کودک آزاری: چیست، چگونه آن را تشخیص دهیم و چگونه مداخله کنیم. مروری بر بدرفتاری با کودکان
کودک آزاری: بدرفتاری با کودک رفتاری نامناسب نسبت به کودک است و خطر قابل توجهی برای ایجاد آسیب فیزیکی یا عاطفی دارد. به طور کلی، چهار نوع بدرفتاری به رسمیت شناخته می شود: سوء استفاده فیزیکی، سوء استفاده جنسی، سوء استفاده عاطفی (سوءاستفاده روانی) و غفلت.
دلایل بدرفتاری با کودک متفاوت است و به طور کامل شناخته نشده است.
سوء استفاده و بی توجهی اغلب با آسیب های جسمی، تاخیر در رشد و تکامل و مشکلات روانی همراه است
تشخیص بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و گاهی آزمایشات آزمایشگاهی و تصویربرداری است.
مدیریت شامل مستندسازی و درمان هرگونه تروما و شرایط جسمی و روانی فوری، گزارش اجباری به سازمان دولتی مربوطه، و گاهی بستری شدن در بیمارستان و/یا مراقبت از کودک برای ایمن نگه داشتن کودک است.
در سال 2018، 4.3 میلیون گزارش مشکوک به بدرفتاری با کودکان در خدمات حفاظت از کودکان در ایالات متحده ثبت شد که شامل 7.8 میلیون کودک بود.
تقریباً 2.4 میلیون از این گزارش ها با جزئیات بررسی شد و تقریباً 678 کودک بدرفتاری شناسایی شدند.
به طور کلی هر دو جنس به یک اندازه تحت تأثیر قرار می گیرند، اما پسران بیشتر مورد آزار فیزیکی قرار می گیرند.
هر چه کودک کوچکتر باشد، میزان قربانی شدن بیشتر است.
تقریباً سه پنجم همه گزارش‌ها به خدمات حمایت از کودکان توسط متخصصانی که موظف به گزارش بدرفتاری بودند (به عنوان مثال، مربیان، مجریان قانون، پرسنل خدمات اجتماعی، متخصصان اجرای قانون، ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، پزشکی یا سلامت روان پرسنل، سرپرستان).
از موارد بررسی شده در ایالات متحده در سال 2018، 60.8٪ فقط شامل غفلت (از جمله غفلت پزشکی)، 10.7٪ فقط شامل آزار فیزیکی و 7٪ فقط شامل سوء استفاده جنسی بود.
بسیاری از کودکان (15.5%) قربانی انواع بدرفتاری بودند.
در سال 2018، حدود 1770 کودک بر اثر بدرفتاری در ایالات متحده جان خود را از دست دادند که حدود نیمی از آنها زیر 1 سال سن داشتند.
حدود 80 درصد از این کودکان قربانی غفلت و 46 درصد قربانی آزار فیزیکی با یا بدون سایر اشکال بدرفتاری بوده اند.
حدود 80 درصد از مرتکبین والدینی بودند که به تنهایی یا با افراد دیگر عمل می کردند (1).
مجرمان بالقوه در ایالت های مختلف ایالات متحده اندکی متفاوت تعریف می شوند، اما به طور کلی، برای اینکه سوء استفاده تلقی شوند، اقدامات باید توسط فردی که مسئولیت رفاه کودک را بر عهده دارد، انجام شود.
بنابراین، مرتکبین می توانند والدین و سایر بستگان، افرادی که در خانه کودک زندگی می کنند و مسئولیت های گاه و بیگاه دارند، معلمان، رانندگان اتوبوس، مشاوران و غیره باشند.
افراد غیر مرتبطی که علیه کودکانی که هیچ ارتباط یا مسئولیتی با آنها ندارند مرتکب خشونت می شوند (مثلاً در تیراندازی در مدرسه) در حمله، قتل و غیره مجرم هستند، اما مرتکب کودک آزاری نمی شوند.
مرجع عمومی
وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، اداره کودکان و خانواده ها، اداره کودکان، جوانان و خانواده ها، دفتر کودکان: بدرفتاری با کودکان 2018 (2020). موجود در دفتر کودکان سایت اینترنتی.
کودک آزاری، طبقه بندی بدرفتاری با کودک
اشکال مختلف بدرفتاری اغلب با هم وجود دارند و همپوشانی قابل توجهی وجود دارد.
4 فرم اصلی شامل
- سوء استفاده فیزیکی
- سوء استفاده جنسی
- بی توجهی
- سوء استفاده عاطفی
تظاهر، جعل یا اغراق آمیز علائم پزشکی در کودک که منجر به مداخلات پزشکی بالقوه مضر می شود، نوعی سوء استفاده (سوءاستفاده در یک محیط پزشکی) در نظر گرفته می شود.
سوء استفاده فیزیکی
آزار جسمی شامل مراقبین می شود و شامل وارد کردن آسیب جسمی یا درگیر شدن در اقداماتی است که خطر بالایی برای تروما ایجاد می کند.
تعرض توسط شخصی که مراقب کودک نیست یا مسئولیتی برای کودک ندارد (به عنوان مثال، تیراندازی در تیراندازی دسته جمعی در مدرسه) به طور خاص کودک آزاری نیست.
اشکال خاص عبارتند از لرزش، افتادن، ضربه زدن، سوراخ کردن، و سوزش (مثلاً توسط گرما یا سیگار). بدرفتاری شایع ترین علت آسیب مغزی شدید در نوزادان است.
در کودکانی که راه رفتن را یاد می گیرند، ضربه به شکم نیز شایع است.
