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Gestion du ventilateur : ventiler le patient

By Cristiano-Antonino On 24 février 2023

La ventilation mécanique invasive est une intervention fréquemment utilisée chez les patients gravement malades qui ont besoin d'une assistance respiratoire ou d'une protection des voies respiratoires

Le ventilateur permet de maintenir les échanges gazeux pendant que d'autres traitements sont administrés pour améliorer les conditions cliniques

Cette activité passe en revue les indications, les contre-indications, la prise en charge et les complications possibles de la ventilation mécanique invasive et souligne l'importance de l'équipe interprofessionnelle dans la prise en charge des patients nécessitant une assistance ventilatoire.

Le besoin de ventilation mécanique est l'une des causes les plus fréquentes d'admission en USI.[1][2][3]

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Il est essentiel de comprendre certains termes de base pour comprendre la ventilation mécanique

Ventilation: L'échange d'air entre les poumons et l'air (ambiant ou fourni par un ventilateur), en d'autres termes, c'est le processus de déplacement de l'air dans et hors des poumons.

Son effet le plus important est l'élimination du dioxyde de carbone (CO2) du corps, et non l'augmentation de la teneur en oxygène dans le sang.

En milieu clinique, la ventilation est mesurée en tant que ventilation minute, calculée comme la fréquence respiratoire (RR) multipliée par le volume courant (Vt).

Chez un patient ventilé mécaniquement, la teneur en CO2 du sang peut être modifiée en modifiant le volume courant ou la fréquence respiratoire.

Oxygénation: Interventions qui augmentent l'apport d'oxygène aux poumons et donc à la circulation.

Chez un patient ventilé mécaniquement, cela peut être réalisé en augmentant la fraction d'oxygène inspiré (FiO 2 %) ou la pression positive en fin d'expiration (PEP).

PIAULEMENT: La pression positive restant dans les voies respiratoires à la fin du cycle respiratoire (fin d'expiration) est supérieure à la pression atmosphérique chez les patients ventilés mécaniquement.

Pour une description complète de l'utilisation de la PEP, voir l'article intitulé "Positive End-Expiratory Pressure (PEP)" dans les références bibliographiques à la fin de cet article

Volume courant : volume d'air entrant et sortant des poumons à chaque cycle respiratoire.

FiO2 : Pourcentage d'oxygène dans le mélange d'air délivré au patient.

Couler: Débit en litres par minute auquel le ventilateur délivre des respirations.

Conformité : Changement de volume divisé par le changement de pression. En physiologie respiratoire, la compliance totale est un mélange de compliance pulmonaire et de la paroi thoracique, puisque ces deux facteurs ne peuvent pas être séparés chez un patient.

Étant donné que la ventilation mécanique permet au médecin de modifier la ventilation et l'oxygénation du patient, elle joue un rôle important dans l'insuffisance respiratoire hypoxique et hypercapnique aiguë et dans l'acidose ou l'alcalose métabolique grave.[4][5]

Physiologie de la ventilation mécanique

La ventilation mécanique a plusieurs effets sur la mécanique pulmonaire.

La physiologie respiratoire normale fonctionne comme un système de pression négative.

Lorsque le diaphragme pousse vers le bas pendant l'inspiration, une pression négative est générée dans la cavité pleurale, ce qui, à son tour, crée une pression négative dans les voies respiratoires qui aspirent l'air dans les poumons.

Cette même pression négative intrathoracique diminue la pression auriculaire droite (RA) et génère un effet d'aspiration sur la veine cave inférieure (VCI), augmentant le retour veineux.

L'application de la ventilation à pression positive modifie cette physiologie.

La surpression générée par le ventilateur est transmise aux voies respiratoires supérieures et éventuellement aux alvéoles ; ceci, à son tour, est transmis à l'espace alvéolaire et à la cavité thoracique, créant une pression positive (ou au moins une pression négative inférieure) dans l'espace pleural.

L'augmentation de la pression AR et la diminution du retour veineux génèrent une diminution de la précharge.

Cela a un double effet de réduction du débit cardiaque : moins de sang dans le ventricule droit signifie que moins de sang atteint le ventricule gauche et moins de sang peut être pompé, ce qui réduit le débit cardiaque.

