داروهای ضد اضطراب و آرام بخش: نقش، عملکرد و مدیریت با لوله گذاری و تهویه مکانیکی
داروهای ضد اضطراب و آرام بخش شامل بنزودیازپین ها، باربیتورات ها و داروهای مرتبط هستند. دوزهای بالا می تواند باعث بی حسی و افسردگی تنفسی شود که با لوله گذاری و تهویه مکانیکی کنترل می شود.
مصرف کنندگان مزمن ممکن است سندرم ترک همراه با بیقراری و تشنج داشته باشند، بنابراین وابستگی با کاهش آهسته، با یا بدون جایگزینی (یعنی با پنتوباربیتال یا فنوباربیتال) مدیریت می شود.
اثربخشی درمانی داروهای ضد اضطراب و آرام بخش به خوبی ثابت شده است، اما مفید بودن آنها در کاهش استرس و اضطراب احتمالاً به همین دلیل است که اغلب مورد سوء استفاده قرار می گیرند.
داروهای ضد اضطراب و آرام‌بخش‌های مورد استفاده شامل بنزودیازپین‌ها، باربیتورات‌ها و سایر داروهایی هستند که به عنوان القاکننده‌های هیپنوتیزم مصرف می‌شوند.
پاتوفیزیولوژی مصرف داروهای ضد اضطراب و آرام بخش
بنزودیازپین ها و باربیتورات ها با اثر بر گیرنده های خاصی که تصور می شود در کنار گیرنده های اسید گاما آمینوبوتیریک قرار دارند، اسید گاما آمینو بوتیریک را تقویت می کنند.
مکانیسم دقیق این فرآیند تقویت نامشخص است، اما ممکن است مربوط به باز شدن کانال‌های کلر باشد که باعث ایجاد حالت هایپرپولاریزه در نورون پس سیناپسی می‌شود که تحریک سلولی را مهار می‌کند.
اثرات مزمن دوزهای بالای داروهای ضد اضطراب و آرام بخش
بیمارانی که دوزهای بالایی از داروهای آرام بخش مصرف می کنند، اغلب دچار مشکل در تفکر، کندی گفتار و درک مطلب (با درجاتی از دیس آرتری)، از دست دادن حافظه، اختلال در قضاوت، کاهش تمرکز و ناتوانی عاطفی می شوند.
در بیماران حساس، وابستگی روانی به دارو می تواند به سرعت ایجاد شود.
سطح وابستگی فیزیکی به دوز و مدت استفاده مربوط می شود. به عنوان مثال، پنتوباربیتال در دوزهای 200 میلی گرم در روز مصرف شده برای چندین ماه ممکن است تحمل قابل توجهی ایجاد نکند، اما 300 میلی گرم در روز برای بیش از 3 ماه یا 500-600 میلی گرم در روز برای یک ماه ممکن است در صورت قطع دارو باعث سندرم ترک شود.
تحمل و تاکی فیلاکسی به طور نامنظم و ناقص ایجاد می شود. بنابراین، حتی در مصرف کنندگان همیشگی، اختلالات رفتاری، خلقی و شناختی قابل توجهی ممکن است بسته به دوز و اثرات فارماکودینامیک ماده باقی بماند.
برخی از تحمل متقابل بین الکل و باربیتورات و داروهای ضد اضطراب و آرام بخش های غیر باربیتورات، از جمله بنزودیازپین ها وجود دارد. (باربیتورات ها و الکل از نظر علائم وابستگی و ترک و مسمومیت مزمنی که ایجاد می کنند به طور قابل ملاحظه ای مشابه هستند).
استفاده از داروهای ضد اضطراب و آرام بخش در بارداری
استفاده طولانی مدت از باربیتورات ها در دوران بارداری ممکن است باعث ترک باربیتورات در نوزاد شود.
استفاده از بنزودیازپین در دوره پری ناتال همچنین ممکن است باعث سندرم ترک نوزادی یا مسمومیت شود (مانند آپنه، هیپوترمی، هیپوتونی).
فنوباربیتال خطر ناهنجاری های مادرزادی را در جنین افزایش می دهد (1).