نوزادان و کودکان نوپا که راه رفتن را یاد می گیرند آسیب پذیرترین هستند، زیرا مراحل رشدی که آنها طی می کنند (مانند قولنج، الگوهای خواب ناسازگار، عصبانیت، آموزش بهداشت) می تواند باعث ناامیدی مراقبین شود.
این گروه سنی همچنین دارای خطر افزایش یافته است زیرا نمی توانند سوء استفاده خود را گزارش کنند. این خطر در سال های اول مدرسه کاهش می یابد.
سوء استفاده جنسی
هر اقدامی نسبت به یک کودک که برای ارضای جنسی یک کودک بالغ یا بزرگتر انجام شود، به منزله سوء استفاده جنسی (اختلال پدوفیلیک) است.
اشکال سوء استفاده جنسی شامل آمیزش جنسی، یعنی دخول دهانی، مقعدی یا واژینال است. آزار، به عنوان مثال، تماس با دستگاه تناسلی در غیاب نزدیکی کامل. و اشکالی که شامل تماس فیزیکی با متجاوز نیست، مانند قرار گرفتن در معرض اندام تناسلی توسط متجاوز، نشان دادن مطالب جنسی به کودک، و اجبار کودک به شرکت در یک عمل جنسی با کودک دیگر یا شرکت در ضبط تصاویر مستهجن. مواد
خشونت جنسی شامل بازی های جنسی نمی شود، که در آن کودکان در سنین مشابه بدون خشونت یا اجبار به ناحیه تناسلی یکدیگر نگاه می کنند یا آنها را لمس می کنند.
رهنمودهایی که آزار جنسی را از بازی متمایز می کند، از ایالت به ایالت دیگر متفاوت است، اما به طور کلی تماس جنسی بین افراد با اختلاف سنی بیش از 4 سال (از لحاظ زمانی یا در رشد ذهنی یا جسمی) نامناسب تلقی می شود.
سوء استفاده عاطفی
سوء استفاده عاطفی عبارت است از وارد کردن آسیب عاطفی از طریق استفاده از کلمات یا اعمال.
اشکال خاص عبارتند از: سرزنش کودک با فریاد زدن یا فریاد زدن، کوچک شمردن توانایی ها و دستاوردهای کودک، ارعاب و ترساندن کودک با تهدید، و استثمار یا فساد کودک با تشویق به رفتارهای انحرافی یا مجرمانه.
سوء استفاده عاطفی همچنین زمانی رخ می دهد که کلام یا توجه خودداری شود یا انکار شود و اساساً به غفلت عاطفی تبدیل شود (مثلاً نادیده گرفتن یا طرد کودک یا منزوی کردن کودک از تعاملات احتمالی با سایر کودکان یا بزرگسالان).
سوء استفاده پزشکی
کودک آزاری پزشکی (در کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش پنجم [DSM-5] که قبلاً سندرم مونچاوزن توسط نیابتی، در حال حاضر به عنوان یک اختلال ساختگی که به دیگری تحمیل می‌شود، تعریف می‌شود) زمانی رخ می‌دهد که مراقبان عمداً علائم یا نشانه‌های فیزیکی یا روانی را تولید یا جعل کنند. در یک کودک
مراقب ممکن است با داروها یا مواد دیگر به کودک آسیب برساند یا به منظور شبیه سازی یک بیماری، خون و آلاینده های باکتریایی را به نمونه ادرار اضافه کند.
قربانیان این نوع کودک آزاری ارزیابی، معاینه و/یا درمان غیرضروری و مضر یا بالقوه مضر دریافت می کنند.
بی توجهی
غفلت عبارت است از عدم رسیدگی یا برآوردن نیازهای اولیه جسمی، عاطفی، آموزشی و پزشکی کودک. غفلت با سوء استفاده متفاوت است، زیرا معمولاً بدون قصد سوء رخ می دهد.
انواع مختلفی از غفلت را می توان به این صورت تعریف کرد
- بی توجهی فیزیکی شامل عدم ارائه سطوح کافی تغذیه، لباس، سرپناه، نظارت و محافظت در برابر آسیب های احتمالی است.
- غفلت عاطفی عبارت است از عدم ارائه محبت یا عشق یا حمایت عاطفی دیگر.
- غفلت آموزشی عبارت است از عدم ثبت نام کودک در مدرسه، اطمینان از حضور در مدرسه یا ارائه آموزش در خانه.
- بی‌توجهی به سلامت عبارت است از عدم ارائه مراقبت یا درمان مناسب به کودک برای آسیب‌ها یا اختلالات جسمی یا روانی.
با این حال، عدم ارائه مراقبت های پیشگیرانه (مثلاً واکسیناسیون، معاینات معمول دندانپزشکی) معمولاً نادیده گرفته نمی شود.
عوامل فرهنگی
تنبیه بدنی شدید (مثلاً شلاق زدن، سوزاندن، سوزاندن) به وضوح به معنی آزار فیزیکی است، اما برای درجات کمتر تنبیه فیزیکی و عاطفی، مرز بین رفتار پذیرفته شده اجتماعی و آزار در فرهنگ‌ها متفاوت است.
به طور مشابه، برخی از اعمال فرهنگی (مثلاً ختنه کردن زنان) آنقدر افراطی است که در ایالات متحده سوء استفاده می شود.
با این حال، برخی از درمان های عامیانه (مانند سکه زدن، حجامت، کمپرس های تحریک کننده) اغلب می توانند صدماتی ایجاد کنند (مانند کبودی، پتشی، سوختگی های جزئی) که ممکن است از مرز بین اقدامات فرهنگی قابل قبول و سوء استفاده عبور کند.