Une précharge plus faible signifie que le cœur travaille à un point moins efficace sur la courbe d'accélération, générant un travail moins efficace et réduisant davantage le débit cardiaque, ce qui entraînera une chute de la pression artérielle moyenne (PAM) s'il n'y a pas de réponse compensatoire par une augmentation résistance vasculaire systémique (RVS).

Il s'agit d'une considération très importante chez les patients qui peuvent ne pas être en mesure d'augmenter la RVS, comme chez les patients présentant un choc distributif (septique, neurogène ou anaphylactique).

D'autre part, la ventilation mécanique à pression positive peut réduire considérablement le travail respiratoire.

Ceci, à son tour, réduit le flux sanguin vers les muscles respiratoires et le redistribue aux organes les plus critiques.

La réduction du travail des muscles respiratoires réduit également la génération de CO2 et de lactate à partir de ces muscles, contribuant ainsi à améliorer l'acidose.

Les effets de la ventilation mécanique à pression positive sur le retour veineux peuvent être utiles chez les patients souffrant d'œdème pulmonaire cardiogénique

Chez ces patients présentant une surcharge volémique, la réduction du retour veineux diminuera directement la quantité d'œdème pulmonaire généré, réduisant ainsi le débit cardiaque droit.

Dans le même temps, la réduction du retour veineux peut améliorer la surdistension ventriculaire gauche, la plaçant à un point plus avantageux sur la courbe de Frank-Starling et améliorant éventuellement le débit cardiaque.

Une bonne gestion de la ventilation mécanique nécessite également une compréhension des pressions pulmonaires et de la compliance pulmonaire.

La compliance pulmonaire normale est d'environ 100 ml/cmH20.

Cela signifie que dans un poumon normal, l'administration de 500 ml d'air par ventilation à pression positive augmentera la pression alvéolaire de 5 cm H2O.

A l'inverse, l'administration d'une pression positive de 5 cm H2O va générer une augmentation du volume pulmonaire de 500 mL.

Lorsque vous travaillez avec des poumons anormaux, la compliance peut être beaucoup plus élevée ou beaucoup plus faible.

Toute maladie qui détruit le parenchyme pulmonaire, comme l'emphysème, augmentera l'observance, tandis que toute maladie qui génère des poumons plus rigides (SDRA, pneumonie, œdème pulmonaire, fibrose pulmonaire) diminuera la compliance pulmonaire.

Le problème avec les poumons rigides est que de petites augmentations de volume peuvent générer de fortes augmentations de pression et provoquer un barotraumatisme.

Cela génère un problème chez les patients souffrant d'hypercapnie ou d'acidose, car il peut être nécessaire d'augmenter la ventilation minute pour corriger ces problèmes.

L'augmentation de la fréquence respiratoire peut gérer cette augmentation de la ventilation minute, mais si cela n'est pas faisable, l'augmentation du volume courant peut augmenter les pressions de plateau et créer un barotraumatisme.

Il y a deux pressions importantes dans le système à garder à l'esprit lors de la ventilation mécanique d'un patient :

La pression maximale est la pression atteinte pendant l'inspiration lorsque l'air est poussé dans les poumons et est une mesure de la résistance des voies respiratoires.
La pression de plateau est la pression statique atteinte à la fin d'une inspiration complète. Pour mesurer la pression de plateau, une pause inspiratoire doit être effectuée sur le ventilateur pour permettre à la pression de s'équilibrer dans le système. La pression de plateau est une mesure de la pression alvéolaire et de la compliance pulmonaire. La pression de plateau normale est inférieure à 30 cm H20, tandis qu'une pression plus élevée peut générer un barotraumatisme.

Indications pour la ventilation mécanique

L'indication la plus courante de l'intubation et de la ventilation mécanique est en cas d'insuffisance respiratoire aiguë, hypoxique ou hypercapnique.

D'autres indications importantes sont une diminution du niveau de conscience avec incapacité à protéger les voies respiratoires, une détresse respiratoire qui a échoué à une ventilation à pression positive non invasive, des cas d'hémoptysie massive, un œdème de Quincke sévère ou tout cas d'atteinte des voies respiratoires comme des brûlures des voies respiratoires, un arrêt cardiaque et un choc.

