Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Immobilisation d'un patient traumatisé avec des ceintures

Immobilisation rachidienne du patient : quand faut-il retirer la planche dorsale ?

By Cristiano-Antonino On 29 août 2022

A propos de l'immobilisation vertébrale : la planche dorsale fait depuis longtemps l'objet de dialogues parfois houleux, et ceux-ci ont conduit à une plus grande prise de conscience du dispositif médical, mais aussi de son bon usage. Une discussion similaire s'applique aux colliers cervicaux

Le fait de placer un patient en immobilisation vertébrale par réflexe peut affecter négativement la gestion de la respiration et des voies respiratoires, mais ces possibilités l'emportent-elles sur les dangers de ne pas immobiliser ?

La première étude notable sur la mise en place des dosserets et des cols en C a été menée dans les années 1960, mais la plupart des recommandations ont été basées sur la tradition et l'opinion éclairée, et pas nécessairement validées, sur des preuves scientifiques [1,2,3].

Par exemple, bien que l'American Association of Neurological Surgeons et la Congress of Neurological Surgeons Joint Commission aient formulé des recommandations en faveur de l'utilisation des spinal immobilisation (tel que défini comme C-collier et panneau), la plupart d'entre eux sont basés sur des preuves de niveau III [4].

Malheureusement, il y a peu de preuves pour la mise en œuvre et l'utilisation continue de l'immobilisation vertébrale.

Une revue Cochrane de 2007 a noté, par exemple, qu'il n'y avait pas un seul ECR prospectif sur l'immobilisation vertébrale [5].

Actuellement, la plupart des preuves validées sur la protection de la moelle épinière proviennent d'études évaluant quels patients nécessitent une imagerie avant l'autorisation.

Les critères NEXUS et les règles canadiennes de la colonne vertébrale C sont validés et cités par l'American Association of Neurological Surgeons et la Congress of Neurological Surgeons Joint Commission dans leurs recommandations officielles sur la prise en charge des lésions médullaires aiguës.

Les critères NEXUS et les règles canadiennes du rachis C ont été appliqués en milieu préhospitalier; ceux qui nécessiteront une imagerie sont placés dans un collier cervical pour la stabilisation de la colonne vertébrale c.

Cependant, il n'y a jamais eu d'essai contrôlé sur des patients examinant si les colliers en C stabilisent réellement la colonne vertébrale.

Il y a eu une multitude d'essais sur des volontaires et des modèles, dont beaucoup ont des résultats contradictoires.

Alors que certaines études montrent que les cols en C stabilisent le cou, d'autres montrent que les colliers peuvent en fait augmenter les mouvements du cou [6].

Bien que les données à l'appui de l'immobilisation vertébrale soient faibles, il existe une quantité croissante de preuves indiquant les risques potentiels et la morbidité associés à l'immobilisation vertébrale.

L'immobilisation vertébrale a été utilisée pour prévenir l'aggravation des lésions de la moelle épinière

Cependant, dans une étude controversée réalisée par Hauswald et al, les patients non immobilisés en Malaisie avaient de meilleurs résultats neurologiques que les patients comparables à la blessure qui étaient immobilisés au Nouveau-Mexique (OR 2.03) [7].

Bien que ces études aient été menées dans des pays très différents, la notion générale selon laquelle les lésions secondaires de la moelle dues au transport sont rares car les forces exercées pendant le transport sont faibles par rapport à celles nécessaires pour blesser la moelle épinière peut toujours être vraie.

D'autres études ont montré une mortalité accrue (OR 2.06-2.77) chez les patients ayant subi un traumatisme pénétrant et une immobilisation vertébrale, probablement parce qu'il faut du temps (environ cinq minutes, au mieux [8]) pour placer un patient en immobilisation complète, ce qui retarde la réanimation et amener le patient dans une salle d'opération [9,10,11,12].

Alors que l'objectif des colliers C est de réduire le mouvement de la colonne cervicale et de protéger la moelle épinière, quelques études de cas ont montré que forcer un cou dans une «position anatomique» peut en fait causer des lésions de la moelle épinière, en particulier chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante et les personnes âgées [13].

Une étude sur des cadavres a noté que les colliers de désincarcération provoquaient un degré accru de séparation entre les vertèbres lorsqu'il y avait une blessure dissociative [14].

Placer un patient en immobilisation vertébrale peut affecter négativement la respiration et la gestion des voies respiratoires

Une étude menée sur des volontaires sains a montré que placer un patient sur une planche dorsale restreignait la respiration, les patients plus âgés ayant un degré de restriction plus important [15].

Il n'est pas difficile d'imaginer que la restriction peut avoir un impact significatif sur les patients atteints de détresse respiratoire ou chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire de base.

L'immobilisation vertébrale peut également rendre la gestion des voies respiratoires plus difficile, car il est souvent beaucoup plus difficile d'intuber un patient avec un collier en C.

De plus, les patients ne nécessitant pas de gestion des voies respiratoires courent un risque accru d'aspiration par vomissement.

Dans une revue systématique réalisée par Sparke et al, il y avait quelques études notant une augmentation de la pression intracrânienne avec la mise en place du col en C [16].

Dans une étude de Kolb, une augmentation de près de 25 mmHg (mesurée par les pressions LP) a été mesurée lorsque des colliers C ont été placés sur des volontaires sains [17].

Le risque d'augmentation de la PIC est de 35.8 %, tel qu'estimé par Dunham dans sa revue comparant la PIC des patients avec col C et ceux sans col C dans diverses études [18].

On pense que l'augmentation de l'ICP est secondaire à la pression exercée sur la veine jugulaire (provoquant une congestion veineuse); cependant, il n'y a pas de réelle connaissance de l'étiologie de l'augmentation de la PIC.