اعضای برخی از گروه های مذهبی و فرهنگی گاهی اوقات از دسترسی به درمان نجات دهنده (مانند کتواسیدوز دیابتی یا مننژیت) که منجر به مرگ یک کودک می شود، جلوگیری کرده اند.
چنین مانعی صرف نظر از نیت والدین یا اولیای دم عموماً ترک محسوب می شود.
علاوه بر این، در ایالات متحده، تعداد فزاینده‌ای از مردم و گروه‌های فرهنگی وجود دارد که به دلیل نگرانی‌های ایمنی (تردید در مورد واکسیناسیون) از واکسینه کردن فرزندان خود امتناع می‌کنند.
مشخص نیست که آیا این امتناع از واکسیناسیون یک غفلت بهداشتی واقعی است یا خیر.
با این حال، امتناع، در مواجهه با بیماری، از یک درمان علمی پذیرفته شده اغلب مستلزم بررسی بیشتر و گاهی اوقات مداخله قانونی است.
اتیولوژی بدرفتاری با کودک
توهین
به طور کلی، سوء استفاده را می توان به از دست دادن کنترل تکانه در والدین یا سرپرستان نسبت داد.
عوامل متعددی در این امر نقش دارند.
ویژگی های خانوادگی و شخصیتی ممکن است نقش داشته باشد.
دوران کودکی خود والدین ممکن است فاقد محبت و صمیمیت بوده باشد، ممکن است منجر به رشد عزت نفس یا بلوغ عاطفی کافی نشده باشد، و در بسیاری از موارد با اشکال دیگری از بدرفتاری همراه بوده است.
والدین بدسرپرست ممکن است فرزند خود را منبع محبت نامحدود و بی قید و شرط بدانند و به دنبال حمایتی باشند که هرگز دریافت نکرده اند.
در نتیجه، ممکن است انتظارات غیرواقع بینانه ای داشته باشند که کودکان باید آنها را جبران کنند، به راحتی ناامید می شوند و کنترل تکانه ضعیفی دارند و ممکن است نتوانند آنچه را که هرگز تجربه نکرده اند ارائه دهند.
استفاده از الکل یا مواد مخدر می تواند باعث رفتارهای تکانشی و کنترل نشده نسبت به فرزندانشان شود.
اختلالات روانی والدین نیز می تواند خطر بدرفتاری را افزایش دهد.
یک کودک تحریک پذیر، خواستار یا بیش فعال ممکن است خشم والدین را برانگیزد، همانطور که در مورد کودکان دارای ناتوانی های جسمی یا رشدی که اغلب بیشتر از یک کودک با رشد طبیعی وابسته هستند، صدق می کند.
گاهی اوقات، پیوندهای عاطفی قوی بین والدین و فرزندان ایجاد نمی شود.
این فقدان پیوند معمولاً در مورد نوزادان نارس یا بیمار، که در دوران نوزادی از والدین خود جدا شده‌اند، یا با کودکانی که از نظر بیولوژیکی متعلق به آنها نیستند (مثلاً فرزندان ناتنی) مشاهده می‌شود و خطر سوء استفاده را افزایش می‌دهد.
استرس موقعیتی می تواند باعث سوء استفاده شود، به ویژه زمانی که حمایت عاطفی از جانب بستگان، دوستان، همسایگان یا همسالان در دسترس نباشد.
آزار جسمی، آزار عاطفی و بی توجهی با فقر و وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین تر همراه است.
با این حال، همه انواع سوء استفاده، از جمله سوء استفاده جنسی، در همه گروه های اجتماعی-اقتصادی رخ می دهد.
خطر سوء استفاده جنسی در کودکانی که بیش از یک نفر از آنها مراقبت می کنند یا والدینی که چندین شریک جنسی دارند، افزایش می یابد.
بی توجهی
غفلت معمولاً ناشی از ترکیبی از عوامل، مانند فرزندپروری ضعیف و مهارت‌های مقابله‌ای، سیستم‌های غیرحمایت‌کننده خانواده و شرایط استرس‌زای زندگی است.
بی‌توجهی اغلب در خانواده‌هایی اتفاق می‌افتد که به دلیل استرس مالی یا محیطی فقیر هستند، به‌ویژه در خانواده‌هایی که والدین بیماری‌های روانی درمان‌نشده (معمولاً افسردگی، اختلال دوقطبی یا اسکیزوفرنی)، مصرف مواد مخدر یا الکل، یا ظرفیت فکری محدودی دارند.
کودکان خانواده های تک والدی ممکن است به دلیل درآمد کمتر و منابع کمتر در معرض خطر بی توجهی قرار گیرند.
علائم آزار کودک
علائم به ماهیت و طول مدت سوء استفاده یا بی توجهی بستگی دارد.
سوء استفاده فیزیکی
ضایعات پوستی شایع هستند و ممکن است شامل شوند
- اثر دست یا انگشت بیضی شکل ناشی از سیلی زدن، گرفتن و تکان دادن
- کبودی های بلند و نواری ناشی از ضربه زدن با کمربند
- کبودی‌های نازک و کمان‌دار ناشی از ضربه زدن با نوار الاستیک
- سوختگی های چندگانه و کوچک گرد ناشی از سیگار
- سوختگی متقارن اندام فوقانی یا تحتانی یا بین باسن ناشی از غوطه وری عمدی.
- علائم گاز گرفتن
- ضخیم شدن پوست یا جای زخم در گوشه های دهان ناشی از بند آمدن
- آلوپسی تکه تکه، با طول مو متغیر، ناشی از کشیدن مو
با این حال، معمولاً علائم پوستی غیرقابل توجه هستند (مانند کبودی کوچک، پتشی روی صورت و/یا گردن) (1).
