نظریه J-Curve در فشار خون بالا: یک منحنی واقعا خطرناک

فرضیه منحنی J یکی از بحث‌برانگیزترین موضوعات در درمان فشار خون شریانی اخیر و همچنین فعلی است. IM Stewart در مقاله ای که در سال 1979 در Lancet منتشر شد، وجود رابطه ای بین کاهش فشار خون و انفارکتوس میوکارد در بیماران مبتلا به فشار خون شدید تحت درمان را پیشنهاد کرد (1).

منحنی J فشار خون شریانی، فرضیه استوارت

استوارت به اولین انفارکتوس میوکارد در افراد مبتلا به فشار خون بالا و با فشار خون شدید در درمان دارویی اشاره کرد، بنابراین ناحیه مورد مطالعه را به روشی بسیار دقیق محدود کرد.

فوراً باید به خاطر داشت که مشاهدات استوارت از یک مطالعه «سری موردی» پدید آمد، یعنی یک مطالعه مشاهده‌ای، نه آینده‌نگر، و نه به‌طور خاص برای آزمایش این فرضیه طراحی شده بود.

طرح مطالعه عنصر کلیدی روش شناختی را برای محقق علاقه مند به مطالعه یک فرضیه بالینی نشان می دهد. سؤالی که با عبارات دقیق و با تمرکز بر بررسی یک مشکل بالینی سنگین فرموله شده است، همانطور که روش پزشکی مبتنی بر شواهد آموزش می دهد، اساس اقدامات محقق، پزشک و اپیدمیولوژیست است (2، 3).

در مورد کنترل فشار خون، و به طور خاص فرضیه منحنی J، سؤال بالینی مورد علاقه این است که آیا کاهش تهاجمی (در مقایسه با کاهش تهاجمی کمتر) فشار خون منجر به پیامدهای بالینی نامطلوب تر در بیماران مبتلا به فشار خون می شود و نه اگر کاهش بیش از حد فشار خون برای بیمار مبتلا به فشار خون مضر باشد.

در واقع، در زمینه درمان فشار خون، خطر درمان بیش از حد (حتی غیرارادی) مشکل خاصی به نظر نمی رسد. مشکلات واقعی درمان ناکافی، اگر نادرست، و پایبندی ضعیف به درمان برای بیمار مبتلا به فشار خون بالا است.

برای داشتن یا حداقل تلاش برای یافتن پاسخی منطقی، جامع و مبتنی بر شواهد، شناسایی مطالعات بالینی مناسب ضروری است.

ارتباط بین مقادیر پایین فشار خون دیاستولیک و پیامدهای بالینی نامطلوب باید تأیید و ابعاد داده شود و قدرت و ثبات آنها در مطالعات مختلف، اما همه با کیفیت بالا، ارزیابی شود.

بنابراین، استحکام و ثبات انجمن از الزامات ضروری برای صحبت با آگاهی کامل از علت ارتباط است.

سپس برای تعریف یک پیوند علّی، حداقل معیارهایی مانند وجود گرادیان ریسک با افزایش مدت و شدت مواجهه باید رعایت شود. وقوع یک ارتباط ثابت و کمی قابل مقایسه از مطالعه به مطالعه تجزیه و تحلیل. وجود یک ارتباط زمانی متوالی، به این معنی که قرار گرفتن در معرض باید قبل از نتیجه مشاهده شده باشد. نیاز اساسی به یک توضیح پاتوفیزیولوژیک مناسب، یعنی ردیابی منطقی بودن بیولوژیکی برای ارتباط مشاهده شده.

خواننده «پزشکی مبتنی بر شواهد» فراموش نخواهد کرد که موارد ذکر شده در بالا چیزی بیش از شرایط لازم برای تبدیل یک عنصر خطر به یک عامل خطر به معنای کامل نیستند.

در واقع، اگر فرکانس رویداد در بیماران تحت درمان با فشار خون دیاستولیک کمتر یا مساوی 90 میلی‌متر جیوه را با فرکانس رویداد در بیمارانی که فشار خون دیاستولیک بالاتر از 90 دارند، همانطور که از مطالعات موجود در مقالات مشخص شده است، مقایسه کنیم، می‌توان درک کنید که چگونه خطر نسبی (RR) تنها در مطالعه استوارت بالاتر از 3 است، که به بیش از 20 سال پیش بازمی گردد (4، 5، 6).