Les indications électives courantes de la ventilation mécanique sont la chirurgie et les troubles neuromusculaires.

Contre-indications

Il n'y a pas de contre-indications directes à la ventilation mécanique, car il s'agit d'une mesure qui sauve la vie d'un patient gravement malade, et tous les patients doivent avoir la possibilité d'en bénéficier si nécessaire.

La seule contre-indication absolue à la ventilation mécanique est si elle est contraire au désir déclaré du patient de prendre des mesures artificielles de maintien de la vie.

La seule contre-indication relative est si la ventilation non invasive est disponible et son utilisation devrait résoudre le besoin de ventilation mécanique.

Cela devrait être commencé en premier, car il a moins de complications que la ventilation mécanique.

Un certain nombre de mesures doivent être prises pour initier une ventilation mécanique

Il est nécessaire de vérifier le placement correct du tube endotrachéal.

Cela peut être fait par capnographie de fin d'expiration ou par une combinaison de résultats cliniques et radiologiques.

Il est nécessaire d'assurer un soutien cardiovasculaire adéquat avec des fluides ou des vasopresseurs, comme indiqué au cas par cas.

S'assurer qu'une sédation et une analgésie adéquates sont disponibles.

Le tube en plastique dans la gorge du patient est douloureux et inconfortable, et si le patient est agité ou lutte avec le tube ou la ventilation, il sera beaucoup plus difficile de contrôler les différents paramètres de ventilation et d'oxygénation.

Modes de ventilation

Après avoir intubé un patient et l'avoir connecté au ventilateur, il est temps de sélectionner le mode de ventilation à utiliser.

Afin de le faire de manière cohérente pour le bénéfice du patient, plusieurs principes doivent être compris.

Comme mentionné précédemment, la compliance est le changement de volume divisé par le changement de pression.

Lors de la ventilation mécanique d'un patient, vous pouvez choisir la façon dont le ventilateur délivrera les respirations.

Le ventilateur peut être réglé pour délivrer une quantité prédéterminée de volume ou une quantité prédéterminée de pression, et c'est au médecin de décider ce qui est le plus bénéfique pour le patient.

Lors du choix de la livraison du ventilateur, nous choisissons quelle sera la variable dépendante et quelle sera la variable indépendante dans l'équation de compliance pulmonaire.

Si nous choisissons de mettre le patient sous ventilation à volume contrôlé, le ventilateur délivrera toujours le même volume (variable indépendante), tandis que la pression générée dépendra de la compliance.

Si l'observance est mauvaise, la pression sera élevée et un barotraumatisme peut survenir.

En revanche, si l'on décide de mettre le patient sous ventilation à pression contrôlée, le ventilateur délivrera toujours la même pression pendant le cycle respiratoire.

Cependant, le volume courant dépendra de la compliance pulmonaire, et dans les cas où la compliance change fréquemment (comme dans l'asthme), cela générera des volumes courants non fiables et peut provoquer une hypercapnie ou une hyperventilation.

Après avoir sélectionné le mode d'administration de la respiration (en pression ou en volume), le médecin doit décider du mode de ventilation à utiliser.

Cela signifie choisir si le ventilateur assistera toutes les respirations du patient, certaines respirations du patient ou aucune, et si le ventilateur délivrera des respirations même si le patient ne respire pas seul.

D'autres paramètres à prendre en compte sont le débit respiratoire (débit), la forme d'onde du débit (la forme d'onde de décélération imite les respirations physiologiques et est plus confortable pour le patient, tandis que les formes d'onde carrées, dans lesquelles le débit est délivré au débit maximal tout au long de l'inspiration, sont plus inconfortables pour le patient mais fournissent des temps d'inhalation plus rapides), et la vitesse à laquelle les respirations sont délivrées.

Tous ces paramètres doivent être ajustés pour assurer le confort du patient, les gaz sanguins souhaités et éviter le piégeage d'air.

Il existe plusieurs modes de ventilation qui varient peu les uns des autres. Dans cette revue, nous nous concentrerons sur les modes de ventilation les plus courants et leur utilisation clinique.

Les modes de ventilation comprennent le contrôle d'assistance (AC), l'aide inspiratoire (PS), la ventilation obligatoire intermittente synchronisée (SIMV) et la ventilation à libération de pression des voies respiratoires (APRV).

