لوله گذاری تراشه: چه زمانی ، چگونه و چرا باید راه هوایی مصنوعی برای بیمار ایجاد شود

لوله گذاری تراشه شامل قرار دادن یک لوله انعطاف پذیر در لوله تنفس ، از طریق تارهای صوتی ، برای اجازه نفس کشیدن به شخصی که قادر به نفس کشیدن نیست و محافظت از راه هوایی از استنشاق مواد معده

اکثر بیمارانی که نیاز به راه هوایی مصنوعی دارند می توانند توسط لوله گذاری نای کنترل شوند که می تواند باشد

  • دهان تراشه (لوله ای که از طریق دهان وارد می شود)
  • Nasotracheal (لوله ای که از طریق بینی وارد می شود)

لوله گذاری در ناحیه بینی و تراشه در بیشتر موارد به لوله بینی از راه بینی ترجیح داده می شود و توسط لارنگوسکوپی مستقیم یا ویدئو لارنگوسکوپی انجام می شود.

لوله گذاری در دهان و رحم در بیماران مبتلا به آپنه و بیماران حاد ترجیح داده می شود زیرا معمولاً می توان آن را سریعتر از لوله بینی از راه بینی انجام داد ، این قسمت فقط برای بیماران هوشیار ، تنفس خود به خود و یا شرایطی است که باید از راه دهان جلوگیری شود.

اپیستاکسی یک عارضه جدی در لوله بینی ناحیه حلق است. وجود خون در مجاری تنفسی می تواند دید لارنگوسکوپی را پنهان کرده و لوله گذاری را پیچیده کند.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

قبل از لوله گذاری نای

همیشه مانورهایی برای ایجاد باز بودن راه هوایی و تهویه و اکسیژن رسانی به بیمار قبل از لوله گذاری نای نشان داده می شود.

پس از تصمیم گیری برای لوله گذاری ، اقدامات مقدماتی به شرح زیر است

  • موقعیت صحیح بیمار (نگاه کنید به شکل Head و گردن موقعیت دهی به راه هوایی)
  • تهویه با اکسیژن 100٪
  • آماده سازی لازم تجهیزات (از جمله دستگاه های مکش)
  • گاهی اوقات دارو

تهویه با اکسیژن 100٪ نیتروژن را در بیماران سالم از بین می برد و به طور قابل توجهی زمان امن آپنه را طولانی می کند (این اثر در بیماران با اختلالات قلبی ریوی شدید کمتر است).

استراتژی های پیش بینی لارنگوسکوپی دشوار (به عنوان مثال نمره Mallampati ، فاصله تیروئید - ذهنی) در موارد اضطراری از ارزش محدودی برخوردار هستند.

در صورت عدم موفقیت در حنجره حنجره ، امدادگران باید همیشه آماده استفاده از یک روش جایگزین (مانند ماسک حنجره ، تهویه ماسک دریچه ای ، جراحی راه های هوایی) باشند.

همچنین بخوانید: تراکئوستومی در حین لوله گذاری در بیماران COVID-19: یک بررسی در مورد عملکرد بالینی فعلی

در حین ایست قلبی ، برای تلاش برای لوله گذاری در نای ، نباید فشارهای قفسه سینه قطع شود

اگر امدادگران نتوانند در حین انجام فشرده سازی لوله گذاری کنند (یا در هنگام مکث مختصری که هنگام تغییر در فشرده سازی امدادگرها اتفاق می افتد) ، باید از روش راه هوایی جایگزین استفاده شود.

مکش باید بلافاصله با وسیله ای سفت و محکم انجام شود که نوک آن تا لوزه ها برسد تا ترشحات و مواد دیگر را از مجرای تنفسی پاک کند.

فشار کریکوئید قدامی (مانور Sellick) قبلاً قبل و در حین لوله گذاری پیشنهاد شده است تا از بروز نارسایی منفعل جلوگیری شود.

با این حال ، این مانور ممکن است کمتر از تصور قبلی باشد و ممکن است تجسم حنجره را در حین لارنگوسکوپی به خطر بیندازد.

