Techniques d'immobilisation cervicale et vertébrale : un aperçu

Techniques d'immobilisation cervicale et vertébrale : le personnel des services médicaux d'urgence (SMU) continue d'être le principal soignant dans la gestion de la plupart des urgences extrahospitalières, y compris les situations de traumatisme

Les lignes directrices ATLS (advanced trauma life support), élaborées dans les années 1980, continuent d'être la référence pour évaluer et hiérarchiser la prise en charge des blessures potentiellement mortelles de manière logique et efficace, bien qu'il y ait longtemps eu un débat sérieux sur les méthodes d'utiliser cette aide.

L'immobilisation vertébrale a été une partie essentielle de l'enseignement, en plus des ceintures pelviennes et des attelles pour les fractures des os longs

Différents types de médecine l'équipements ont été développés pour permettre l'efficacité et la facilité d'application, ainsi que la flexibilité et l'accès vital pour la gestion des voies respiratoires et d'autres procédures.

La nécessité d'immobiliser la colonne vertébrale est déterminée par l'évaluation de la scène et du patient.

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Considérer immobilisation vertébrale lorsque le mécanisme de la blessure crée un indice élevé de suspicion pour la tête, cou ou blessure à la colonne vertébrale

L'état mental altéré et le déficit neurologique sont également des indicateurs que l'immobilisation de la colonne vertébrale doit être envisagée.[1][2][3][4]

L'enseignement ATLS traditionnel pour une immobilisation vertébrale appropriée d'un patient en situation de traumatisme majeur est un appareil rigide bien ajusté collier avec des blocs et du ruban adhésif pour fixer la colonne cervicale, ainsi qu'un panneau pour protéger le reste de la colonne vertébrale.

Les Dispositif d'extraction Kendrick permet de protéger la colonne vertébrale avec la personne blessée en position assise lors de l'extraction rapide d'un véhicule ou dans d'autres situations où l'accès est limité pour permettre l'utilisation d'une planche dorsale complète.

Cependant, ce dispositif nécessite que le personnel de secours veille à limiter les mouvements du rachis cervical en utilisant la mobilisation en ligne jusqu'au montage [5].

La 10e édition des lignes directrices de l'ATLS et la déclaration de consensus de l'American College of Emergency Physicians (ACEP), de l'American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT) et de la National Association of EMS Physicians (NAEMSP) stipulent que, dans en cas de traumatisme pénétrant, il n'y a pas d'indication de restriction des mouvements rachidiens [6], conformément à une étude rétrospective de l'American Trauma Database qui a montré un très faible nombre de lésions rachidiennes instables nécessitant une intervention chirurgicale dans le cadre d'un traumatisme pénétrant. L'étude montre également que le nombre de patients à traiter pour obtenir un bénéfice potentiel est bien supérieur au nombre de patients à traiter pour obtenir une blessure, 1032/66.

Cependant, en cas de traumatisme contondant important, des restrictions continuent d'être indiquées dans les situations suivantes :

  • Faible GCS ou preuve d'intoxication à l'alcool et aux drogues
  • Sensibilité de la colonne cervicale médiane ou postérieure
  • Difformité évidente de la colonne vertébrale
  • Présence d'autres lésions distractives

La recommandation pour une restriction efficace continue d'être un collier cervical avec protection de la colonne vertébrale sur toute la longueur, qui doit être retiré dès que possible.

Cela est dû au risque de blessures multicouches.

Cependant, dans la population pédiatrique, le risque de blessures à plusieurs niveaux est faible et, par conséquent, seules les précautions de la colonne cervicale et non les précautions de la colonne vertébrale complète sont indiquées (sauf si des signes ou des symptômes d'autres lésions de la colonne vertébrale sont présents).

Immobilisation cervicale et collier rigide chez un patient pédiatrique

  • Douleur cou
  • Altération de la neurologie des membres non expliquée par un traumatisme des membres
  • Spasme musculaire du cou (torticolis)
  • SCG faible
  • Traumatisme à haut risque (par exemple, accident de voiture à haute énergie, blessure d'hyperextension du cou et blessure importante au haut du corps)

Zones d'inquiétude

Il existe un nombre croissant de preuves et de préoccupations dans ce domaine triage a conduit à une surutilisation des méthodes d'immobilisation de la colonne vertébrale et que certains patients sont potentiellement à risque[7][8][9][10].

Problèmes potentiels d'immobilisation de la colonne vertébrale :

  • Inconfort et détresse pour le patient[11].
  • Allongement du temps pré-hospitalier avec un retard potentiel d'investigations et de traitements importants, ainsi qu'une interférence avec d'autres interventions[11].
  • Restriction de la respiration par les sangles, ainsi qu'une aggravation de la fonction respiratoire en position couchée par rapport à la position debout. Ceci est particulièrement important en cas de traumatisme thoracique, contondant ou pénétrant[12][13] Difficulté d'intubation[14].
  • Le cas des patients atteints de spondylarthrite ankylosante ou de déformation préexistante de la colonne vertébrale, où des dommages réels pourraient être causés en forçant le patient à se conformer à la position prédéterminée d'un collier cervical rigide et d'un panneau [15].