شکستگی هایی که به شدت نشان دهنده آزار فیزیکی هستند عبارتند از آسیب های متافیزال کلاسیک، شکستگی دنده ها و شکستگی های فرآیند خاردار.
شکستگی هایی که اغلب با آزار فیزیکی همراه است شامل شکستگی جمجمه، استخوان های بلند و دنده ها می شود.
در کودکان زیر 1 سال، حدود 75 درصد شکستگی ها توسط دیگران ایجاد می شود.
گیجی و تغییرات عصبی کانونی ممکن است در ترومای سیستم عصبی مرکزی رخ دهد.
فقدان صدمات قابل مشاهده سر، تروما به سر، به ویژه در نوزادان تکان خورده را رد نمی کند.
این نوزادان ممکن است به دلیل آسیب مغزی در کما یا بی‌حال باشند، اگرچه هیچ نشانه‌ای از آسیب دیده نمی‌شود (به استثنای مکرر خونریزی شبکیه) یا ممکن است با علائم غیر اختصاصی مانند تحریک‌پذیری و استفراغ.
آسیب های تروماتیک به اندام های داخلی قفسه سینه یا شکم لگنی ممکن است در غیاب علائم قابل مشاهده رخ دهد.
کودکانی که به طور مکرر مورد آزار و اذیت قرار می گیرند اغلب ترسناک و تحریک پذیر هستند و خواب ضعیفی دارند.
آنها ممکن است علائم افسردگی، واکنش های استرس پس از سانحه یا اضطراب را داشته باشند.
گاهی اوقات قربانیان سوء استفاده علائمی شبیه به اختلال بیش فعالی کمبود توجه نشان می دهند و به اشتباه این اختلال را تشخیص می دهند.
رفتار خشونت آمیز یا خودکشی ممکن است رخ دهد.
سوء استفاده جنسی
در بیشتر موارد، کودکان به طور خود به خود آزار جنسی را فاش نمی کنند و به ندرت رفتارها یا نشانه های فیزیکی آزار جنسی را از خود نشان می دهند.
اگر افشاگری انجام شود، معمولاً به تأخیر می افتد، گاهی اوقات با چند روز یا سال. در برخی موارد، تغییرات رفتاری ناگهانی یا شدید رخ می دهد.
ممکن است پرخاشگری یا گوشه گیری و همچنین فوبیا یا اختلالات خواب ایجاد شود.
برخی از کودکان مورد آزار جنسی به روش هایی رفتار می کنند که برای سن آنها از نظر جنسی نامناسب است.
علائم فیزیکی سوء استفاده جنسی از طریق دخول ممکن است شامل شود
- مشکل در راه رفتن یا نشستن
- کبودی یا ساییدگی در اطراف اندام تناسلی، مقعد یا دهان
- ترشحات واژن، خونریزی یا خارش؛
تظاهرات دیگر عفونت های مقاربتی و بارداری است.
چند روز پس از سوء استفاده، معاینه اندام تناسلی، راست روده و دهان احتمالاً طبیعی خواهد بود، اما معاینه کننده ممکن است ضایعات بهبود یافته یا تغییرات جزئی را پیدا کند.
سوء استفاده عاطفی
در اوایل کودکی، سوء استفاده عاطفی می تواند بیان عاطفی را کاهش دهد و علاقه به محیط را کاهش دهد.
سوء استفاده عاطفی اغلب منجر به مشکلات رشد می شود و می تواند به اشتباه به عنوان یک ناتوانی ذهنی یا بیماری ارگانیک تشخیص داده شود.
تاخیر در رشد مهارت های اجتماعی و زبانی اغلب ناشی از تحریک و تعامل ناکافی والدین است.
کودک مورد آزار عاطفی ممکن است ناامن، مضطرب، بی اعتماد، سطحی در روابط بین فردی، منفعل و بیش از حد نگران خوشایند بزرگسالان باشد.
کودکانی که طرد می شوند ممکن است عزت نفس بسیار پایینی داشته باشند. کودکانی که وحشت زده یا تهدید شده اند ممکن است ترسناک و اجتنابی به نظر برسند.
عواقب عاطفی کودک معمولاً در سنین مدرسه ظاهر می شود، زمانی که او در برقراری روابط با معلم و گروه همسالان دچار مشکل می شود.
اغلب، پیامدهای عاطفی تنها پس از قرار گرفتن کودک در محیط دیگری، یا پس از محو شدن رفتار ناهنجار و جایگزینی با رفتار قابل قبول تر، درک می شوند.
کودکانی که مورد استثمار قرار می‌گیرند ممکن است مرتکب جرم شوند یا از الکل و/یا مواد مخدر سوء استفاده کنند.
بی توجهی
سوءتغذیه، خستگی، بهداشت نامناسب، فقدان لباس کافی و مشکلات رشد نشانه های مکرر غذا، لباس یا محافظت ناکافی است.
روزه گرفتن یا قرار گرفتن در معرض دما یا آب و هوای شدید می تواند منجر به توقف رشد و حتی مرگ شود.
غفلت از نظارت ناکافی می تواند منجر به بیماری یا آسیب قابل پیشگیری شود.
مراجع در مورد علائم شناسی
پیرس ام سی، کازور کی، آلدریج اس، و همکاران: ویژگی های کبودی که کودک آزاری فیزیکی را از ترومای تصادفی متمایز می کند. Pediatrics 125 (1): 67-74، 2010. doi: 10.1542 / peds.2008-3632
تشخیص بدرفتاری با کودک
- شاخص بالای سوء ظن (به عنوان مثال، برای سابقه ای که با معاینه فیزیکی یا انواع آسیب های غیر معمول مطابقت ندارد)
- سوالات باز و حمایتی
- گاهی اوقات تصویربرداری و آزمایشات آزمایشگاهی
- ارجاع به مراجع برای بررسی بیشتر
تشخیص بدرفتاری به عنوان علت ممکن است دشوار باشد و باید شاخص بالایی از سوء ظن حفظ شود.