داروهایی برای تسهیل لوله گذاری ، از جمله داروهای آرامبخش ، شل کننده های عضلانی و گاهی واگولیتیک ، معمولاً قبل از لارنگوسکوپی به بیماران هوشیار یا نیمه هوشیار داده می شوند.

انتخاب لوله و آماده سازی برای لوله گذاری نای

اکثر بزرگسالان می توانند لوله ای با قطر داخلی mm 8 میلی متر را بپذیرند. این لوله ها به لوله های کوچکتر ترجیح داده می شوند

  • مقاومت کمتری در برابر جریان هوا (کاهش کار تنفس) داشته باشید
  • آسپیراسیون ترشحات را تسهیل کنید
  • اجازه عبور از برونکوسکوپ را بدهید
  • می تواند در جلوگیری از تهویه مکانیکی مفید باشد

برای نوزادان و کودکان 1 سال ≥ ، اندازه لوله بدون بسته با استفاده از فرمول (سن بیمار 16+) / 4 محاسبه می شود. بنابراین ، یک بیمار 4 ساله باید لوله تراشه (4 + 16) / 4 = 5 میلی متر دریافت کند.

اندازه لوله پیشنهاد شده توسط این فرمول در صورت استفاده از لوله حجامت باید 0.5 (1 اندازه لوله) کاهش یابد.

نمودارها یا دستگاه های مرجع ، مانند نوار اورژانس کودکان Broselow یا Pedi-Wheel ، می توانند به سرعت تیغه های لارنگوسکوپ با اندازه مناسب و لوله های تراشه را برای نوزادان و کودکان شناسایی کنند.

برای بزرگسالان (و گاهی اوقات برای كودكان) ، یك استایل سفت و محکم باید در لوله قرار داده شود ، مواظب باشید كه ماندرل را 1-2 سانتی متر قبل از انتهای انتهای لوله تراشه متوقف كنید تا نوك لوله نرم بماند.

سپس از مندل برای صاف ساختن شکل لوله تا ابتدای کاف انتهایی استفاده شود. از این نقطه ، لوله تقریباً با دمای 35 درجه به سمت بالا و به شکل چوب هاکی خم می شود.

این مورفولوژی خاص ، قرار دادن لوله را تسهیل می کند و از پوشاندن دید امدادگر به تارهای صوتی هنگام عبور لوله جلوگیری می کند.

پر کردن روتین کاف دیستال لوله تراشه با هوا برای کنترل بالون ضروری نیست. در صورت استفاده از این روش ، باید مراقبت شود تا قبل از قرار دادن لوله ، کلیه هوا خارج شود.

همچنین بخوانید: به روزرسانی های لوله گذاری سریع توالی از HEMS استرالیا

روش موقعیت یابی برای لوله گذاری نای

لوله گذاری موفقیت آمیز در اولین تلاش مهم است.

تکرار لارنگوسکوپی (3 بار تلاش) با نرخ بسیار بالاتر هیپوکسمی قابل توجه ، آسپیراسیون و ایست قلبی همراه است.

علاوه بر موقعیت صحیح ، برخی اصول کلی دیگر برای موفقیت ضروری است:

  • اپی گلوت را تجسم کنید
  • ساختارهای حنجره خلفی را تجسم کنید (در حالت ایده آل ، تارهای صوتی)
  • لوله را فشار ندهید ، مگر اینکه وارد شدن نای مشخص باشد

لارنگوسکوپ در دست چپ نگه داشته می شود و تیغه به دهان وارد می شود و به عنوان یک اهرم برای حرکت دادن فک و زبان به سمت بالا و دور از امدادگر و تجسم حلق خلفی استفاده می شود.

مهم است که از تماس با دندان های ثنایا جلوگیری شود و فشار زیادی به ساختارهای حنجره وارد نشود.

شناسایی اپی گلوت از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. شناسایی اپی گلوت به اپراتور این امکان را می دهد که در مسیرهای دشوار مکان های دیدنی را تشخیص داده و تیغه لارنگوسکوپ را به درستی قرار دهد.

اپی گلوت ممکن است در مقابل دیواره خلفی حلق قرار داشته باشد ، جایی که به سایر غشاهای مخاطی متصل است ، یا در ترشحاتی که به طور غیرقابل انعطاف مجاری تنفسی بیمار را در ایست قلبی پر می کند ، غوطه ور شود.