Ventilation assistée (AC)

Le contrôle d'assistance est l'endroit où le ventilateur assiste le patient en fournissant une assistance à chaque respiration du patient (c'est la partie d'assistance), tandis que le ventilateur contrôle la fréquence respiratoire si elle tombe en dessous de la fréquence définie (partie de contrôle).

Dans le contrôle d'assistance, si la fréquence est réglée sur 12 et que le patient respire sur 18, le ventilateur assistera les 18 respirations, mais si la fréquence chute à 8, le ventilateur prendra le contrôle de la fréquence respiratoire et effectuera 12 respirations. par minute.

Dans la ventilation assistée, les respirations peuvent être administrées en volume ou en pression

On parle alors de ventilation à volume contrôlé ou de ventilation à pression contrôlée.

Pour rester simple et comprendre que, puisque la ventilation est généralement un problème plus important que la pression et que le contrôle du volume est plus couramment utilisé que le contrôle de la pression, pour le reste de cet examen, nous utiliserons le terme « contrôle du volume » de manière interchangeable lorsque nous parlons de contrôle d'assistance.

Le contrôle d'assistance (contrôle du volume) est le mode de choix utilisé dans la plupart des USI aux États-Unis car il est facile à utiliser.

Quatre paramètres (fréquence respiratoire, volume courant, FiO2 et PEP) peuvent être facilement ajustés dans le ventilateur. Le volume délivré par le ventilateur à chaque respiration en contrôle assisté sera toujours le même, quelle que soit la respiration initiée par le patient ou le ventilateur et la compliance, les pics ou les pressions de plateau dans les poumons.

Chaque respiration peut être chronométrée (si la fréquence respiratoire du patient est inférieure au réglage du ventilateur, la machine délivrera des respirations à un intervalle défini) ou déclenchée par le patient, au cas où le patient initie une respiration de lui-même.

Cela fait du contrôle d'assistance un mode très confortable pour le patient, car tous ses efforts seront complétés par le ventilateur

Après avoir apporté des modifications au ventilateur ou après avoir mis un patient sous ventilation mécanique, les gaz du sang artériel doivent être soigneusement vérifiés et la saturation en oxygène sur le moniteur doit être suivie pour déterminer si d'autres modifications doivent être apportées au ventilateur.

Les avantages du mode AC sont un confort accru, une correction facile de l'acidose/alcalose respiratoire et un faible travail respiratoire pour le patient.

Les inconvénients incluent le fait que, puisqu'il s'agit d'un mode de cycle de volume, les pressions ne peuvent pas être contrôlées directement, ce qui peut provoquer un barotraumatisme, le patient peut développer une hyperventilation avec empilement respiratoire, autoPEP et alcalose respiratoire.

Pour une description complète de la régulation assistée, voir l'article intitulé « Ventilation, régulation assistée » [6], dans la partie Références bibliographiques à la fin de cet article.

Ventilation obligatoire intermittente synchronisée (SIMV)

Le SIMV est une autre modalité de ventilation fréquemment utilisée, bien que son utilisation soit tombée en désuétude en raison de volumes courants moins fiables et de l'absence de meilleurs résultats que l'AC.

« Synchronisé » signifie que le ventilateur adapte la délivrance de ses respirations aux efforts du patient. « Intermittent » signifie que toutes les respirations ne sont pas nécessairement assistées et « ventilation obligatoire » signifie que, comme dans le cas de l'AC, une fréquence prédéterminée est sélectionnée et que le ventilateur délivre ces respirations obligatoires toutes les minutes, quels que soient les efforts respiratoires du patient.

Les respirations obligatoires peuvent être déclenchées par le patient ou le temps si la RR du patient est plus lente que la RR du ventilateur (comme dans le cas de CA).

La différence avec le courant alternatif est qu'en VACI, le ventilateur ne délivrera que les respirations que la fréquence est réglée pour délivrer ; toute respiration prise par le patient au-dessus de cette fréquence ne recevra pas de volume courant ni d'assistance pressive complète.

Cela signifie que pour chaque respiration prise par le patient au-dessus de la RR définie, le volume courant délivré par le patient dépendra uniquement de la compliance et de l'effort pulmonaire du patient.