مراجع پاتوفیزیولوژی
Veroniki AA، Cogo E، Rios P، و همکاران: ایمنی مقایسه ای داروهای ضد صرع در دوران بارداری: بررسی سیستماتیک و متاآنالیز شبکه ای ناهنجاری های مادرزادی و پیامدهای دوران بارداری. BMC Med 15 (1):95، 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
علامت گذاری
مسمومیت یا مصرف بیش از حد
علائم مسمومیت پیشرونده با داروهای ضد اضطراب و آرام بخش عبارتند از کاهش رفلکس های سطحی، نیستاگموس جانبی ظریف، کاهش خفیف هوشیاری همراه با نیستاگموس درشت یا سریع، آتاکسی، گفتار نامفهوم و بی ثباتی وضعیتی.
افزایش سمیت ممکن است باعث نیستاگموس حرکات چشم به جلو، میوز، خواب‌آلودگی، آتاکسی مشخص همراه با افتادن، گیجی، بی‌حالی، افسردگی تنفسی و در نهایت مرگ شود.
مصرف بیش از حد بنزودیازپین به ندرت باعث افت فشار خون می شود و این داروها باعث آریتمی نمی شوند.
استعفای
هنگامی که دوزهای درمانی داروهای ضد اضطراب و آرام بخش متوقف شود یا به زیر سطح بحرانی کاهش یابد، ممکن است یک سندرم ترک خفیف خود محدود شونده ایجاد شود.
تنها پس از چند هفته مصرف، تلاش برای قطع دارو ممکن است بی خوابی را تشدید کند و باعث بی قراری، کابوس، بیدار شدن مکرر و تنش در ساعات اولیه صبح شود.
قطع مصرف بنزودیازپین به ندرت تهدید کننده زندگی است.
علائم ممکن است شامل تاکی پنه، تاکی کاردی، لرزش، هایپررفلکسی، گیجی و تشنج باشد.
شروع ممکن است تدریجی باشد، زیرا دارو برای مدت طولانی در بدن باقی می ماند. قطع مصرف در شدیدترین شکل ممکن است در بیمارانی رخ دهد که از داروهایی با جذب سریع و کاهش سریع سطح خون (مانند آلپرازولام، لورازپام، تریازولام) استفاده می‌کنند.
بسیاری از سوءمصرف کنندگان بنزودیازپین مشروبات الکلی زیاد مصرف می کردند یا هستند و سندرم ترک تاخیری بنزودیازپین ممکن است ترک الکل را پیچیده کند.
قطع باربیتورات های مصرف شده در دوزهای زیاد باعث بروز سندرم ترک ناگهانی و بالقوه تهدید کننده زندگی شبیه به دلیریوم ترمنس می شود.
تشنج گاهی حتی پس از قطع مصرف به اندازه کافی در طی یک دوره 1-2 هفته ای رخ می دهد.
بدون درمان، قطع باربیتورات کوتاه اثر باعث موارد زیر می شود:
- در 12-20 ساعت اول: افزایش بیقراری، لرزش و ضعف
- تا روز 2: لرزش های برجسته تر، گاهی اوقات افزایش رفلکس های تاندون عمیق و افزایش ضعف
- در طول روز 2 و روز 3: تشنج (در 75٪ بیمارانی که 800 میلی گرم در روز مصرف می کنند)، گاهی اوقات پیشرفت به حالت صرع و مرگ
- روز 2 تا 5: هذیان، بی خوابی، گیجی، توهمات وحشتناک بینایی و شنوایی و اغلب پرپیرکسی و کم آبی بدن
مسمومیت با داروهای ضد اضطراب و آرام بخش، تشخیص
ارزیابی بالینی
تشخیص مسمومیت ضد اضطراب و آرام بخش عموماً بالینی است.
سطوح دارو را می توان برای برخی داروها (مثلاً فنوباربیتال) اندازه گیری کرد، اما آزمایشگاه های بیمارستانی معمولاً نمی توانند سطوح بیشتر خواب آورها و آرام بخش ها را اندازه گیری کنند.
بنزودیازپین ها و باربیتورات ها به طور کلی در غربالگری سم شناسی ایمونوشیمیایی کیفی معمول در ادرار گنجانده می شوند.
با این حال، تشخیص داروها در چنین آزمایش‌های غربالگری معمولاً مدیریت بالینی را تغییر نمی‌دهد. حتی اگر نتایج مثبت باشد، اگر بیماران سابقه واضحی از مصرف آرام بخش- خواب آور نداشته باشند، سایر علل احتمالی علائم بیماران نیز باید حذف شوند.
