Henkitorven intubaatioon sisältyy joustavan putken asettaminen tuuletusputkeen äänenjohtojen kautta, jotta henkilö, joka ei pysty hengittämään, voi hengittää ja suojata hengitystietä mahalaukun hengittämisestä

Suurinta osaa keinotekoista hengitystietä tarvitsevista potilaista voidaan hoitaa henkitorven intubaatiolla, mikä voi olla

• Orotrakeaali (putki työnnetään suun läpi)
• Nenotrakeaali (putki työnnetään nenän läpi)

Orotrakeaalinen intubaatio on edullisempaa kuin nasotrakeaalinen intubaatio useimmissa tapauksissa, ja se suoritetaan suoralla kurkunpään tai videolaryngoskoopilla.

Orotrakeaalinen intubaatio on suositeltavaa apneassa ja kriittisesti sairailla potilailla, koska se voidaan yleensä suorittaa nopeammin kuin nasotrakeaalinen intubaatio, joka on varattu valppaille, spontaanisti hengittäville potilaille tai tilanteisiin, joissa suun kautta tapahtuvaa reittiä on vältettävä.

Nenäverenvuoto on vakava komplikaatio nenänielun intubaatiossa. Veren esiintyminen hengitysteissä voi peittää kurkunpään näkökulman ja vaikeuttaa intubaatiota.

Ennen henkitorven intubaatiota

Hengitysteiden läpinäkyvyyden luominen sekä potilaan ilmanvaihto ja hapetus ennen henkitorven intubaatiota on aina osoitettu.

Kun intubaatio on tehty, valmistelutoimenpiteet ovat seuraavat

• Potilaan oikea asento (katso kuva Pää ja kaula hengitysteiden avaamista varten)
• Ilmanvaihto 100% hapella
• Tarvittavan valmistelu laitteet (mukaan lukien imulaitteet)
• Joskus lääkitys

Ilmanvaihto 100-prosenttisella hapella poistaa typpeä terveiltä potilailta ja pidentää merkittävästi turvallista apnea-aikaa (vaikutus on vähemmän potilailla, joilla on vaikea kardiopulmonaarinen häiriö).

Strategiat vaikean kurkunpään ennustamiseksi (esim. Mallampati-pisteet, kilpirauhasen ja mentumin etäisyys) ovat hätätilanteessa rajalliset.

Pelastajien tulisi aina olla valmiita käyttämään vaihtoehtoista tekniikkaa (esim. Kurkunpään naamio, venttiilimaskin tuuletus, hengitysteiden leikkaus), jos kurkunpäänkoskooppi ei onnistu.

Lue myös: Trakeostomia intubaation aikana COVID-19-potilailla: Tutkimus nykyisestä kliinisestä käytännöstä

Sydämen pysähtymisen aikana rintakehän painamista ei pidä keskeyttää henkitorven intubaation yrittämiseksi

Jos pelastajat eivät pysty intubaatioon puristuksen aikana (tai lyhyen tauon aikana, joka tapahtuu pelastajien kokoonpuristamisen aikana), on käytettävä vaihtoehtoista hengitystekniikkaa.

Imun tulisi olla heti saatavilla jäykällä instrumentilla, jonka kärki ulottuu nielurisoihin eritteiden ja muun materiaalin poistamiseksi hengitysteistä.

Aikaisempaa krikoidipainetta (Sellick-liikkeitä) on aiemmin ehdotettu ennen intubaatiota ja sen aikana passiivisen regurgitaation välttämiseksi.

Tämä toimenpide voi kuitenkin olla vähemmän tehokas kuin aiemmin ajateltiin ja se voi vaarantaa kurkunpään visualisoinnin laryngoskoopin aikana.

Lääkkeitä intubaation helpottamiseksi, mukaan lukien rauhoittavat aineet, lihasrelaksantit ja joskus vagolyytit, annetaan yleensä tajuissaan oleville tai puolitajuisille potilaille ennen laryngoskooppia.

Putken valinta ja valmistelu henkitorven intubaatioon

Useimmat aikuiset voivat hyväksyä putken, jonka sisähalkaisija on ≥ 8 mm; nämä putket ovat parempia kuin pienemmät, koska ne

• Heijastavat vähemmän ilmavirtaa (vähentävät hengitystyötä)
• Helpota eritteiden tavoittelua
• Salli bronkoskoopin kulku
• Voi olla hyödyllistä pysäyttää mekaaninen ilmanvaihto

Imeväisille ja yli 1-vuotiaille lapsille sulkemattoman putken koko lasketaan kaavalla (potilaan ikä + 16) / 4; siis 4-vuotiaan potilaan tulisi saada endotrakeaalinen putki (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Tässä kaavassa ehdotettua putken kokoa tulisi pienentää 0.5 (1 putken koko), jos käytetään kuppiputkea.