باید به خاطر داشت که سه، آستانه‌ای را نشان می‌دهد که بالاتر از آن می‌توانیم از ارتباط واقعی بین قرار گرفتن در معرض و افزایش خطر برای پیامد مورد مطالعه در مطالعات مشاهده‌ای صحبت کنیم ("سری موردی"، مورد-شاهدی، کوهورت) (2).

در مطالعات دیگر (5، 6) RR حدود 1 است، بنابراین نشان دهنده یک نیروی بسیار محدود در ارتباط بین فشار دیاستولیک "کم"، نتایج بالینی نامطلوب و پیش آگهی طولانی مدت است.

به طور خاص، RR محاسبه شده برای مطالعه توسط J. Merlo (6)، یک مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت شامل 484 بیمار مرد، تقریباً 1.7 برای مقایسه بین گروهی از بیماران با فشار خون دیاستولیک پایین یا پایین تر بود. برابر با 90 میلی‌متر جیوه (267 نفر)، و فشار خون بالاتر از 90 میلی‌متر جیوه (217 نفر)، بنابراین ارتباط ضعیف و ناچیز بین فشار دیاستولیک پایین و پیش آگهی ضعیف را نشان می‌دهد.

بنابراین، فرضیه منحنی J، همانطور که در ابتدا اشاره شد، از یک "سری مورد" پدید آمد، بنابراین، یک نوع مطالعه اغلب در معرض خطاهای انتخاب و اندازه گیری ("سوگیری") است (7).

 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شواهد محکم‌تری از علیت ارائه می‌کنند، اگرچه به ندرت برای ارزیابی آسیب طراحی شده‌اند (اغلب برای ارزیابی سود یک مداخله درمانی طراحی شده‌اند).

درست است که می توان از تجزیه و تحلیل زیرگروه برای کشف میزان آسیب یا آسیب استفاده کرد، اما در این مورد "اخطار" کمی وجود ندارد که این تحلیل به آن نیاز دارد.

و در واقع، با توجه به فرضیه منحنی J در فشار خون شریانی، اختلاف آشکاری بین روند یافت شده در زیر گروه ها وجود دارد، روندی که به نوعی نشان دهنده وجود افزایش خطر قلبی عروقی در افراد مبتلا به "کم" است. مقادیر فشار خون دیاستولیک، و روند جمعیت‌هایی که در همان مطالعات به طور کامل در نظر گرفته شده‌اند (6، 7، 8، 9)، روندی که در عوض به شدت مخالف وجود یک منحنی J است.

امروزه در سال 2000 تلاش یکپارچه پزشکان و بیماران در جهت دستیابی به کنترل بهینه فشار خون است.

وضعیت فعلی هنر و آخرین دستورالعمل‌های WHO در مورد مدیریت جهانی بیماران مبتلا به فشار خون تأییدی بر این موضوع است (10)، بنابراین پیشنهاد می‌کند که قدرت اتحاد درمانی پزشک و بیمار به سمت بهبود کنترل فشار خون، نه تنها برای هدف از پیشگیری از سکته مغزی، اما به طور کلی از همه بیماری های قلبی عروقی و به ویژه انفارکتوس میوکارد است.

این هدف باید با در نظر گرفتن این نکته دنبال شود که بیماری که روزانه در کلینیک یا در کلینیک سرپایی ملاقات می کند، به ندرت از مشخصات بیمار ثبت نام شده در مطالعه بالینی پیروی می کند و در هر صورت، استراتژی های مداخله باید به طور گسترده به اشتراک گذاشته شود و متناسب با شرایط بیمار باشد. بیمار فردی که با آن روبرو هستیم. (11، 12، 13).

این رویکرد تضمینی برای صحت اخلاقی و روش‌شناختی است و به روشن شدن کامل بحث‌های بالینی، مانند منحنی J کمک می‌کند، که بر اساس بهترین شواهد موجود امروز، به نظر می‌رسد هیچ دلیلی برای وجود ندارد.