به دلیل سوگیری های اجتماعی، سوء استفاده در کودکانی که در یک خانواده 2 والدی زندگی می کنند با حداقل سطح درآمد متوسط کمتر در نظر گرفته می شود.
با این حال، کودک آزاری می تواند بدون توجه به ترکیب خانواده یا وضعیت اجتماعی-اقتصادی رخ دهد.
گاهی اوقات یک سوال مستقیم پاسخ می دهد.
کودکانی که مورد آزار و اذیت قرار گرفته‌اند می‌توانند وقایع و آزارگر را توصیف کنند، اما برخی از کودکان، به‌ویژه آن‌هایی که مورد آزار جنسی قرار گرفته‌اند، ممکن است مجبور شده باشند به رازداری سوگند یاد کنند، تهدید شده باشند یا چنان آسیب دیده باشند که تمایلی به صحبت در مورد آزار نداشته باشند (و حتی گاهی اوقات وقتی به طور خاص از شما خواسته می شود، سوء استفاده را انکار کنید).
تاریخچه پزشکی شامل گزارش رویدادها باید از کودکان و سرپرستان آنها در یک محیط آرام جمع آوری شود.
سؤالات باز (مثلاً «می‌توانی به من بگوئید چه اتفاقی افتاده؟») در این موارد به‌عنوان سؤالات بسته بله/خیر مهم هستند (مثلاً «بابا این کار را کرد؟»، «آیا او شما را اینجا لمس کرد؟» ”) می تواند به راحتی منجر به جمع آوری تاریخچه غیرواقعی در کودکان خردسال شود.
معاینه عینی شامل مشاهده تعاملات بین کودک و سرپرستان در صورت امکان است.
مستندات شرح حال و معاینه فیزیکی باید تا حد امکان کامل و دقیق باشد، از جمله ثبت شرح حال دقیق و عکس های جراحات.
اغلب پس از ارزیابی اولیه مشخص نیست که آیا سوء استفاده رخ داده است یا خیر. در چنین مواردی، گزارش اجباری سوء استفاده مشکوک به مقامات و مددکاران اجتماعی اجازه می دهد تا بررسی کنند. اگر ارزیابی آنها سوء استفاده را تأیید کند، می توان مداخلات قانونی و اجتماعی مناسبی انجام داد.
متخصصان مراقبت از کودک در شبکه: از غرفه MEDICHILD در نمایشگاه اورژانس بازدید کنید
سوء استفاده فیزیکی
هم شرح حال و هم معاینه فیزیکی سرنخ هایی برای سوء استفاده ارائه می دهند.
ویژگی هایی حاکی از سوء استفاده در تاریخ هستند
- بی میلی والدین یا ناتوانی در ارائه سابقه آسیب قابل توجه
- سابقه ناسازگار با آسیب (مثلاً کبودی در پشت پاها که به علت افتادن به جلو نسبت داده می شود) یا یک مرحله ظاهری بهبود (مثلاً آسیب های قدیمی که به عنوان اخیر توصیف شده اند)
- تاریخچه ای که بسته به منبع اطلاعات یا در طول زمان متفاوت است
- سابقه آسیب ناسازگار با مرحله رشد کودک (مثلاً تروما ناشی از افتادن از تخت در نوزاد خیلی کم سن، یا سقوط از پله ها در نوزادی که برای خزیدن بسیار کوچک است)
- واکنش نامناسب والدین به شدت صدمات یا نگرانی یا بی تفاوتی بیش از حد
- تأخیر در جستجوی معالجه جراحات
شاخص های اصلی سوء استفاده در معاینه عینی هستند
- ضایعات آتیپیک
- صدمات مغایر با سابقه ذکر شده
آسیب های دوران کودکی ناشی از زمین خوردن معمولا منحصر به فرد است و روی پیشانی، چانه یا دهان، یا روی سطوح بازکننده اندام ها، به ویژه آرنج، زانو، ساعد و ساق پا ایجاد می شود.
کبودی روی باسن و پشت پاها در سقوط بسیار نادر است.
شکستگی‌ها، به‌جز شکستگی‌های ترقوه، شکستگی‌های استخوان درشت نی (از اوایل کودکی)، و رادیوس دیستال (Colles)، در زمین خوردن هنگام بازی یا از پله‌ها کمتر دیده می‌شوند.
هیچ شکستگی پاتوژنومیک خشونت نیست، اما آسیب‌های متافیزال کلاسیک، شکستگی‌های دنده (مخصوصاً دنده‌های خلفی و اول)، شکستگی‌های فرورفته یا متعدد جمجمه (ناشی از ترومای ظاهراً جزئی)، شکستگی‌های کتف، جناغ سینه، و فرآیندهای خاردار باید به سوء ظن به سوء استفاده
هنگامی که نوزادی که راه نمی‌رود یا حداقل با راه رفتن حرکت می‌کند (یعنی با تکیه‌گاه اشیاء در محیط راه می‌رود) ضربه شدیدی وارد می‌کند، باید آزار جسمی در نظر گرفته شود.
نوزادان خردسال با آسیب های ظاهری جزئی صورت نیز باید بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرند.
نوزادان ممکن است علیرغم ضربه شدید به سر، طبیعی به نظر برسند، و ضربه حاد سر وارد شده باید بخشی از تشخیص افتراقی هر نوزاد بی حال باشد.