Viitekaavioilla tai laitteilla, kuten Broselowin lasten hätäteipillä tai Pedi-pyörällä, voidaan nopeasti tunnistaa sopivan kokoiset laryngoskoopin terät ja endotrakeaaliputket imeväisille ja lapsille.

Aikuisille (ja joskus lapsille) putkeen tulisi laittaa jäykkä muoto, varmista, että tuurna pysähtyy 1-2 cm ennen endotrakeaalisen putken distaalista päätä niin, että putken kärki pysyy pehmeänä.

Karaa tulisi sitten käyttää tekemään putken muoto suoraksi distaalisen mansetin alkuun saakka; tästä kohdasta putki taivutetaan noin 35 ° ylöspäin jääkiekkomailan muotoon.

Tämä erityinen morfologia helpottaa putken sijoittamista ja välttää peittämästä pelastajan näkymää äänijöistä putken kulkun aikana.

Endotrakeaalisen putken distaalisen mansetin säännöllinen täyttäminen ilmalla ilmapallon hallintaa varten ei ole tarpeen; jos tätä tekniikkaa käytetään, on huolehdittava kaiken ilman poistamisesta ennen putken asettamista.

Lue myös: Päivitykset Australian HEMS: n nopeasta sekvenssin intuboinnista

Paikannustekniikka henkitorven intubaatioon

Ensimmäisen yrityksen onnistunut intubaatio on tärkeää.

Toistuvaan laryngoskooppiin (≥ 3 yritystä) liittyy huomattavasti suurempi merkitsevä hypoksemia, aspiraatio ja sydämenpysähdys.

Oikean paikannuksen lisäksi menestymisen kannalta ovat välttämättömiä joitain muita yleisiä periaatteita:

• Visualisoi epiglottis
• Visualisoi takana olevat kurkunpään rakenteet (mieluiten äänihuulet)
• Älä työnnä putkea, ellei henkitorven asettaminen ole varmaa

Laryngoskooppia pidetään vasemmalla kädellä, ja terä asetetaan suuhun ja sitä käytetään vipuna leuan ja kielen siirtämiseksi ylös ja pois pelastajasta visualisoimalla taka-nielu.

On tärkeää välttää kosketusta etuhammasten kanssa ja olla painamatta kurkunpään rakenteita.

Epiglottiksen tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää. Epiglottiksen tunnistaminen antaa käyttäjän tunnistaa maamerkit vaikeilla reiteillä ja sijoittaa kurkunpään terän oikein.

Epiglottis voi olla nielun takaseinää vasten, missä se on liitetty muihin limakalvoihin, tai se jää veden alla eritteisiin, jotka täyttävät vääjäämättömästi potilaan hengitystie sydämenpysähdyksessä.

Kun epiglottis on löydetty, käyttäjä voi nostaa sen kahdella tekniikalla:

• Tyypillinen suora terälähetys: käyttäjä nostaa epiglottiksen laryngoskoopin terän kärjellä
• Tyypillinen kaareva terälähetys: lääkäri nostaa epiglottista epäsuorasti ja siirtää sen pois paikan viivasta viemällä terää vallekulaan ja painamalla hypoepiglottista nivelsiteä

Kaarevan terän menestys riippuu terän kärjen oikeasta asennosta valleculassa ja nostovoiman suunnasta.

Epiglottiksen nostaminen kullakin tekniikalla näyttää posterioriset kurkunpään rakenteet (arytenoidirustot, interarytenoidi incisura), glottit ja äänijohdot

Jos terän kärki työnnetään liian syvälle, kurkunpään maamerkit voivat puuttua kokonaan, ja tumma, pyöreä ruokatorven reikä voidaan erehtyä glottin aukoksi.

Jos rakenteiden tunnistaminen on vaikeaa, kurkunpään manipulointi oikealla kädellä kaulan edessä (jolloin oikean ja vasemman käden voivat toimia yhdessä) voi optimoida kurkunpään näkymän.

Toiseen tekniikkaan kuuluu pään nostaminen ylöspäin (nosto niskakyhmän tasolla, ei atlanto-niskakyhmyn jatke), joka liikuttaa alalaa ja parantaa näköyhteyttä.

Pään korkeutta ei suositella potilaille, joilla on potentiaalinen kohdunkaulan selkärangan vamma, ja se on vaikeaa voimakkaasti liikalihavalla potilaalla (joka on asetettava etukäteen ramppiin tai ylöspäin).