Cela a été proposé comme méthode pour "entraîner" le diaphragme afin de maintenir le tonus musculaire et de sevrer les patients du ventilateur plus rapidement.

Cependant, de nombreuses études n'ont montré aucun bénéfice du VACI. De plus, le SIMV génère plus de travail respiratoire que l'AC, ce qui a un impact négatif sur les résultats et génère de la fatigue respiratoire.

Une règle générale à suivre est que le patient sera libéré du ventilateur lorsqu'il sera prêt et qu'aucun mode de ventilation spécifique ne l'accélérera.

En attendant, il est préférable de garder le patient aussi confortable que possible, et le VACI n'est peut-être pas le meilleur mode pour y parvenir.

Ventilation d'aide inspiratoire (PSV)

Le PSV est un mode de ventilation qui repose entièrement sur les respirations activées par le patient.

Comme son nom l'indique, il s'agit d'un mode de ventilation à pression.

Dans ce mode, toutes les respirations sont initiées par le patient, car le ventilateur n'a pas de fréquence de secours, donc chaque respiration doit être initiée par le patient. Dans ce mode, le ventilateur passe d'une pression à une autre (PEP et pression d'assistance).

La PEP est la pression restante à la fin de l'expiration, tandis que l'aide inspiratoire est la pression au-dessus de la PEP que le ventilateur administrera à chaque respiration pour maintenir la ventilation.

Cela signifie que si un patient est réglé sur PSV 10/5, il recevra 5 cm H2O de PEP et pendant l'inspiration, il recevra 15 cm H2O d'assistance (10 PS au-dessus de PEP).

Comme il n'y a pas de fréquence de secours, ce mode ne peut pas être utilisé chez les patients en perte de conscience, en état de choc ou en arrêt cardiaque.

Les volumes actuels dépendent uniquement de l'effort du patient et de la compliance pulmonaire.

Le PSV est souvent utilisé pour le sevrage du ventilateur, car il augmente simplement les efforts respiratoires du patient sans fournir un volume courant ou une fréquence respiratoire prédéterminés.

Le principal inconvénient du PSV est le manque de fiabilité du volume courant, qui peut générer une rétention de CO2 et une acidose, et le travail respiratoire élevé qui peut entraîner une fatigue respiratoire.

Pour résoudre ce problème, un nouvel algorithme a été créé pour la PSV, appelé ventilation assistée par volume (VSV).

VSV est un mode similaire au PSV, mais dans ce mode, le volume actuel est utilisé comme contrôle de rétroaction, en ce que l'appui presseur fourni au patient est constamment ajusté en fonction du volume actuel. Dans ce réglage, si le volume courant diminue, le ventilateur augmentera le support presseur pour diminuer le volume courant, tandis que si le volume courant augmente, le support presseur diminuera pour maintenir le volume courant proche de la ventilation minute souhaitée.

Certaines preuves suggèrent que l'utilisation du VSV peut réduire le temps de ventilation assistée, le temps total de sevrage et le temps total de la pièce en T, ainsi que le besoin de sédation.

Ventilation par libération de pression des voies respiratoires (APRV)

Comme son nom l'indique, en mode APRV, le ventilateur délivre une haute pression constante dans les voies respiratoires, ce qui assure l'oxygénation, et la ventilation s'effectue en relâchant cette pression.

La ventilation par minute dépendra donc de la T basse et du volume courant du patient pendant la T haute

Indications d'utilisation d'APRV :

ARDS difficile à oxygéner avec AC
Lésion pulmonaire aiguë
Atélectasie postopératoire.

Avantages de l'APRV :

L'APRV est une bonne modalité de ventilation protectrice pulmonaire.

La possibilité de définir un P élevé signifie que l'opérateur a le contrôle sur la pression de plateau, ce qui peut réduire considérablement l'incidence des barotraumatismes.

Lorsque le patient commence ses efforts respiratoires, il y a une meilleure distribution des gaz grâce à une meilleure correspondance V/Q.

Une haute pression constante signifie un recrutement accru (stratégie à poumon ouvert).

APRV peut améliorer l'oxygénation chez les patients atteints de SDRA qui sont difficiles à oxygéner avec AC.

