Capnographie en pratique ventilatoire : pourquoi avons-nous besoin d'un capnographe ?

By Cristiano-Antonino On 24 Mar 2023

La ventilation doit être effectuée correctement, une surveillance suffisante est nécessaire : le capnographe joue un rôle précis dans cette

Le capnographe dans la ventilation mécanique du patient

Si nécessaire, la ventilation mécanique en phase préhospitalière doit être effectuée correctement et avec une surveillance complète.

Il est important non seulement d'amener le patient à l'hôpital, mais également d'assurer de grandes chances de guérison, ou du moins de ne pas aggraver la gravité de l'état du patient pendant le transport et les soins.

L'époque des ventilateurs plus simples avec des réglages minimaux (fréquence-volume) appartient au passé.

La plupart des patients nécessitant une ventilation mécanique ont une respiration spontanée partiellement préservée (bradypnée et hypoventilation), qui se situe au milieu de la « gamme » entre l'apnée complète et la respiration spontanée, où l'inhalation d'oxygène est suffisante.

L'ALV (ventilation pulmonaire adaptative) doit en général être une normoventilation : l'hypoventilation et l'hyperventilation sont toutes deux nocives.

L'effet d'une ventilation inadéquate chez les patients présentant une pathologie cérébrale aiguë (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, etc.) est particulièrement nocif.

Ennemi caché : hypocapnie et hypercapnie

Il est bien connu que la respiration (ou ventilation mécanique) est nécessaire pour alimenter le corps en oxygène O2 et éliminer le dioxyde de carbone CO2.

Les dégâts d'un manque d'oxygène sont évidents : hypoxie et lésions cérébrales.

Un excès d'O2 peut endommager l'épithélium des voies respiratoires et les alvéoles des poumons, cependant, lors de l'utilisation d'une concentration d'oxygène (FiO2) de 50 % ou moins, il n'y aura pas de dommages significatifs de "l'hyperoxygénation" : l'oxygène non assimilé sera simplement éliminé avec expiration.

L'excrétion de CO2 ne dépend pas de la composition du mélange fourni et est déterminée par la valeur de ventilation minute MV (fréquence, fx volume courant, Vt) ; plus la respiration est épaisse ou profonde, plus le CO2 est excrété.

En cas de manque de ventilation ("hypoventilation") - bradypnée/respiration superficielle chez le patient lui-même ou ventilation mécanique "manque" d'hypercapnie (excès de CO2) progresse dans le corps, dans laquelle il y a une expansion pathologique des vaisseaux cérébraux, une augmentation des la pression artérielle, l'œdème cérébral et ses dommages secondaires.

Mais avec une ventilation excessive (tachypnée chez un patient ou paramètres de ventilation excessifs), une hypocapnie est observée dans le corps, dans laquelle il y a un rétrécissement pathologique des vaisseaux cérébraux avec ischémie de ses sections, et donc aussi des lésions cérébrales secondaires, et l'alcalose respiratoire aggrave également la gravité de l'état du patient. Par conséquent, la ventilation mécanique ne doit pas seulement être « anti-hypoxique », mais également « normocapnique ».

Il existe des méthodes de calcul théorique des paramètres de la ventilation mécanique, comme la formule de Darbinyan (ou d'autres correspondantes), mais elles sont indicatives et peuvent ne pas prendre en compte l'état réel du patient, par exemple.

Pourquoi un oxymètre de pouls ne suffit pas

Bien sûr, l'oxymétrie de pouls est importante et constitue la base de la surveillance de la ventilation, mais la surveillance de la SpO2 n'est pas suffisante, il existe un certain nombre de problèmes, de limites ou de dangers cachés, à savoir : Dans les situations décrites, l'utilisation d'un oxymètre de pouls devient souvent impossible .

– Lors de l'utilisation de concentrations d'oxygène supérieures à 30 % (généralement FiO2 = 50 % ou 100 % est utilisé avec la ventilation), des paramètres de ventilation réduits (débit et volume) peuvent être suffisants pour maintenir la "normoxie" à mesure que la quantité d'O2 délivrée par acte respiratoire augmente. Par conséquent, l'oxymètre de pouls ne montrera pas d'hypoventilation cachée avec hypercapnie.

– L'oxymètre de pouls ne montre aucunement une hyperventilation nocive, des valeurs de SpO2 constantes de 99-100% rassurent à tort le médecin.

– L'oxymètre de pouls et les indicateurs de saturation sont très inertes, en raison de l'apport d'O2 dans le sang circulant et de l'espace mort physiologique des poumons, ainsi qu'en raison de la moyenne des lectures sur un intervalle de temps sur l'oxymètre de pouls protégé impulsion de transport, en cas d'événement d'urgence (déconnexion du circuit, manque de paramètres de ventilation, etc.) n.) la saturation ne diminue pas immédiatement, alors qu'une réponse plus rapide du médecin est nécessaire.