Optimaalisessa näköpiirissä äänijohdot näkyvät selvästi. Jos äänijohtoja ei näy, takimmaisten kurkunpään maamerkit tulisi ainakin visualisoida ja putken kärki nähdä, kun se kulkee interarytenoidisen incisuran ja takaosan rustojen yli.

Lue myös: Intubaatio elvytyksen aikana liittyi huonompaan selviytymiseen ja aivojen terveyteen

Pelastajien tulisi selvästi tunnistaa kurkunpään maamerkit, jotta vältetään mahdollisesti kuolemaan johtava ruokatorven intubaatio

Jos pelastajat eivät ole varmoja siitä, kulkeeko putki henkitorveen, putkea ei tule asettaa.

Kun optimaalinen näkemys on saavutettu, oikea käsi työntää putken kurkunpään läpi henkitorveen (jos käyttäjä on painanut eturauhanen kurkkua oikealla kädellä, avustajan tulisi jatkaa tämän paineen kohdistamista).

Jos putki ei kulje helposti, 90 °: n myötäpäivään pyöriminen voi auttaa sitä kulkemaan helpommin henkitorven eturenkaiden kohdalta.

Ennen laryngoskoopin poistamista käyttäjän on tarkistettava, että putki kulkee äänijohtojen välillä.

Sopiva putken syvyys on yleensä 21--23 cm aikuisilla ja 3 kertaa lapsilla endotrakeaaliputken koko (12 cm 4.0 mm: n endotrakeaaliputkessa; 16.5 cm 5.5 mm: n endotrakeaaliputkessa).

Aikuisilla putki siirtyy yleensä oikeaan pääkivutulehdukseen, jos se on vahingossa edennyt.

Vaihtoehtoiset laitteet henkitorven intubaatioon

Erilaisia ​​laitteita ja tekniikoita käytetään yhä useammin intubaatioon epäonnistuneessa laryngoskopiassa tai alkuvaiheena intubaatioon.

Näitä laitteita ovat

• Videolaryngoskoopit
• Laryngoskoopit peilillä
• Kurkunpään naamio, jonka ontelo mahdollistaa henkitorven intubaation
• Fibroskoopit ja optiset istukat
• Putkenvaihdin

Jokaisella laitteella on omat erityispiirteensä; pelastajien, joilla on kokemusta tavallisista kurkunpään intubaatiotekniikoista, ei pidä olettaa, että he voivat käyttää yhtä näistä laitteista (etenkin kaarien käytön jälkeen) tuntematta ensin sitä.

Video-laryngoskoopit ja peilillä varustetut laryngoskoopit antavat käyttäjille mahdollisuuden katsoa kielen kaarevuutta ja tarjoavat yleensä erinomaisen kurkunpään visualisoinnin.

Putki tarvitsee kuitenkin paljon suuremman kaarevuuskulman kielen ohittamiseksi, joten sitä voi olla vaikeampaa käsitellä ja asettaa.

Joillakin kurkunpään naamioilla on käytävä endotrakeaalisen intubaation sallimiseksi.

Endotrakeaalisen putken kuljettamiseksi kurkunpään naamion läpi pelastajien on tiedettävä, kuinka maski voidaan sijoittaa optimaalisesti kurkunpään adituksen päälle; joskus on mekaanisia vaikeuksia ohittaa endotrakeaalinen putki.

Joustavia kuituputkia ja optisia istukoita on erittäin helppo käsitellä, ja niitä voidaan käyttää potilailla, joilla on anatomisia poikkeavuuksia.

Kuitenkin tarvitaan koulutusta kurkunpään maamerkkien tunnistamiseksi fibreoptisessa näkössä

Verrattuna video-laryngoskooppiin ja peilakorkokoskooppiin kuitukooppeja on vaikeampaa käsitellä ja ne ovat alttiimpia ongelmille veren ja eritteiden läsnä ollessa; lisäksi ne eivät erota ja jaa kudoksia, vaan ne on sen sijaan siirrettävä läpäisevien kanavien kautta.

Putkenvaihtajat (yleisesti kutsutut kumi-elastisiksi bougiesiksi) ovat puolijäykkiä neuloja, joita voidaan käyttää, kun kurkunpään visualisointi ei ole optimaalinen (esim. Epiglottis on näkyvissä, mutta kurkunpään aukko ei ole).

Tällaisissa tapauksissa syöttölaite viedään epiglottiksen alapintaa pitkin; tästä kohdasta lisäys henkitorveen on todennäköistä.