L'APRV peut réduire le besoin de sédation et d'agents bloquants neuromusculaires, car le patient peut être plus à l'aise par rapport à d'autres modalités.

Inconvénients et contre-indications :

Parce que la respiration spontanée est un aspect important de l'APRV, elle n'est pas idéale pour les patients fortement sédatés.

Il n'y a pas de données sur l'utilisation de l'APRV dans les troubles neuromusculaires ou les maladies pulmonaires obstructives, et son utilisation doit être évitée chez ces populations de patients.

Théoriquement, une pression intrathoracique élevée constante pourrait générer une pression artérielle pulmonaire élevée et aggraver les shunts intracardiaques chez les patients présentant la physiologie d'Eisenmenger.

Un raisonnement clinique solide est nécessaire lors du choix de l'APRV comme mode de ventilation par rapport aux modes plus conventionnels tels que l'AC.

Vous trouverez de plus amples informations sur les détails des différents modes de ventilation et leur réglage dans les articles sur chaque mode de ventilation spécifique.

Utilisation du ventilateur

Le réglage initial du ventilateur peut varier considérablement en fonction de la cause de l'intubation et de l'objectif de cet examen.

Cependant, il existe des paramètres de base pour la plupart des cas.

Le mode de ventilation le plus couramment utilisé chez un patient nouvellement intubé est le mode AC.

Le mode AC offre un bon confort et un contrôle facile de certains des paramètres physiologiques les plus importants.

Elle débute avec une FiO2 de 100 % et décroît guidée par oxymétrie de pouls ou ABG, selon le cas.

Il a été démontré que la ventilation à faible volume courant protège les poumons non seulement dans le SDRA, mais également dans d'autres types de maladies.

Commencer le patient avec un faible volume courant (6 à 8 ml/kg de poids corporel idéal) réduit l'incidence des lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI).

Utilisez toujours une stratégie de protection pulmonaire, car des volumes courants plus élevés ont peu d'avantages et augmentent la contrainte de cisaillement dans les alvéoles et peuvent induire des lésions pulmonaires.

La FR initiale doit être confortable pour le patient : 10-12 bpm suffisent.

Une mise en garde très importante concerne les patients atteints d'acidose métabolique sévère.

Pour ces patients, la ventilation par minute doit au moins correspondre à la ventilation avant l'intubation, sinon l'acidose s'aggrave et peut précipiter des complications telles qu'un arrêt cardiaque.

Le débit doit être initié à 60 L/min ou plus pour éviter l'autoPEP

Commencer avec une PEP basse de 5 cm H2O et augmenter en fonction de la tolérance du patient à l'objectif d'oxygénation.

Portez une attention particulière à la tension artérielle et au confort du patient.

Un ABG doit être obtenu 30 min après l'intubation et les réglages du ventilateur doivent être ajustés en fonction des résultats ABG.

Les pressions maximales et de plateau doivent être vérifiées sur le ventilateur pour s'assurer qu'il n'y a pas de problèmes de résistance des voies respiratoires ou de pression alvéolaire afin d'éviter des lésions pulmonaires induites par le ventilateur.

Une attention particulière doit être portée aux courbes de volume sur l'écran du ventilateur, car une lecture indiquant que la courbe ne revient pas à zéro lors de l'expiration indique une expiration incomplète et le développement d'une auto-PEP ; par conséquent, des corrections doivent être apportées au ventilateur immédiatement.[7][8]

Dépannage du ventilateur

Avec une bonne compréhension des concepts abordés, la gestion des complications du ventilateur et le dépannage devraient devenir une seconde nature.

Les corrections les plus courantes à apporter à la ventilation concernent l'hypoxémie et l'hypercapnie ou l'hyperventilation :

Hypoxie : l'oxygénation dépend de la FiO2 et de la PEP (T élevé et P élevé pour APRV).

Pour corriger l'hypoxie, l'augmentation de l'un ou l'autre de ces paramètres devrait augmenter l'oxygénation.

Une attention particulière doit être portée aux éventuels effets indésirables de l'augmentation de la PEP, qui peuvent provoquer un barotraumatisme et une hypotension.

L'augmentation de la FiO2 n'est pas sans inquiétude, car une FiO2 élevée peut provoquer des dommages oxydatifs dans les alvéoles.