De plus, les escarres sont des complications très douloureuses de l'immobilisation vertébrale

Les escarres commencent à se former dans les 30 minutes suivant l'immobilisation [19].

Ceci est particulièrement troublant car une autre étude a démontré que le temps moyen qu'un patient passe sur un panneau dorsal est d'environ une heure [20].

Il a été démontré que le processus d'immobilisation entraîne une augmentation des scores de douleur chez les volontaires sains, de sorte que même ceux qui n'ont pas de sensibilité de la colonne vertébrale médiane sur le terrain peuvent avoir une sensibilité à l'arrivée au service des urgences.

Enfin, une fois que les patients sont immobilisés, ils sont plus susceptibles de subir une imagerie pour faire dégager leur rachis C. Dans une étude de Leonard et al., les enfants qui ont été placés dans un collier en C étaient beaucoup plus susceptibles de subir une imagerie pour dégager la colonne vertébrale (56.6 contre 13.4 %) et étaient beaucoup plus susceptibles d'être admis à l'hôpital ( 41.6 vs 14.3 %) [21].

Ces résultats ont été maintenus même après ajustement pour les personnes atteintes de lésions médullaires.

Cela a de sérieuses implications sur la durée du séjour et les coûts pour le patient et l'hôpital.

Immobilisation de la colonne vertébrale, recommandations clés :

Utilisez les longboards à des fins de désincarcération uniquement, pas pour le transport. Les longboards ne sont pas une procédure bénigne. Les preuves à ce jour ne montrent pas que les longboards réduisent les mouvements de la colonne vertébrale ou limitent les complications neurologiques. Au lieu de cela, les preuves montrent qu'une telle utilisation augmente la mortalité, en particulier dans les traumatismes pénétrants, ainsi qu'elle cause de plus grandes difficultés de ventilation, de douleur et d'escarres.
Utiliser des colliers en C et une immobilisation du rachis en C selon les critères NEXUS. Cependant, à mesure que de nouvelles études sont publiées, cela peut être sujet à changement.

Résumé des critères NEXUS sur l'imagerie des lésions médullaires

Aucune imagerie n'est nécessaire si tous les éléments suivants sont présents :

Pas de sensibilité cervicale médiane postérieure
Niveau normal de vigilance
Aucune preuve d'intoxication
Pas de résultats neurologiques anormaux
Pas de blessures gênantes douloureuses

Références:

1. Farrington JD. Désincarcération des victimes - Principes chirurgicaux. Le Journal des traumatismes. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Le retrait du personnel blessé des véhicules accidentés. Le Journal des traumatismes. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Mort dans un fossé. Amer Coll des chirurgiens. 1967 juin; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N ; Association américaine des chirurgiens neurologiques ; Congrès des chirurgiens neurologiques. Lignes directrices pour la prise en charge des lésions aiguës du rachis cervical et de la moelle épinière : mise à jour 2013. Neurochirurgie. Août 2013;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Immobilisation vertébrale pour les patients traumatisés. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Utilisation préhospitalière des colliers cervicaux chez les patients traumatisés : un examen critique. J Neurotraumatisme. 2014 mars 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Immobilisation spinale hors hôpital : son effet sur les lésions neurologiques. Acad Emerg Med. 1998 mars;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Immobilisation préhospitalière de la colonne vertébrale pour un traumatisme pénétrant - Examen et recommandations du comité exécutif de soutien à la vie préhospitalière. Journal des traumatismes. 2011 septembre ; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Immobilisation préhospitalière de la colonne vertébrale pour un traumatisme pénétrant - Examen et recommandations du comité exécutif de réanimation préhospitalière. Trauma J. 2011 sept. 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Risque accru de décès avec immobilisation de la colonne cervicale lors d'un traumatisme cervical pénétrant. Blessure. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. L'immobilisation vertébrale préhospitalière ne semble pas bénéfique et peut compliquer les soins après une blessure par balle au torse. Trauma J. 2009 Oct;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Immobilisation de la colonne vertébrale dans les traumatismes pénétrants : plus de mal que de bien ? Trauma J. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Leçon de la semaine : aggraver une blessure à la colonne cervicale en appliquant un collier rigide. BMJ. 1999 juillet 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Les colliers de désincarcération peuvent entraîner une séparation anormale entre les vertèbres en présence d'une lésion dissociative. Trauma J. 2010 août;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Effets respiratoires de l'immobilisation vertébrale. Soins d'urgence préhospitaliers.1999 oct-déc;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. La mesure des pressions d'interface tissulaire et des changements dans les paramètres veineux jugulaires associés aux dispositifs d'immobilisation cervicale : une revue systématique. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 décembre 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Changements induits par le collier cervical dans la pression intracrânienne. Suis J Urgent Med. 1999 mars;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risques associés à l'imagerie par résonance magnétique et au collier cervical chez les patients comateux ayant subi un traumatisme contondant avec une tomodensitométrie complète négative du rachis cervical et sans déficit rachidien apparent. Soins critiques. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. La mesure des pressions d'interface tissulaire et des changements dans les paramètres veineux jugulaires associés aux dispositifs d'immobilisation cervicale : une revue systématique. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 décembre 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Temps de planche arrière pour les patients recevant une immobilisation vertébrale par les services médicaux d'urgence. Int J Emerg Med. 2013 juin 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Effets indésirables potentiels de l'immobilisation vertébrale chez les enfants. Préhosp. Urgence Se soucier. 2012 oct-déc;16(4):513-8.

La source:

Melissa Kroll, Hawnwan Philip Moy, Evan Schwarz – EP MENSUEL