هنگامی که اپی گلوت پیدا شد ، اپراتور می تواند از یکی از 2 روش برای بلند کردن آن استفاده کند:

  • رویکرد تیغه مستقیم معمولی: اپراتور اپی گلوت را با نوک تیغه لارنگوسکوپ برمی دارد
  • رویکرد تیغه منحنی معمول: پزشک اپی گلوت را به طور غیرمستقیم بلند کرده و با جلو بردن تیغه به داخل دریچه و فشار دادن به رباط هیپوپیگلوت ، آن را از خط محل خارج می کند

موفقیت با تیغه خمیده به موقعیت صحیح نوک تیغه در vallecula و جهت نیروی بالابرنده بستگی دارد.

بالا بردن اپی گلوت با استفاده از هر تکنیک ساختارهای حنجره خلفی (غضروف آریتنوئید ، انتراسینترایرنوئید اینسیسورا) ، گلوت و تارهای صوتی را نشان می دهد

اگر نوک تیغه خیلی عمیق وارد شود ، ممکن است نشانه های حنجره کاملاً وجود نداشته باشد و سوراخ مری مدور و تاریک ممکن است با دهانه گلوت اشتباه شود.

اگر شناسایی ساختارها دشوار باشد ، دستکاری حنجره با دست راست در جلوی گردن (اجازه کار دست راست و چپ با هم) می تواند دید حنجره را بهینه کند.

تکنیک دیگر شامل بلند کردن سر به سمت بالا (بلند کردن در سطح استخوان بند ، نه کشش آتلانتو-پس سری) است که فک پایین را حرکت می دهد و باعث بهبود بینایی می شود.

بالا رفتن سر در بیماران با آسیب احتمالی ستون فقرات گردنی توصیه نمی شود و در بیمار چاقی شدید (که باید قبل از آن در یک سطح شیب دار یا سر بالا قرار گیرد) دشوار است.

در دید بهینه ، تارهای صوتی به وضوح دیده می شود. اگر تارهای صوتی دیده نشوند ، حداقل باید نشانه های حنجره خلفی را مشاهده کرد و هنگام عبور از غضروف های خلفی ، انتهای لوله باید نوک لوله را دید.

همچنین بخوانید: لوله گذاری در طول CPR با بقا بدتر و سلامت مغز همراه بود

نجاتگران باید نشانه های حنجره را به وضوح شناسایی کنند تا از لوله گذاری مری بالقوه کشنده جلوگیری کنند

اگر امدادگران از عبور لوله به نای مطمئن نیستند ، لوله نباید وارد شود.

پس از دستیابی به بینایی مطلوب ، دست راست لوله را از طریق حنجره وارد نای می کند (اگر اپراتور با دست راست به حنجره قدامی فشار وارد کرده باشد ، یک دستیار باید این فشار را ادامه دهد).

اگر این لوله به راحتی عبور نکند ، چرخش 90 درجه ای جهت عقربه های ساعت لوله می تواند به آن کمک کند تا در حلقه های قدامی نای به راحتی عبور کند.

قبل از برداشتن لارنگوسکوپ ، اپراتور باید بررسی کند که لوله از بین تارهای صوتی عبور می کند.

عمق لوله مناسب معمولاً در بزرگسالان بین 21 تا 23 سانتی متر و اندازه 3 برابر لوله تراشه در كودكان است (12 سانتی متر برای لوله تراشه 4.0 میلی متر ؛ برای لوله تراشه 16.5 میلی متر 5.5 سانتی متر).

در بزرگسالان ، لوله اگر به طور ناخواسته پیشرفت کند ، معمولاً به داخل برونش اصلی راست مهاجرت می کند.

دستگاه های جایگزین برای لوله گذاری نای

دستگاه ها و تکنیک های مختلف به طور فزاینده ای برای لوله گذاری در موارد لارنگوسکوپی ناموفق یا به عنوان یک رویکرد اولیه به لوله گذاری استفاده می شود.