Un autre aspect important de la gestion de la teneur en oxygène consiste à fixer un objectif d'oxygénation.

En général, il est peu avantageux de maintenir la saturation en oxygène au-dessus de 92-94 %, sauf, par exemple, en cas d'intoxication au monoxyde de carbone.

Une chute soudaine de la saturation en oxygène doit faire suspecter un mauvais positionnement du tube, une embolie pulmonaire, un pneumothorax, un œdème pulmonaire, une atélectasie ou le développement de bouchons muqueux.

Hypercapnie : Pour modifier la teneur en CO2 du sang, il faut modifier la ventilation alvéolaire.

Cela peut être fait en modifiant le volume courant ou la fréquence respiratoire (faible T et faible P en APRV).

L'augmentation du débit ou du volume courant, ainsi que l'augmentation de la T basse, augmentent la ventilation et réduisent le CO2.

Des précautions doivent être prises avec une fréquence croissante, car cela augmentera également la quantité d'espace mort et peut ne pas être aussi efficace que le volume courant.

Lors de l'augmentation du volume ou de la fréquence, une attention particulière doit être portée à la boucle débit-volume pour éviter le développement d'une auto-PEP.

Hautes pressions : Deux pressions sont importantes dans le système : la pression de pointe et la pression de plateau.

La pression maximale est une mesure de la résistance et de la compliance des voies respiratoires et comprend le tube et l'arbre bronchique.

Les pressions de plateau reflètent la pression alvéolaire et donc la compliance pulmonaire.

S'il y a une augmentation de la pression de pointe, la première étape consiste à faire une pause inspiratoire et à vérifier le plateau.

Pression de pointe élevée et pression de plateau normale : résistance élevée des voies respiratoires et compliance normale

Causes possibles : (1) Tube ET tordu - La solution consiste à détordre le tube ; utiliser un verrou de morsure si le patient mord le tube, (2) Bouchon muqueux - La solution consiste à aspirer le patient, (3) Bronchospasme - La solution consiste à administrer des bronchodilatateurs.

Pic élevé et plateau élevé : problèmes de conformité

Les causes possibles comprennent:

Intubation du tronc principal - La solution consiste à rétracter le tube ET. Pour le diagnostic, vous trouverez un patient avec des bruits respiratoires unilatéraux et un poumon controlatéral éteint (poumon atélectasique).
Pneumothorax : Le diagnostic sera établi en écoutant unilatéralement les bruits respiratoires et en trouvant un poumon hyperrésonnant controlatéral. Chez les patients intubés, la mise en place d'un drain thoracique est impérative, car une pression positive ne fera qu'aggraver le pneumothorax.
Atélectasie : La prise en charge initiale consiste en une percussion thoracique et des manœuvres de recrutement. La bronchoscopie peut être utilisée dans les cas résistants.
Œdème pulmonaire : diurèse, inotropes, PEP élevée.
ARDS : utilisez une ventilation à faible volume courant et à PEP élevée.
Hyperinflation dynamique ou auto-PEP : est un processus dans lequel une partie de l'air inhalé n'est pas complètement expirée à la fin du cycle respiratoire.
L'accumulation d'air emprisonné augmente les pressions pulmonaires et provoque un barotraumatisme et une hypotension.
Le patient sera difficile à ventiler.
Pour prévenir et résoudre l'auto-PEP, il faut laisser suffisamment de temps à l'air pour quitter les poumons pendant l'expiration.

L'objectif de la prise en charge est de diminuer le rapport inspiratoire/expiratoire ; cela peut être réalisé en diminuant la fréquence respiratoire, en diminuant le volume courant (un volume plus élevé nécessitera plus de temps pour quitter les poumons) et en augmentant le débit inspiratoire (si l'air est délivré rapidement, le temps inspiratoire est plus court et le temps expiratoire sera plus long). plus longtemps à n'importe quelle fréquence respiratoire).

Le même effet peut être obtenu en utilisant une forme d'onde carrée pour le débit inspiratoire ; cela signifie que nous pouvons régler le ventilateur pour délivrer l'intégralité du débit du début à la fin de l'inspiration.