رفتار
درمان حمایتی
به ندرت فلومازنیل برای بنزودیازپین ها
گاهی اوقات قلیایی شدن ادرار و/یا زغال چوب فعال برای باربیتورات ها
مسمومیت یا مصرف بیش از حد
مسمومیت حاد عموماً به چیزی بیش از مشاهده نیاز ندارد، اگرچه راه های هوایی و تنفس باید به دقت ارزیابی شوند.
اگر بلع ظرف 1 ساعت اتفاق افتاده باشد، رفلکس گگ حفظ می شود و بیمار می تواند از راه هوایی محافظت کند. 50 گرم زغال چوب فعال ممکن است برای کاهش بیشتر جذب تجویز شود. با این حال، این مداخله برای کاهش عوارض یا مرگ و میر نشان داده نشده است.
لوله گذاری و تهویه مکانیکی به ندرت مورد نیاز است.
فلومازنیل آنتاگونیست گیرنده بنزودیازپین ممکن است آرامبخشی شدید و افسردگی تنفسی ثانویه به دلیل مصرف بیش از حد بنزودیازپین را معکوس کند.
دوز 0.2 میلی گرم EV است که طی 30 ثانیه تجویز می شود. 0.3 میلی گرم را می توان پس از 30 ثانیه تجویز کرد و به دنبال آن 0.5 میلی گرم هر 1 دقیقه برای مجموع 3 میلی گرم تجویز می شود.
با این حال، سودمندی بالینی آن به خوبی ثابت نشده است، زیرا اکثر افرادی که بنزودیازپین ها را بیش از حد مصرف می کنند، تنها با درمان حمایتی بهبود می یابند و فلومازنیل گهگاه باعث تشنج های تشنجی می شود.
موارد منع مصرف فلومازنیل عبارتند از: مصرف طولانی مدت بنزودیازپین ها (زیرا فلومازنیل می تواند باعث ایجاد سندرم ترک شود)، صرع زمینه ای، وجود اسپاسم یا سایر ناهنجاری های حرکتی، مصرف بیش از حد همزمان یک داروی صرع (به ویژه داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای) و قلبی.
بنابراین، از آنجایی که بسیاری از این موارد منع مصرف در مصرف بیش از حد خیابانی به طور کلی ناشناخته هستند، فلومازنیل برای بیماران مبتلا به افسردگی تنفسی در طول یک عمل پزشکی (یعنی زمانی که سابقه پزشکی به وضوح مشخص است) استفاده می شود.
اگر دوز بیش از حد فنوباربیتال تشخیص داده شود، قلیایی شدن ادرار با دوز بی کربنات سدیم ممکن است باعث دفع آن شود.
در موارد مصرف بیش از حد فنوباربیتال که تهدید کننده زندگی است، استفاده از زغال فعال چند دوز نیز در نظر گرفته می شود.
قلیایی شدن ادرار با افزودن 150 میلی اکی والان بی کربنات سدیم رقیق شده در 1 لیتر D5W و انفوزیون با سرعت 1 تا 1.5 لیتر در ساعت حاصل می شود.
pH ادرار باید تا حد امکان نزدیک به 8 باشد تا قلیایی شدن موثر باشد.
ترک و سم زدایی
قطع حاد داروهای ضد اضطراب و آرام بخش نیازمند بستری شدن در بیمارستان، ترجیحاً در بخش مراقبت های ویژه، و استفاده از دوزهای مناسب بنزودیازپین EVs است.
یکی از روش‌های درمان وابستگی آرامبخش، قطع دارو بر اساس یک برنامه دقیق و در عین حال نظارت بر علائم ترک است.
اغلب بهتر است به یک داروی طولانی اثر روی آورید که افزایش آن آسان تر است.
مانند ترک الکل، بیمارانی که از داروهای ضد اضطراب یا آرام‌بخش‌ها کنار می‌آیند، نیاز به نظارت دقیق دارند، ترجیحاً در بیمارستان اگر واکنش ترک متوسط یا شدید انتظار می‌رود.
همچنین بخوانید:
Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android
آرام بخش و بی دردی: داروهایی برای تسهیل لوله گذاری