این دستگاه ها شامل می شوند

  • لارنگوسکوپ تصویری
  • لارنگوسکوپ با آینه
  • ماسک حنجره با لومن اجازه لوله گذاری نای را می دهد
  • فیبروسکوپ و چاک نوری
  • مبدل لوله

هر دستگاه ویژگی های خاص خود را دارد. امدادگرانی که در روشهای استاندارد لوله گذاری لارنگوسکوپی تجربه دارند ، نباید تصور کنند که بدون اینکه با آنها آشنا شوند ، می توانند از یکی از این دستگاهها (به ویژه پس از استفاده از کورارها) استفاده کنند.

ویدئو لارنگوسکوپ ها و لارنگوسکوپ های دارای آینه به اپراتورها امکان می دهند تا به دور انحنای زبان نگاه کنند و به طور کلی تجسم حنجره عالی را ارائه می دهند.

با این حال ، لوله برای دور زدن زبان به زاویه انحنای بسیار بیشتری نیاز دارد و بنابراین دستکاری و قرار دادن آن دشوارتر است.

برخی از ماسک های حنجره دارای مجاری هستند که امکان لوله گذاری داخل تراشه را فراهم می کند.

برای عبور یک لوله تراشه از ماسک حنجره ، نیروهای امدادی باید بدانند که چگونه ماسک را به صورت مطلوب بر روی آدتوس حنجره قرار دهند. گاهی اوقات مشکلات مکانیکی در عبور لوله تراشه وجود دارد.

رسیدگی به الیاف و انعطاف پذیر بسیار آسان است و می توان از آنها در بیمارانی با ناهنجاری های آناتومیک استفاده کرد.

با این حال ، برای شناسایی نشانه های حنجره در دید فیبروپتیک ، آموزش لازم است

در مقایسه با لارنگوسکوپ های ویدئویی و لارنگوسکوپ های آینه ای ، اداره فیبرسکوپ دشوارتر است و بیشتر در معرض مشکلات وجود خون و ترشحات است. بعلاوه ، آنها بافتها را از هم جدا و تقسیم نمی کنند بلکه باید از طریق کانالهای گذشته منتقل شوند.

مبدل های لوله ای (که معمولاً به آن لوس های الاستیک لثه گفته می شود) سبک های نیمه سفت و سختی هستند که می توانند در صورت بهینه نبودن تجسم حنجره مورد استفاده قرار گیرند (به عنوان مثال ، اپی گلوت قابل مشاهده است ، اما دهانه حنجره چنین نیست).

در چنین مواردی ، معرفی کننده از سطح تحتانی اپی گلوت عبور می کند. از این مرحله ، وارد شدن به نای احتمال دارد.

ورود به نای با بازخورد لمسی پیشنهاد می شود ، در حالی که نوک بر روی حلقه های نای لغزیده می شود.

سپس یک لوله تراشه از طریق مبدل لوله به داخل نای وارد می شود.

هنگام عبور لوله از روی مقدمه یا برونکوسکوپ ، نوک آن گاهی به چین آریاپیگلوت راست می رسد. چرخاندن 90 درجه لوله در خلاف جهت عقربه های ساعت اغلب نوک آن را آزاد می کند و اجازه می دهد آزادانه ادامه یابد.

پس از درج

مندرل برداشته می شود و کاف با استفاده از سرنگ 10 میلی لیتر با هوا باد می شود. از فشار سنج برای بررسی اینکه فشار کاف کمتر از 30 سانتی متر در H2O است استفاده می شود. برای اعمال فشار صحیح ، لوله های تراشه با اندازه صحیح ممکن است به مقدار <10 میلی لیتر هوا نیاز داشته باشند.

پس از تورم کاف ، قرار دادن لوله باید با استفاده از روش های مختلف بررسی شود ، از جمله:

  • بازرسی و سکوت
  • تشخیص دی اکسید کربن
  • دستگاه های تشخیص لوله مری
  • گاهی اوقات ، اشعه ایکس قفسه سینه

وقتی لوله به درستی قرار گرفته باشد ، تهویه دستی باید انبساط قفسه سینه را ایجاد کند ، یک سوفل وزیکولار خوب روی هر دو ریه ، بدون ایجاد غرغر در بالای شکم.