منحنی J، کتابشناسی:

  1. استوارت IM. ارتباط کاهش فشار با اولین انفارکتوس میوکارد در بیماران تحت درمان برای فشار خون شدید Lancet 1979؛ 1:861-5.
  2. Sackett DL، Richardson WS، Rosenberg W، Haynes RB. پزشکی مبتنی بر شواهد. نحوه تمرین و آموزش EBM. لندن، چرچیل لیوینگستون، 1997.
  3. Gensini GF، Galanti G، Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive، applicazioni e confini. Il Policlinico 1998؛ 105:592-601.
  4. مک آلیستر FA. استفاده از شواهد برای حل اختلافات بالینی: آیا درمان تهاجمی ضد فشار خون مضر است؟ پزشکی مبتنی بر شواهد 1999؛ 4:4-6.
  5. Cooper SP، Hardy RJ، Labarthe DR، و همکاران. ارتباط بین میزان کاهش فشار خون و مرگ و میر در بیماران فشار خون بالا در برنامه تشخیص و پیگیری فشار خون Am J Epidemiol 1988؛ 127:387-403.
  6. مرلو جی، رانستام جی، لیدهولم اچ، و همکاران. بروز انفارکتوس میوکارد در مردان مسن تحت درمان با داروهای ضد فشار خون: مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت. BMJ 1996؛ 313: 457-61.
  7. کالینز آر، پتو آر، مک ماهون اس، و همکاران. فشارخون، حمله قلبی و بیماری رگهای قلبی. بخش 2، کاهش کوتاه مدت فشار خون: مروری بر آزمایشات تصادفی دارویی در زمینه اپیدمیولوژیک آنها. Lancet 1990؛ 335:827-38.
  8. گروه مطالعاتی آینده نگر دیابت انگلستان. کنترل شدید فشار خون و خطر عوارض ماکرو عروقی و میکروواسکولار در دیابت نوع 2: UKPDS 38. BMJ 1998؛ 317: 703-13.
  9. Hansson L، Zanchetti A، Carruthers SG، و همکاران. اثرات کاهش شدید فشار خون و آسپرین با دوز پایین در بیماران مبتلا به فشار خون: نتایج اصلی کارآزمایی تصادفی شده با درمان بهینه فشار خون (HOT). گروه مطالعه HOT. Lancet 1998؛ 351: 1755-62.
  10. 1999 سازمان بهداشت جهانی – راهنمای انجمن بین المللی فشار خون برای مدیریت فشار خون بالا. کمیته فرعی رهنمودها جی هایپرتنز 1999؛ 17:151-83.
  11. Gensini GF، Conti AA. EBM e Pratica Clinica: Quanto è simile il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana؟ پزشکی مبتنی بر شواهد (edizione italiana) 1999؛ 3 (2): 3-4.
  12. Gensini GF، Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. معیارهای تشخیصی دیابت ملیتو (DM) از انجمن دیابت آمریکا را در نظر بگیرید. پزشکی مبتنی بر شواهد (edizione italiana) 1999؛ 3 (3): 3-4.
  13. اسمولیان اچ، صفر ME. فشار خون دیاستولیک در فشار خون سیستولیک Ann Intern Med 2000؛ 132:233-7.

همچنین بخوانید:

Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android

تپش قلب: چه چیزی باعث آنها می شود و چه باید کرد

فشار خون بالا: علائم، عوامل خطر و پیشگیری

فشار خون: چه زمانی بالا و چه زمانی طبیعی است؟

کودکان دارای آپنه خواب در نوجوانان ممکن است دچار فشار خون بالا شوند

فشار خون بالا: خطرات فشار خون بالا چیست و چه زمانی باید از دارو استفاده کرد؟

تهویه ریوی در آمبولانس ها: افزایش زمان اقامت بیمار ، پاسخ های برتر

ترومبوز: فشار خون ریوی و ترومبوفیلی از عوامل خطر هستند

فشار خون ریوی: چیست و چگونه آن را درمان کنیم

افسردگی فصلی ممکن است در بهار اتفاق بیفتد: چرا و چگونه با آن کنار بیایید

کورتیزون و بارداری: نتایج یک مطالعه ایتالیایی منتشر شده در مجله تحقیقات غدد درون ریز

سیر تکاملی اختلال شخصیت پارانوئید (PDD)

اختلال انفجاری متناوب (IED): چیست و چگونه باید آن را درمان کرد

استرس و پریشانی در دوران بارداری: چگونه از مادر و کودک محافظت کنیم

خطر فشار خون ثانویه خود را ارزیابی کنید: چه شرایط یا بیماری هایی باعث فشار خون بالا می شوند؟

مطالعه می گوید: بارداری: آزمایش خون می تواند علائم هشدار دهنده اولیه پره اکلامپسی را پیش بینی کند

هر آنچه باید در مورد فشار خون بالا (فشار خون بالا) بدانید

منبع:

صفحه مدیچه

شما همچنین ممکن است مانند