Réanimation liquidienne chez un patient traumatisé par un saignement: savez-vous quel est le bon liquide et la bonne stratégie?
Auteur: Mario Rugna, MedEst118
Les fluides de choix dans le domaine préhospitalier sont, dans la plupart des cas, des cristalloïdes (solution saline Norma ou Ringer au lactate).
Mais quel est l’impact physiologique des solutions salines lorsqu’elles sont administrées en grande quantité (comme l’indiquent les dernières directives ATLS) sur des patients souffrant de traumatismes hypotensifs?
La réanimation liquidienne agressive est-elle la bonne stratégie à suivre?
La triade de l'évolution létale post-traumatique est la suivante:
- L'hypotermie
- Acidose
- Coagulopathie
La réanimation liquidienne agressive avec des cristalloïdes, et les solutions salines en particulier, peut être préjudiciable à bien des égards:
- Cristalloïdes ont tendance à déplacer les caillots déjà formés et à améliorer le saignement
- Une solution saline normale provoque une acidose hyperclorémique qui aggrave la coagulation et provoque un dysfonctionnement rénal et immunitaire
- Les cristalloïdes diluent les facteurs de coagulation et précipitent le système de coagulation (coagulopathie par dilution)
- Cristalloïdes se déplacent rapidement dans l'espace intercellulaire, aggravant le processus SIRS et l'œdème interstitiel (œdème cérébral, œdème de la paroi intestinale), avec hypertension par compartiment consécutive
Alors, quel est le fluide idéal à infuser en traumatisme?
Le fluide parfait n'existe pas.
Une solution saline équilibrée et une solution saline hypertonique sont prometteuses, mais il n’existe toujours pas de preuves de bonne qualité quant à leurs avantages pour les résultats cliniques.
Les colloïdes n’ont pas leur place dans la réanimation liquidienne des patients traumatisés.
Le fluide de choix, en ce qui concerne les évidences et les indications réelles, est le Lactate Ringer.
Plus que sur le type de fluide, l’attention des chercheurs et des cliniciens est axée sur la stratégie à suivre dans ces cas.
Réanimation hypotensive, qui fait partie de la réanimation des dommages, est actuellement la stratégie de choix chez les patients présentant un saignement traumatique.
Administration de fluides restrictive est le moyen d'atteindre cet objectif.
La PA systolique cible doit être différenciée en fonction du type de traumatisme
- 60 – 70 mmHg pour les traumatismes pénétrants
- 80 – 90 mmHg pour les traumatismes contondants sans TBI
- 100 – 110 mmHg pour les traumatismes contondants avec TBI.
Plus important encore, ne retardez pas le traitement définitif.
ASAP donner des produits sanguins (PRBC, FFP, etc.) pour contraster la coagulopathie post-traumatique et envoyer les patients en salle d'opération pour corriger les causes de saignement traitables
Voici une collection de ressources essentielles des Nations Unies sur la réanimation hémostatique après un traumatisme
- Problèmes actuels de réanimation liquidienne après un traumatisme
- Réanimation liquidienne chez les patients traumatisés - que devrions-nous savoir
- Étude prospective, observationnelle, multicentrique, transfusion traumatique majeure (PROMMTT)
- Réanimation Hypotensive
- Réanimation liquidienne libérale ou restreinte
- Coagulopathie induite par un traumatisme
- Réanimation liquidienne chez les patients traumatisés: les cristalloïdes par rapport aux colloïdes
- Développements récents dans l'évaluation du patient traumatisé à plusieurs blessures
- Méta-analyse de la teneur élevée en teneur en chlorures relativement à la réanimation liquidienne en soins périopératoires