هوای بازدم باید حاوی دی اکسید کربن باشد در حالی که هوای معده اینگونه نیست. تشخیص دی اکسید کربن توسط دستگاه دی اکسید کربن جزر و مدی رنگی یا توسط موج کپنوگرافی ، محل قرارگیری نای را تأیید می کند.

با این حال ، در طی ایست قلبی طولانی مدت (یعنی با فعالیت متابولیکی کم یا بدون فعالیت) ، دی اکسید کربن حتی با قرار دادن صحیح لوله ممکن است غیرقابل شناسایی باشد. در چنین مواردی ، ممکن است از دستگاه ردیاب لوله مری استفاده شود.

این دستگاه ها از یک لامپ بادی یا یک سرنگ بزرگ برای وارد آوردن فشار منفی به لوله تراشه استفاده می کنند.

مری انعطاف پذیر همکاری می کند و جریان هوا کم یا بدون جریان به دستگاه وارد می شود. در مقابل ، نای سفت و سخت همکاری نمی کند ، و جریان هوای ناشی از آن جایگذاری نای را تأیید می کند.

در صورت عدم ایست قلبی ، قرار دادن لوله نیز به طور معمول با اشعه ایکس قفسه سینه تأیید می شود.

پس از تأیید موقعیت صحیح ، لوله باید با دستگاه موجود در بازار یا نوار چسب محکم شود.

آداپتورها لوله تراشه را با یک فلاسک تهویه ، با لوله T که رطوبت و اکسیژن را فراهم می کند یا با یک دستگاه تهویه مکانیکی متصل می کنند.

لوله های تراشه ممکن است به خصوص در شرایط احیای بی نظم حرکت کنند ، بنابراین موقعیت لوله باید مرتباً بررسی شود

اگر صداهای تنفسی در سمت چپ وجود نداشته باشد ، احتمال لوله گذاری برونش اصلی راست بسیار بیشتر از پنوموتوراکس فشار خون است ، اما باید به هر دو توجه شود.

لوله بینی از راه بینی

اگر بیماران خود به خود تنفس می کنند ، ممکن است در شرایط خاص اضطراری از لوله بینی - تراشه استفاده شود ، به عنوان مثال در بیماران دچار ناهنجاری های شدید دهان یا دهانه رحم (به عنوان مثال ضایعات ، ورم ، محدودیت حرکت) که لارنگوسکوپی را دشوار می کند.

لوله گذاری ازن تراشه در بیماران با شکستگی پایه میانی یا جمجمه کاملاً منع مصرف دارد.

از نظر تاریخی ، از لوله گذاری بینی در مواردی که داروها در دسترس یا ممنوع نبوده اند (به عنوان مثال در محیط خارج از بیمارستان ، در برخی از بخش های اورژانس) و همچنین برای بیماران مبتلا به تاکی پنه ، بیش از حد و نشستن اجباری (به عنوان مثال کسانی که نارسایی قلبی دارند) ، ممکن است به تدریج لوله را به داخل راه هوایی پیش ببرد.

با این وجود ، در دسترس بودن روشهای غیرتهاجمی تهویه (به عنوان مثال ، فشار هوای مثبت دو سطح) ، بهبود دسترسی و آموزش استفاده از داروهای لوله گذاری و دستگاههای جدید راه هوایی ، استفاده از لوله گذاری بینی را بسیار کاهش داده است.

ملاحظات اضافی شامل مشکلات مرتبط با لوله گذاری بینی ، از جمله سینوزیت (بعد از 3 روز ثابت) و این واقعیت است که لوله هایی با اندازه کافی برای برونکوسکوپی (به عنوان مثال ، 8 میلی متر rarely) به ندرت می توانند از طریق بینی وارد شوند.

هنگام انجام لوله گذاری بینی و نای ، برای جلوگیری از خونریزی و برای رطوبت رفلکس های محافظتی ، باید یک انقباض کننده عروق (به عنوان مثال ، فنیل افرین) و یک بی حس کننده موضعی (به عنوان مثال ، بنزوکائین ، لیدوکائین) بر روی مخاط بینی و حنجره استفاده شود.