Henkitorven sisäänpääsyä ehdottaa kosketuspalaute, jonka havaitaan kärjen liukuvan henkitorven renkaiden yli.

Sitten endotrakeaalinen putki työnnetään putkenvaihtimen yli henkitorveen.

Kun putki viedään syöttölaitteen tai bronkoskoopin yli, kärki päättyy joskus oikeaan ariepiglottiseen taitteeseen. Putken kääntäminen 90 ° vastapäivään vapauttaa kärjen usein ja antaa sen jatkaa vapaasti.

Asennuksen jälkeen

Tuuri poistetaan ja mansetti täytetään ilmalla käyttämällä 10 ml: n ruiskua; manometriä käytetään varmistamaan, että mansettipaine on <30 cm-H2O. Oikean kokoiset endotrakeaaliputket voivat tarvita paljon alle 10 ml ilmaa oikean paineen käyttämiseksi.

Mansetin täyttämisen jälkeen putken sijoitus on tarkistettava useilla menetelmillä, mukaan lukien:

• Tarkastus ja auskultointi
• Hiilidioksidin havaitseminen
• Ruokatorven intubaation havaitsemislaitteet
• Joskus rintakehän röntgenkuva

Kun putki on asetettu oikein, manuaalisen ilmanvaihdon tulisi tuottaa symmetrinen rintakehän laajeneminen, hyvä vesikulaarinen sivuääni molempien keuhkojen yli aiheuttamatta gurgling ylävatsan yli.

Uloshengitettävän ilman tulisi sisältää hiilidioksidia, kun taas mahalaukun ilma ei; Hiilidioksidin havaitseminen kolorimetrisellä vuoroveden hiilidioksidilaitteella tai kapnografisella aallolla vahvistaa henkitorven sijoittumisen.

Pitkittyneen sydänpysähdyksen aikana (ts. Jolla on vain vähän tai ei lainkaan metabolista aktiivisuutta) hiilidioksidia ei voida havaita, vaikka putki asetettaisiin oikein. Tällaisissa tapauksissa voidaan käyttää ruokatorven intubaatioilmaisinta.

Nämä laitteet käyttävät puhallettavaa polttimoa tai suurta ruiskua negatiivisen paineen kohdistamiseksi endotrakeaaliputkeen.

Joustava ruokatorvi toimii yhteistyössä, ja vain vähän tai ei ollenkaan ilmavirtaa kulkee laitteeseen; sitä vastoin jäykkä henkitorvi ei toimi yhteistyössä, ja tuloksena oleva ilmavirta vahvistaa henkitorven sijoittumisen.

Sydämen pysähtymisen puuttuessa putken sijoittaminen vahvistetaan tyypillisesti myös rintakehän röntgensäteellä.

Kun oikea asento on vahvistettu, putki tulee kiinnittää kaupallisesti saatavalla laitteella tai teipillä.

Adapterit yhdistävät endotrakeaalisen putken ilmanvaihtopulloon, kostutusta ja happea tuottavaan T-putkeen tai mekaaniseen tuulettimeen.

Endotrakeaaliset putket voivat liikkua, etenkin kaoottisissa elvytysolosuhteissa, joten putken sijainti on tarkistettava usein

Jos vasemmalta puuttuu hengitysääni, oikean pääkivutulehduksen intubaatio on paljon todennäköisempää kuin hypertensiivinen pneumotooraksi, mutta molemmat tulisi ottaa huomioon.

Nasotrakeaalinen intubaatio

Jos potilaat hengittävät spontaanisti, nasotrakeaalista intubaatiota voidaan käyttää tietyissä hätätilanteissa, esim. Kun potilailla on vakavia suun tai kohdunkaulan epämuodostumia (esim. Leesiot, turvotus, liikkumisrajoitukset), jotka vaikeuttavat kurkunpään skooppia.

Nasotrakeaalinen intubaatio on ehdottomasti vasta-aiheista potilaille, joilla tiedetään tai epäillään keski- tai kallonmurtumia.

Historiallisesti nenän intubaatiota on käytetty myös silloin, kun parantavat aineet eivät olleet käytettävissä tai kiellettyjä (esim. Sairaalan ulkopuolella, joissakin hätäosastoissa) ja potilailla, joilla on takypnea, hyperpnea ja pakotettu istuma-asema (esim. Sydämen vajaatoimintaa sairastavat). voi viedä putken asteittain hengitysteihin.

Ei-invasiivisten ilmanvaihtovälineiden (esim. Kaksitasoinen positiivinen hengitysteiden paine) saatavuus, parempi saatavuus ja koulutus intubaatiolääkkeiden käytössä sekä uudet hengitysteiden laitteet ovat vähentäneet huomattavasti nenän intubaation käyttöä.