D'autres techniques qui peuvent être mises en place assurent une sédation adéquate pour prévenir l'hyperventilation du patient et l'utilisation de bronchodilatateurs et de stéroïdes pour réduire l'obstruction des voies respiratoires.

Si l'auto-PEP est grave et provoque une hypotension, déconnecter le patient du ventilateur et permettre à tout l'air d'être expiré peut être une mesure vitale.

Pour une description complète de la gestion de l'auto-PEP, voir l'article intitulé "Positive End-Expiratory Pressure (PEP)".

Un autre problème courant rencontré chez les patients sous ventilation mécanique est la dyssynchronie patient-ventilateur, généralement appelée « lutte du ventilateur ».

Les causes importantes comprennent l'hypoxie, l'auto-PEP, le non-respect des besoins d'oxygénation ou de ventilation du patient, la douleur et l'inconfort.

Après avoir exclu les causes importantes telles que le pneumothorax ou l'atélectasie, tenez compte du confort du patient et assurez-vous d'une sédation et d'une analgésie adéquates.

Envisagez de modifier le mode de ventilation, car certains patients peuvent mieux répondre à différents modes de ventilation.

Une attention particulière doit être accordée aux paramètres de ventilation dans les circonstances suivantes :

La MPOC est un cas particulier, car les poumons MPOC purs ont une compliance élevée, ce qui entraîne une forte tendance à l'obstruction dynamique du flux d'air en raison de l'effondrement des voies respiratoires et de l'emprisonnement d'air, ce qui rend les patients MPOC très enclins à développer une auto-PEP. L'utilisation d'une stratégie de ventilation préventive avec un débit élevé et une fréquence respiratoire faible peut aider à prévenir l'auto-PEP. Un autre aspect important à considérer dans l'insuffisance respiratoire hypercapnique chronique (due à la BPCO ou à une autre raison) est qu'il n'est pas nécessaire de corriger le CO2 pour le ramener à la normale, car ces patients ont généralement une compensation métabolique de leurs problèmes respiratoires. Si un patient est ventilé à des niveaux de CO2 normaux, son bicarbonate diminue et, lorsqu'il est extubé, il entre rapidement en acidose respiratoire car les reins ne peuvent pas répondre aussi rapidement que les poumons et le CO2 revient à la ligne de base, provoquant une insuffisance respiratoire et une réintubation. Pour éviter cela, les cibles de CO2 doivent être déterminées en fonction du pH et de la ligne de base précédemment connue ou calculée.
Asthme : comme dans le cas de la MPOC, les patients asthmatiques sont très sujets à l'emprisonnement d'air, bien que la raison soit différente sur le plan physiopathologique. Dans l'asthme, le piégeage d'air est causé par une inflammation, un bronchospasme et des bouchons muqueux, et non par un effondrement des voies respiratoires. La stratégie de prévention de l'auto-PEP est similaire à celle utilisée dans la MPOC.
Œdème pulmonaire cardiogénique : une PEP élevée peut diminuer le retour veineux et aider à résoudre l'œdème pulmonaire, ainsi qu'à favoriser le débit cardiaque. La préoccupation doit être de s'assurer que le patient est suffisamment diurétique avant l'extubation, car la suppression de la pression positive peut précipiter un nouvel œdème pulmonaire.
Le SDRA est un type d'œdème pulmonaire non cardiogénique. Il a été démontré qu'une stratégie à poumon ouvert avec une PEP élevée et un faible volume courant améliore la mortalité.
L'embolie pulmonaire est une situation difficile. Ces patients sont très dépendants de la précharge en raison de l'augmentation aiguë de la pression auriculaire droite. L'intubation de ces patients augmentera la pression de la PR et réduira davantage le retour veineux, avec le risque de précipiter le choc. S'il n'y a aucun moyen d'éviter l'intubation, une attention particulière doit être portée à la tension artérielle et l'administration d'un vasopresseur doit être commencée rapidement.
L'acidose métabolique pure sévère est un problème. Lors de l'intubation de ces patients, une attention particulière doit être portée à leur ventilation minutieuse avant l'intubation. Si cette ventilation n'est pas assurée au démarrage de l'assistance mécanique, le pH chutera davantage, ce qui peut précipiter un arrêt cardiaque.

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Identifier

NIH