سایر شاخص ها صدمات متعدد در مراحل مختلف تفکیک یا توسعه هستند. ضایعات پوستی با تشکیلات نشان دهنده منابع خاص آسیب (سوءاستفاده فیزیکی). و آسیب مکرر که حاکی از سوء استفاده یا نظارت ناکافی است.
معاینه چشمی میدریازیس و معاینه تصویربرداری عصبی برای همه کودکان زیر 1 سال مشکوک به سوء استفاده توصیه می شود.
خونریزی های شبکیه در 85 تا 90 درصد موارد ترومای بد سر رخ می دهد، در حالی که کمتر از 10 درصد از موارد ضربه تصادفی به سر رخ می دهد.
با این حال، خونریزی های شبکیه از سوء استفاده پاتوژنومیک نیستند (1). آنها همچنین ممکن است پس از زایمان رخ دهند و تا 4 هفته باقی بمانند.
هنگامی که خونریزی های شبکیه ناشی از ضربه تصادفی باشد، مکانیسم آن معمولاً آشکار و تهدید کننده زندگی است (مثلاً تصادف شدید با وسیله نقلیه موتوری)، و خونریزی ها معمولاً کم و محدود به قطب های خلفی هستند.
کودکان کمتر از 36 ماه (در توصیه های قبلی 24 ماه) با آزار فیزیکی احتمالی باید تحت بررسی اسکلتی قرار گیرند تا آسیب های استخوانی قبلی (شکستگی در مراحل مختلف بهبود یا بالا رفتن زیر پریوست در استخوان های بلند) برجسته شود. نظرسنجی ها به ندرت در کودکان بالای 3 سال انجام می شود.
نظرسنجی استاندارد شامل تصاویری از
- اسکلت آپاندیکولار: بازو، ساعد، دست، استخوان ران، ساق پا و پا
- اسکلت محوری: قفسه سینه (شامل برآمدگی های مایل)، لگن، ستون فقرات لومبوساکرال، ستون فقرات گردنی و جمجمه
شرایطی که باعث شکستگی های متعدد می شود شامل استخوان زایی ناکامل و سیفلیس مادرزادی است.
سوء استفاده جنسی
وجود عفونت های مقاربتی (2) در یک کودک کمتر از 12 سال باید متخصصان را به درجه بالایی از سوء ظن نسبت به احتمال سوء استفاده جنسی سوق دهد.
هنگامی که کودک قربانی آزار جنسی می شود، تغییرات رفتاری (مانند تحریک پذیری، ترس از همه چیز، بی خوابی) ممکن است تنها سرنخ اولیه باشد.
در صورت مشکوک بودن به سوء استفاده جنسی، نواحی اطراف دهانی و مقعدی و اندام تناسلی خارجی باید از نظر علائم آسیب بررسی شوند.
اگر سوء استفاده فرضی اخیراً (96 ساعت ≤) در نظر گرفته شود، شواهد پزشکی قانونی باید با استفاده از کیت مناسب جمع‌آوری شود و طبق استانداردهای مورد نیاز قانون رسیدگی شود (بررسی و جمع‌آوری شواهد).
ارزیابی با استفاده از یک منبع نور ذره‌بین مجهز به دوربین، مانند کولپوسکوپ مجهز به ویژه، هم می‌تواند برای معاینه‌کننده و هم برای اهداف مستندسازی برای اهداف قانونی مفید باشد.
سوء استفاده عاطفی و بی توجهی
ارزیابی روی ظاهر و رفتار کلی تمرکز دارد تا مشخص شود آیا کودک قادر به رشد طبیعی نیست یا خیر.
معلمان و مددکاران اجتماعی اغلب اولین کسانی هستند که بی توجهی را تشخیص می دهند.
پزشک ممکن است متوجه الگوی قرار ملاقات ها و واکسیناسیون های از دست رفته ای شود که به روز نیستند.
بی توجهی پزشکی به شرایط تهدید کننده زندگی یا بیماری های مزمن مانند آسم یا دیابت می تواند منجر به افزایش بعدی شود. اورژانس ویزیت ها و پایبندی ضعیف به دوزهای توصیه شده درمان ها.
ارجاع به تشخیص
Maguire SA، Watts PO، Shaw AD، و همکاران: خونریزی های شبکیه و یافته های مرتبط در ترومای سر آزاردهنده و غیر آزاردهنده: یک بررسی سیستماتیک. Eye (Land) 27 (1): 28-36، 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213
جنی سی، کرافورد-جاکوبیاک جی. کمیته آزار و غفلت از کودکان؛ آکادمی اطفال آمریکا: ارزیابی کودکان در محیط مراقبت های اولیه زمانی که مشکوک به سوء استفاده جنسی است. Pediatrics 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013-1741
درمان کودک آزاری (کودک آزاری)
درمان جراحات
- گزارش به سازمان مربوطه
- ایجاد طرح ایمنی
- مشاوره و حمایت خانواده
- گاهی حذف از خانواده
اولین درمان مربوط به نیازهای فوری پزشکی (از جمله عفونت های آمیزشی احتمالی) و ایمنی فوری کودک است.
ارجاع به یک متخصص اطفال متخصص کودک آزاری باید مورد توجه قرار گیرد.
در هر دو مورد بدرفتاری و بی توجهی، برخورد با خانواده باید مراقبتی باشد تا تنبیهی.
ایمنی فوری
پزشکان و سایر متخصصان در تماس با کودکان (به عنوان مثال پرستاران، معلمان، کارکنان مهدکودک، پلیس) وظیفه دارند گزارش دهند و طبق قانون در همه ایالت ها موظف هستند موارد مشکوک به سوء استفاده یا بی توجهی را گزارش کنند (نگاه کنید به گزارشگران اجباری کودک آزاری و بی توجهی).