Muita huomioita ovat nenän intubaatioon liittyvät ongelmat, mukaan lukien sinuiitti (vakio 3 päivän kuluttua), ja se, että riittävän kokoiset putket bronkoskopian mahdollistamiseksi (esim. ≥ 8 mm) voidaan asettaa harvoin nenään.

Kun nenä-henkitorven intubaatio suoritetaan, verisuonia supistavaa ainetta (esim. Fenyyliefriini) ja paikallista anestesia-ainetta (esim. Bentsokaiini, lidokaiini) tulisi levittää nenän limakalvoon ja kurkunpään verenvuodon estämiseksi ja suojaavien refleksien vaimentamiseksi.

Jotkut potilaat saattavat tarvita myös rauhoittavia aineita, opiaatteja tai dissosiatiivisia EV-lääkkeitä.

Nenän limakalvon valmistamisen jälkeen tulee asettaa pehmeä nenänielun kanyyli valitun nenäkäytävän riittävän avoimuuden varmistamiseksi ja kanavan luomiseksi paikallisia lääkkeitä varten nieluun ja kurkunpään.

Nenänielun kanyyli voidaan sijoittaa yksinkertaisen tai anestesia-rikastetun geelin (esim. Lidokaiinin) avulla.

Nenä- ja nielukanyyli poistetaan, kun nielun limakalvo on saanut lääkesumutteen.

Nenä-henkitorven putki työnnetään sitten noin 14 cm syvälle (useimmilla aikuisilla juuri kurkunpään adituksen yläpuolelle); tässä vaiheessa ilmavirran tulisi olla auskulttuurinen. Kun potilas hengittää ja avaa äänijohtoja, putki työnnetään nopeasti henkitorveen.

Ensimmäinen epäonnistunut lisäysyritys aiheuttaa usein potilaan yskää.

Operaattoreiden on ennakoitava tämä tapahtuma, mikä antaa toisen mahdollisuuden viedä putki avoimen kourun läpi.

Joustavammat endotrakeaaliputket, joissa on säädettävä kärki, parantavat onnistumisen mahdollisuuksia.

Jotkut pelastajat pehmentävät putkia asettamalla ne lämpimään veteen verenvuotoriskin vähentämiseksi ja työnnän helpottamiseksi.

Pieni, kaupallisesti saatavilla oleva pilli voidaan kiinnittää myös putken proksimaaliseen liittimeen ilmavirran äänen korostamiseksi, kun putki on oikeassa asennossa kurkunpään yli ja henkitorveen.

Henkitorven intubaation komplikaatiot

Komplikaatioita ovat

• Suora trauma
• Ruokatorven intubaatio
• Henkitorven eroosio tai ahtauma

Laryngoskopia voi vahingoittaa huulia, hampaita, kieltä ja supraglottic- ja subglottic-alueita.

Putken sijoittaminen ruokatorveen johtaa ventilaation epäonnistumiseen ja mahdollisesti kuolemaan tai hypoksiseen loukkaantumiseen.

Putkiminen ruokatorveen läpi johtaa regurgitaatioon, mikä voi johtaa inhalaatioon, vaarantaa ventilaatiopallon ja maskin myöhemmän ilmanvaihdon ja hämärtää näkemystä myöhemmissä intubaatioyrityksissä.

Mikä tahansa translaryngeaalinen putki vahingoittaa äänijohtoja jossain määrin; joskus esiintyy haavaumia, iskemiaa ja pitkittynyttä äänijohdon halvaantumista.

Subglottinen ahtauma voi ilmetä myöhään (yleensä 3-4 viikon kuluttua).

Henkitorven eroosio on harvinaista. Se johtuu yleensä liian suuresta mansettipaineesta.

Harvoin esiintyy verenvuotoja suurista verisuonista (esim. Nimettömästä valtimosta), fisteistä (erityisesti trakeoesofageaalisesta) ja henkitorven ahtaumasta.

Suurikokoisten, matalapaineisten kuulokkeiden käyttö asianmukaisen kokoisilla putkilla ja mansettipaineen säännöllinen mittaus (8 tunnin välein) pitämällä se alle 30 cm-H2O vähentää iskeemisen paineenekroosin riskiä, ​​mutta shokissa olevat potilaat, joiden sydämen sydän on alhainen tai sepsiksellä, ovat erityisen alttiita.

Lue myös:

Nopea sekvenssi-intubaatio tehohoitolennonlähettiläillä Victoria Australiassa

Lähde:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, anestesiologian osasto, kriittisen hoitolääketieteen osasto