض در یک بیمار بالغ ناخودآگاه است.

پوست: پوست بیمار نیز می تواند نشانگر خوبی برای وضعیت گردش خون باشد: پوست گرم، خشک و صورتی نشان دهنده پرفیوژن کافی است.

پوست سرد، رنگ پریده، خاکستری و/یا مرطوب غیر طبیعی است. زمان پر کردن مجدد مویرگی زیر 2 ثانیه نیز برای پرفیوژن کافی استدلال می کند.

ناتوانی: یک آزمایش عصبی جسمی و ذهنی سریع برای ارزیابی وجود ناتوانی قابل توجه کافی است.

از نظر فیزیکی، ارزیابی سریع ممکن است شامل آزمایش چنگ زدن و توانایی بیمار در خم کردن پشتی/پلانتار پا برای ارزیابی حرکت اندام و احساس باشد.

از دست دادن حس و/یا فلج نگران کننده ترین یافته هایی است که نشان دهنده اختلال در اعصاب است.

ارزیابی مجدد نیز مهم است، زیرا تغییرات در یافته ها در طول زمان باید مورد توجه قرار گیرد.

ناتوانی احتمالی ناشی از ضربه به سیستم عصبی مرکزی (به ویژه سر) باید با استفاده از AVPU یا ترازوهای GSC

مقیاس AVPU در موقعیت های ترومایی بالقوه هرج و مرج بسیار کاربردی تر است.

مقیاس AVPU به شرح زیر است: آیا بیمار هوشیار و مکالمه است، فقط به محرک های کلامی پاسخ می دهد، فقط به محرک های دردناک پاسخ می دهد یا کاملاً پاسخگو نیست؟ را GCS باید برای ارزیابی دقیق تر احتمال ناتوانی در زمانی که زمان اجازه می دهد استفاده شود.

قرار گرفتن در معرض (و ارزیابی ثانویه): قرار گرفتن در معرض کامل هر بیمار با ترومای نافذ ضروری است. برای ارزیابی تمام سطوح پوست، لباس بیمار را درآورید، این امر برای جلوگیری از از دست دادن هر گونه آسیبی که جزء تظاهرات اولیه نیست، ضروری است. در صورت بریدن لباس، درزها را برش دهید تا شواهد پزشکی قانونی (سوراخ گلوله و غیره) از بین نرود.

ارزیابی DCAPBLTS (تغییر شکل، کوفتگی، ساییدگی، نفوذ، کبودی، حساسیت، پارگی و تورم) مخفف رایجی است که باید در طول ارزیابی ثانویه انجام شود و یادآوری است که انتظار می‌رود در آسیب نافذ رایج چه چیزی پیدا شود.

توجه: در مورد زخم های ناشی از برخورد خشونت آمیز. حفظ شواهد بسیار مهم است، مستندات کامل تمام جراحات ضروری است، و مراقبت دقیق از لباس قربانیان مورد نیاز است.

در صورت امکان درزها را برش دهید و لباس را در یک کیسه پلاستیکی برای پلیس قرار دهید. هرگز لباسی را دور نیندازید، آن را نزد افسران حاضر در صحنه بگذارید یا همراه بیمار به اورژانس منتقل کنید.