هر ایالت قوانین خاص خود را دارد.
اعضای جمعیت عمومی تشویق می شوند، اما لازم نیست، موارد مشکوک سوء استفاده را گزارش کنند.
هرکس بر اساس شواهد معقول و با حسن نیت گزارش سوء استفاده کند از مسئولیت کیفری و مدنی معاف است.
کارمندی که وظیفه گزارش دهی دارد و در تهیه گزارش کوتاهی می کند ممکن است با اتهامات جنایی و مدنی روبرو شود.
گزارش ها به خدمات رفاهی کودکان یا سایر مراکز مناسب حمایت از کودک ارسال می شود.
در بیشتر مواقع مناسب است که پرسنل بهداشتی به مراقبان هشدار دهند که گزارشی مطابق با قانون تهیه شده است و با آنها تماس گرفته می شود، مصاحبه می شود و احتمالاً در خانه ویزیت خواهند شد.
در برخی موارد، مراقب ممکن است احساس کند که اطلاع دادن به والدین یا مراقب قبل از در دسترس بودن پلیس یا سایر خدمات پشتیبانی، خطر آسیب رساندن به کودک و/یا خودشان را افزایش می‌دهد.
در چنین شرایطی، ممکن است تصمیم بگیرید که اطلاع رسانی به والدین یا مراقب را به تاخیر بیندازید.
نمایندگان خدمات رفاهی کودک و مددکاران اجتماعی ارزیابی وقایع و شرایط کودک را انجام می دهند و می توانند به پزشک کمک کنند تا احتمال آسیب بعدی را تعیین کند و بنابراین بهترین گزینه را برای کودک شناسایی کند.
گزینه ها شامل
- بستری شدن در بیمارستان برای اهداف حفاظتی
- استقرار نزد اقوام یا اقامتگاه موقت (گاهی اوقات کل خانواده از خانه یک شریک خشونت آمیز نقل مکان می کنند)
- استقرار موقت در مراکز حفاظتی
- با پیگیری به موقع خدمات پزشکی و اجتماعی به خانه بازگردید
پزشک نقش مهمی در همکاری با خدمات اجتماعی برای مشاوره در مورد بهترین و ایمن ترین ترتیبات برای کودک دارد.
معمولاً از متخصصان بهداشت در ایالات متحده خواسته می شود که یک بیانیه تأثیرگذار بنویسند، که نامه ای است که معمولاً خطاب به یک کارمند خدمات محافظت از کودکان (که می تواند آن را به سیستم دادگاه جلب کند) درباره کودکی که مشکوک به بودن است. قربانی سوء استفاده
نامه باید حاوی بیانیه واضحی از تاریخچه پزشکی و نتایج معاینه (به زبان ساده) و نظری در مورد احتمال آزار کودک باشد.
پیگیری
یک مرکز مراقبت های اولیه پزشکی ضروری است.
با این حال، خانواده های کودکان بدسرپرست و بدسرپرست اغلب نقل مکان می کنند و تداوم مراقبت را دشوار می کند.
قرارهای از دست رفته مکرر است. افزایش آگاهی و بازدید از خانه توسط مددکاران اجتماعی و/یا پرستاران بهداشت عمومی می تواند مفید باشد.
یک مرکز محلی حمایت از کودکان می‌تواند به سازمان‌های اجتماعی، متخصصان بهداشت و پزشکان کمک کند تا به‌عنوان یک تیم چند رشته‌ای به شیوه‌ای هماهنگ‌تر، دوست‌دار کودک و مؤثرتر کار کنند.
نظارت دقیق بر محیط خانواده و نیازهای مراقبین پس از تماس با خدمات عمومی مختلف ضروری است.
یک مددکار اجتماعی می تواند این بررسی را انجام دهد و با صحبت و مصاحبه با خانواده کمک کند.
مددکاران اجتماعی همچنین با کمک به آنها برای دریافت کمک های عمومی، مراقبت از کودکان و مراقبت های ویژه (که می تواند استرس را در مراقبین کاهش دهد) کمک های ملموسی را به مراقبان ارائه می دهند.
آنها همچنین می توانند به هماهنگ کردن خدمات سلامت روان برای مراقبین کمک کنند.
تماس منظم یا مداوم با مددکاران اجتماعی معمولاً ضروری است.
برنامه‌های حمایت از والدین، که کارکنان غیرمتخصصی را استخدام می‌کنند که از والدینی که با فرزندانشان بدرفتاری و بدرفتاری می‌کنند حمایت می‌کنند و نمونه‌ای از فرزندپروری مناسب را ارائه می‌دهند، در برخی از جوامع در دسترس هستند.
سایر گروه های حمایتی والدین نیز موثر بوده اند.
سوء استفاده جنسی می تواند منجر به اثرات دائمی بر رشد کودک و سازگاری جنسی در آینده، به ویژه در کودکان بزرگتر و نوجوانان شود.
مشاوره یا روان درمانی برای کودک و بزرگسال درگیر می تواند این عواقب را کاهش دهد.
سوء استفاده بدنی، به ویژه ضربه شدید سر، می تواند اثرات ماندگاری بر رشد داشته باشد.
اگر پزشکان یا مراقبان نگران این باشند که کودکان دچار ناتوانی یا تاخیر رشدی هستند، ممکن است درخواست ارزیابی توسط یک سیستم مداخله زودهنگام در وضعیت خود را داشته باشند (نگاه کنید به خدمات مداخله اولیه) که برنامه ای برای ارزیابی و درمان کودکان مشکوک به ناتوانی یا تاخیر در رشد است.