بعضی از بیماران ممکن است به داروهای آرامبخش ، افیون یا داروهای جداشونده EV نیز نیاز داشته باشند.

پس از آماده سازی مخاط بینی ، باید یک کانول نرم حلقی-حلقی قرار داده شود تا از حفره بینی کافی برای عبور از بینی و ایجاد مجرای داروهای موضعی به حلق و حنجره اطمینان حاصل شود.

کانول نازوفارنکس را می توان با کمک یک ژل ساده یا غنی شده از بیهوشی (به عنوان مثال لیدوکائین) قرار داد.

کانول نازوفارنکس پس از دریافت اسپری دارو توسط مخاط حلق برداشته می شود.

سپس لوله بینی-تراشه به عمق تقریبی 14 سانتی متر وارد می شود (درست در بالای بزرگسالان حنجره حنجره در بیشتر بزرگسالان). در این مرحله ، جریان هوا باید سمعک باشد. هنگامی که بیمار استنشاق می کند ، تارهای صوتی را باز می کند ، لوله سریعاً به داخل نای رانده می شود.

تلاش اولیه برای وارد کردن ناموفق اغلب باعث سرفه بیمار می شود.

اپراتورها باید این رویداد را پیش بینی کنند ، این امر باعث می شود فرصت دوم برای عبور لوله از یک گلوت باز وجود داشته باشد.

انعطاف پذیرتر لوله های تراشه با نوک قابل تنظیم احتمال موفقیت را بهبود می بخشد.

برخی از امدادگران لوله ها را با قرار دادن آنها در آب گرم نرم می کنند تا خطر خونریزی را کاهش داده و قرار دادن آن را تسهیل کنند.

یک سوت کوچک و موجود در بازار نیز ممکن است به کانکتور پروگزیمال لوله متصل شود تا صدای جریان هوا را در هنگام قرار گرفتن لوله در حنجره و داخل نای ، تشدید کند.

عوارض لوله گذاری نای

عوارض شامل این موارد است

  • ضربه مستقیم
  • لوله گذاری مری
  • فرسایش یا تنگی نای

لارنگوسکوپی می تواند به لب ها ، دندان ها ، زبان و نواحی فوق گلوت و زیر گلوت آسیب برساند.

قرار دادن لوله در مری ، در صورت عدم شناسایی ، منجر به از بین رفتن تهویه و احتمالاً مرگ یا آسیب هایپوکسی می شود.

نفوذ از طریق یک لوله به مری باعث نارسایی داخلی می شود ، که می تواند منجر به استنشاق شود ، تهویه بعدی توسط بالون و ماسک دریچه را به خطر بیندازد و در تلاش های بعدی برای لوله گذاری بینایی را مبهم کند.

هر لوله از حنجره تا حدی به تارهای صوتی آسیب می رساند. گاهی اوقات زخم ، ایسکمی و فلج طولانی مدت طناب صوتی رخ می دهد.

تنگی ساب گلوت ممکن است دیر اتفاق بیفتد (معمولاً پس از 3-4 هفته).

فرسایش نای نادر است. این معمولاً در اثر فشار بیش از حد زیاد کاف است.

به ندرت ، خونریزی از عروق اصلی (به عنوان مثال شریان ناشناس) ، فیستول (به خصوص نای تراشه) و تنگی نای اتفاق می افتد.

استفاده از هدفون های با فشار بالا و فشار پایین همراه با لوله های اندازه مناسب و اندازه گیری مکرر فشار کاف (هر 8 ساعت) در حالی که آن را نگه دارید <30 سانتی متر-H2O خطر نکروز فشار ایسکمیک را کاهش می دهد ، اما بیماران در شوک ، با قلب کم خروجی یا با سپسیس حساسیت ویژه ای دارند.

همچنین بخوانید:

لوله گذاري توالي سريع توسط مراقبت هاي ويژه مراقبت هاي پزشكي پرواز در Victoria Victoria

منبع:

MSD - ونسا مول ، MD ، DESA ، دانشکده پزشکی دانشگاه اموری ، گروه بیهوشی ، بخش پزشکی مراقبت های ویژه

شما همچنین ممکن است مانند