– L'oxymètre de pouls donne des lectures de SpO2 incorrectes en cas d'intoxication au monoxyde de carbone (CO) en raison du fait que l'absorption lumineuse de l'oxyhémoglobine HbO2 et de la carboxyhémoglobine HbCO est similaire, la surveillance dans ce cas est limitée.

Utilisation du capnographe : capnométrie et capnographie

Options de surveillance supplémentaires qui sauvent la vie du patient.

Un complément précieux et important au contrôle de l'adéquation de la ventilation mécanique est la mesure constante de la concentration de CO2 (EtCO2) dans l'air expiré (capnométrie) et une représentation graphique de la cyclicité de l'excrétion de CO2 (capnographie).

Les avantages de la capnométrie sont :

– Indicateurs clairs dans n'importe quel état hémodynamique, même pendant la RCP (à une pression artérielle extrêmement basse, la surveillance se fait via deux canaux : ECG et EtCO2)

– Changement instantané des indicateurs pour tout événement et écart, par exemple lorsque le circuit respiratoire est déconnecté

– Évaluation de l'état respiratoire initial chez un patient intubé

– Visualisation en temps réel de l'hypo et de l'hyperventilation

Les autres caractéristiques de la capnographie sont étendues : l'obstruction des voies respiratoires est montrée, les tentatives du patient de respirer spontanément avec la nécessité d'approfondir l'anesthésie, les oscillations cardiaques sur le graphique avec tachyarythmie, une éventuelle augmentation de la température corporelle avec une augmentation de l'EtCO2 et bien plus encore.

Principaux objectifs de l'utilisation d'un capnographe en phase préhospitalière

Surveillance du succès de l'intubation trachéale, en particulier dans les situations de bruit et de difficulté d'auscultation : le programme normal d'excrétion cyclique de CO2 avec une bonne amplitude ne fonctionnera jamais si le tube est inséré dans l'œsophage (cependant, l'auscultation est nécessaire pour contrôler la ventilation des deux poumons)

Surveillance de la restauration de la circulation spontanée lors de la RCP : le métabolisme et la production de CO2 augmentent significativement dans l'organisme « ressuscité », un « saut » apparaît sur le capnogramme et la visualisation ne s'aggrave pas avec les compressions cardiaques (contrairement au signal ECG)

Contrôle général de la ventilation mécanique, en particulier chez les patients présentant des lésions cérébrales (accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, convulsions, etc.)

Mesure « dans le flux principal » (MAINSTREAM) et « dans le flux latéral » (SIDESTREAM).

Les capnographes sont de deux types techniques, lors de la mesure d'EtCO2 "dans le flux principal", un adaptateur court avec des trous latéraux est placé entre le tube endotrachéal et le circuit, un capteur en forme de U est placé dessus, le gaz qui passe est balayé et le déterminé L'EtCO2 est mesuré.

Lors de la mesure "en flux latéral", une petite partie du gaz est prélevée du circuit à travers un trou spécial dans le circuit par le compresseur d'aspiration, est acheminée à travers un tube fin dans le corps du capnographe, où l'EtCO2 est mesuré.

Plusieurs facteurs influencent la précision de la mesure, tels que la concentration d'O2 et d'humidité dans le mélange et la température de mesure. Le capteur doit être préchauffé et calibré.

En ce sens, la mesure sidestream semble plus précise, car elle réduit toutefois l'influence de ces facteurs de distorsion dans la pratique.

Portabilité, 4 versions du capnographe :

dans le cadre d'un moniteur de chevet
dans le cadre d'une multifonctionnelle Défibrillateur
une mini-buse sur le circuit ("l'appareil est dans le capteur, pas de fil")
un appareil portable de poche (« corps + capteur sur le fil »).

Habituellement, lorsqu'il est fait référence à la capnographie, le canal de surveillance EtCO2 est compris comme faisant partie d'un moniteur multifonctionnel « de chevet » ; aux soins intensifs, il est fixé en permanence sur le l'équipements étagère.

Bien que le support du moniteur soit amovible et que le moniteur capnographe soit alimenté par une batterie intégrée, il reste difficile de l'utiliser lors d'un déplacement vers l'appartement ou entre le véhicule de secours et l'unité de soins intensifs, en raison du poids et de la taille du boîtier du moniteur et l'impossibilité de le fixer à un patient ou à une civière étanche, sur laquelle s'effectuait principalement le transport depuis l'appartement.

Un instrument beaucoup plus portable est nécessaire.

Des difficultés similaires sont rencontrées lors de l'utilisation d'un capnographe dans le cadre d'un défibrillateur multifonctionnel professionnel: malheureusement, presque tous ont encore une taille et un poids importants, et en réalité ne permettent pas, par exemple, de placer confortablement un tel appareil sur un étanche civière à côté du patient lors de la descente des escaliers depuis un étage élevé ; même pendant le fonctionnement, une confusion se produit souvent avec un grand nombre de fils dans l'appareil.