حذف از خانواده
اگرچه گاهی اوقات تا زمانی که ارزیابی کامل شود و ایمنی ایجاد شود، انتقال موقت اضطراری از خانه انجام می شود، اما هدف نهایی خدمات مراقبت از کودک، نگه داشتن کودکان به همراه خانواده در محیطی امن و سالم است.
اغلب، به خانواده ها خدماتی ارائه می شود که در آن مراقبین توانبخشی می شوند تا کودکانی که حذف شده اند بتوانند دوباره به خانواده های خود ملحق شوند.
اگر مداخلات ذکر شده در بالا نتواند ایمنی را تضمین کند، حذف طولانی مدت و شاید خاتمه اختیارات والدین باید در نظر گرفته شود.
این مرحله مهم مستلزم دادخواست قضایی است که توسط نماینده قانونی اداره مربوطه بهزیستی ارائه شده باشد.
این روش از ایالت به ایالت دیگر متفاوت است، اما معمولاً شامل نظر متخصص در مورد خانواده توسط پزشک است.
هنگامی که دادگاه تصمیم به حذف کودک از خانواده می گیرد، یک برنامه عملیاتی ایجاد می شود که معمولاً یک مکان موقت است، مانند مراقبت از خانواده.
در حالی که کودک تحت سرپرستی موقت است، پزشک کودک یا تیمی از پزشکان متخصص در مراقبت از کودکان باید در صورت امکان با والدین تماس داشته باشند و اطمینان حاصل کنند که همه چیز برای کمک به آنها انجام می شود.
گاهی اوقات، کودکان در زمان سرپرستی دوباره مورد آزار و اذیت قرار می گیرند.
پزشک باید نسبت به این احتمال هوشیار باشد.
هنگامی که پویایی روابط خانوادگی بهبود یابد، کودک ممکن است به مراقبت از مراقب اصلی بازگردد.
با این حال، عود بدرفتاری مکرر است.
پیشگیری از بدرفتاری با کودکان
پیشگیری از سوء استفاده باید در هر بازدید از خدمات بهداشتی کودک از طریق آموزش والدین، سرپرستان و کودکان و شناسایی عوامل خطر گنجانده شود.
خانواده های در معرض خطر باید به خدمات اجتماعی مناسب ارجاع داده شوند.
والدینی که قربانی بدرفتاری شده‌اند در معرض خطر بیشتری برای آزار و اذیت فرزندشان هستند.
این والدین گاهی اوقات درباره سابقه سوء استفاده خود ابراز نگرانی می کنند و برای کمک در دسترس هستند.
والدین بار اول و نوجوان و همچنین والدینی که تعداد زیادی فرزند زیر 5 سال دارند نیز در معرض افزایش خطر آزار و اذیت فرزندان خود هستند.
اغلب، عوامل خطر مادر برای سوء استفاده در دوران بارداری شناسایی می شوند (مثلاً مادری که سیگار می کشد، مواد مخدر مصرف می کند یا سابقه مثبت خشونت خانگی دارد).
مشکلات پزشکی در دوران بارداری، تولد یا اوایل دوران کودکی که ممکن است سلامت مادر و/یا نوزاد را تضعیف کند، می‌تواند پیوند والدین و کودک را تضعیف کند.
در این دوره‌ها، تشخیص احساس بی‌کفایتی والدین در مورد خود و وضعیت بهزیستی کودک بسیار مهم است.
آنها چقدر می توانند نوزادی را با نیازها یا مشکلات سلامتی زیاد تحمل کنند؟ آیا والدین از یکدیگر حمایت روحی و جسمی می کنند؟
آیا اقوام یا دوستانی هستند که بتوانند در مواقع ضروری به آنها کمک کنند؟
پزشکی که نسبت به علائم اولیه هوشیار باشد و بتواند حمایت کند، می تواند تأثیر بیشتری بر خانواده داشته باشد و احتمالاً از کودک آزاری جلوگیری کند.
منابع کتابشناختی:
گزارشگران اجباری کودک آزاری و بی توجهی: اطلاعاتی در مورد اینکه چه کسی موظف به گزارش سوء استفاده از ایالت در ایالات متحده است.
خدمات مداخله اولیه: خدمات دولت ایالات متحده برای نوزادان و کودکان نوپا
دروازه اطلاع رسانی رفاه کودکان: پورتال اطلاعاتی رفاه کودکان دولت ایالات متحده حاوی راهنمایی در مورد بسیاری از جنبه های کودک آزاری، و همچنین فهرستی از منابع ایالتی و فدرال
دروازه اطلاع رسانی رفاه کودکان: کودک آزاری و غفلت: اطلاعات ویژه کودک آزاری، از جمله تعاریف، شناسایی، عوامل خطر، گزارش اجباری و موارد دیگر
جلوگیری از سوء استفاده از کودکان در آمریکا: موسسه خیریه کودکان با تمرکز بر کودک آزاری با اطلاعات مفید فراوان برای والدین و مراقبان و اطلاعات در مورد سیاست های عمومی
همچنین بخوانید:
Emergency Live Even More… Live: دانلود برنامه رایگان جدید روزنامه شما برای IOS و Android
پلیس کلانشهر یک کمپین ویدیویی برای افزایش آگاهی در مورد آزار خانگی راه اندازی می کند
پلیس کلانشهر یک کمپین ویدیویی برای افزایش آگاهی در مورد آزار خانگی راه اندازی می کند
روز جهانی زن باید با واقعیتی آزاردهنده روبرو شود. اول از همه، آزار جنسی در مناطق اقیانوس آرام
کودک آزاری و بدرفتاری: نحوه تشخیص، نحوه مداخله