Une nouvelle revue de la littérature scandinave, menée pour examiner les preuves disponibles pour la restriction du mouvement de la colonne vertébrale [16], fournit des informations très précieuses sur la comparaison des méthodes de stabilisation vertébrale préhospitalière avec l'évaluation de la force des preuves.

Collier rigide

Le collier rigide est utilisé depuis le milieu des années 1960 comme méthode de stabilisation de la colonne cervicale, avec des preuves de faible qualité soutenant son influence positive sur le résultat neurologique des lésions de la colonne cervicale, avec des effets négatifs potentiels dus à une augmentation significative de la pression intracrânienne et dysphagie [17].

L'article suggère également qu'un patient alerte et coopératif avec des spasmes musculaires causés par la blessure est peu susceptible d'avoir un déplacement significatif, comme cela a été noté dans des études sur des cadavres qui ont tenté d'étudier l'effet d'une blessure.

L'article suggère d'équilibrer les risques et les avantages de cette chirurgie.

Cependant, l'Association américaine des chirurgiens neurologiques continue de suggérer le collier rigide comme méthode de stabilisation de la colonne cervicale dans le scénario pré-hospitalier [18].

Planche rigide : Quand utilise-t-on le longboard spinal ?

Le longboard spinal original a été utilisé avec un collier rigide, des blocs et des sangles pour obtenir une immobilisation de la colonne vertébrale.

Des lésions potentielles, notamment des escarres au niveau du sacrum[19][20], sont désormais démontrées, notamment en cas de lésions vertébrales sans sentiment de protection.

Le matelas à vide souple offre une surface plus douce qui protège contre les effets des escarres et offre en même temps un soutien suffisant lorsqu'il est étendu au-dessus du niveau de la tête[16].

Blocs

Les blocs font partie de la stratégie de mobilisation en ligne pour stabiliser la colonne vertébrale et semblent être efficaces lors de l'attache du patient à une colonne vertébrale. planche pour atteindre un certain degré d'immobilisation, sans l'avantage supplémentaire d'utiliser un collier rigide en combinaison [21].

Matelas sous vide

En comparant le matelas à vide avec la planche rigide seule, le matelas offre plus de contrôle et moins de mouvement lors de l'application et du levage que la planche rigide [22].

Compte tenu du risque d'escarres, le matelas semble offrir une meilleure option pour le transport des patients.

Libération du rachis : modulation de l'immobilisation rachidienne et cervicale

Les critères NEXUS : une personne alerte, non ivre et sans blessures distractives a une très faible probabilité de blessure en l'absence de tension médiane et de déficit neurologique.

Cela semble être un outil de dépistage sensible avec une sensibilité de 99 % et une valeur prédictive négative de 99.8 %[23].

Cependant, d'autres études observationnelles ont suggéré qu'un patient alerte avec une lésion du rachis cervical tentera de stabiliser le rachis et que la présence de lésions distractives (hors thorax) n'affecte pas les résultats du test clinique du rachis cervical et donc la la colonne vertébrale pourrait être cliniquement dégagée sans autre imagerie [24]. D'autres études suggèrent les mêmes résultats pour le rachis dorso-lombaire[25][24].

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Signification clinique

Bien que l'immobilisation vertébrale pré-hospitalière soit pratiquée depuis des décennies, les données actuelles indiquent que tous les patients n'ont pas besoin d'être immobilisés.

Aujourd'hui, la National Association of Emergency Physicians USA et l'American College of Surgeons Committee on Trauma suggèrent une application limitée de l'immobilisation vertébrale.

Ces dernières recommandations indiquent que le nombre de patients pouvant bénéficier d'une immobilisation est très faible

Le comité a poursuivi en déclarant que l'utilisation empirique des contentions vertébrales pendant le transport doit être utilisée avec prudence, car dans certains cas, leurs risques potentiels l'emportent sur leurs avantages.

De plus, chez les patients qui ont subi un traumatisme pénétrant et qui n'ont pas de déficits neurologiques évidents, l'utilisation de contentions vertébrales n'est pas recommandée.

Aux États-Unis, l'opérateur EMS doit faire preuve de perspicacité clinique avant de décider d'utiliser la planche vertébrale.[26]

Enfin, l'immobilisation vertébrale a été associée à des douleurs dorsales, cervicalgiques et rend très difficile la réalisation de certains actes, dont l'imagerie.

L'immobilisation vertébrale a également été associée à des difficultés respiratoires, en particulier lorsque de grandes sangles sont appliquées sur la poitrine.

Bien que de nombreuses organisations EMS aux États-Unis aient adopté ces nouvelles directives sur l'immobilisation vertébrale, ce n'est pas universel.

Certains systèmes EMS craignent les litiges s'ils n'immobilisent pas les patients.

Les patients qui doivent être immobilisés au niveau de la colonne vertébrale sont les suivants :

  • Traumatisme contondant
  • douleur rachidienne
  • patients avec un niveau de conscience altéré
  • déficits neurologiques
  • déformation anatomique évidente de la colonne vertébrale
  • Traumatisme de haute intensité chez un patient intoxiqué par la drogue, l'alcool.

Références bibliographiques

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