JAMA Internal Medicine a publié une étude intéressante en décembre 2016 sur les différences entre les résultats cliniques associés aux soins par les médecins hommes et femmes, ce qui a créé un buzz clairement perceptible dans le monde médical.

Les auteurs sont partis d'un postulat provocateur - que «les interruptions de carrière pour l'éducation des enfants, les taux plus élevés d'emploi à temps partiel, et plus grands compromis entre la maison et le travail responsabilités peuvent compromettre la qualité des soins fournis par femmes médecins. »

 

Femmes médecins: compromettent-elles vraiment la qualité des soins prodigués?

Ainsi, l'objectif déclaré de l'étude était d'examiner s'il existait des preuves fondées sur des données indiquant que les femmes médecins prodiguaient des soins de moindre qualité. En examinant une base de données représentative à l'échelle nationale des bénéficiaires de la rémunération à l'acte de Medicare hospitalisés, les auteurs ont constaté que les personnes soignées principalement par des femmes hospitalières présentaient une mortalité à 30 jours inférieure et moins de réhospitalisations à 30 jours par rapport à celles prises en charge par des hommes hospitaliers.

Combien de buzz cet article at-il créé? Au moment de la rédaction de ce document, il a été lu presque tous les fois 200,000 et téléchargé plus de fois, et sera probablement l'un des articles les plus lus de l'histoire de JAMA et de ses journaux dérivés. À en juger par la réponse en ligne houleuse, on peut se souvenir qu’il s’agit de l’une des études les plus critiquées jamais publiée.

 

Pourquoi cette étude est-elle vraiment cool?

Les arguments contre l’étude JAMA Internal Medicine sont des critiques classiques qui s’appliqueraient à presque toutes les études d’observation, et les auteurs en ont déjà abordé beaucoup avec beaucoup de patience, d’éloquence et de bonne humeur. Cependant, je vais souligner quelques points ici.

Premièrement, bien que l’étude soit d’observation, la rejeter entièrement pour ces motifs est un peu compliqué. Au cours des dernières années 20, nous avons parcouru un long chemin avec notre compréhension de la valeur d'études d'observation bien conçues. En fait, la plupart des recherches sur lesquelles est basée notre pratique sont des observations. Parmi les études observationnelles, la situation idéale est un modèle quasi expérimental, ou «expérience naturelle», dans lequel certaines circonstances randomisent essentiellement les personnes sur une condition ou une autre.

Et en fait, c'est la conception de l'étude actuelle. Je n'ai jamais assigné de préférence des patients à un médecin d'un sexe particulier; de même, les patients ne viennent pas non plus à l'hôpital et choisissent leur propre hospitaliste, car cela n'est pas possible. En général, ils sont admis chez celui qui se trouve être l'hospitaliste de garde. Parce que cette configuration est si typique, les auteurs ont choisi de ne regarder que les patients admis chez les hospitalistes pour profiter du fait que les patients sont virtuellement randomisés, même s'il ne s'agit pas d'un essai contrôlé randomisé.

Malgré cette conception cool - qui devrait en soi contrôler de nombreuses variables liées aux conséquences de la mortalité et des rebonds -, les auteurs ont également pris un certain nombre de mesures pour tenter de prendre en compte l’univers de facteurs de confusion potentiels. Tout d’abord, ils se sont adaptés à une grande variété de patientforward, médecinet caractéristiques au niveau de l'hôpital, y compris les effets fixes pour tous les facteurs de confusion au niveau de l'hôpital qui n'ont pas été saisis dans les données.

En d'autres termes, ils ont utilisé des méthodes statistiques pour contrôler les facteurs explicatifs potentiels qu'ils ne pouvaient pas mesurer, et certains qu'ils ne pouvaient même pas identifier. Ils ont également mené un certain nombre d'analyses de sensibilité, dont une pour éviter spécifiquement les biais contre médecins masculins, en examinant uniquement les hôpitaux sans unité médicale de soins intensifs, estimant que les médecins de sexe masculin sont plus susceptibles de travailler comme intensivistes et encourent ainsi un plus grand risque de prendre des patients à risque élevé de mortalité.

Les analyses de sensibilité sont un moyen de tester votre hypothèse par rapport à une variété d'hypothèses. Le nombre et le détail de ces analyses de sensibilité me disent soit que les auteurs ont été exceptionnellement méticuleux, soit que les examinateurs de la médecine interne du JAMA ont été exceptionnellement durs avec eux.

 

Les données racontent une histoire cohérente sur les femmes médecins

IIl est facile de trouver des associations fausses dans de grandes données, comme de nombreuses personnes l'ont souligné. Cependant, en tant que chercheur en services de santé qui a passé beaucoup de temps devant mon ordinateur découragé de voir mes hypothèses réfutées, je dirai qu'il est également assez difficile d'obtenir de grandes données pour raconter une histoire cohérente.

Les patients âgés de femmes médecins avaient des taux de mortalité et de réadmission inférieurs dans presque toutes les affections médicales examinées. Et quelle que soit la façon dont ils ont découpé les données, à travers tous les différents modèles et analyses de sensibilité méticuleuses, les résultats étaient très cohérents et presque entièrement dans une direction, en faveur des femmes hospitalistes.

De nombreuses personnes ont déclaré que l'ampleur de la différence de résultats était cliniquement non significative et qu'il faudrait qu'elle soit plus importante pour être crédible et pertinente. La différence de risque détectée était en effet faible: seulement 0.43% pour la mortalité, par exemple. Mais je ne m'attendrais pas à trouver une grande différence.

Les humains sont des êtres complexes, et même si je le fais recherche basée sur le genre, et voir les différences de genre à chaque coin de rue, si je m'attendais à ce que le genre soit toute l'histoire ou même la partie dominante de l'histoire dans n'importe quelle situation clinique, je serais souvent et profondément déçu.

Bien qu'il s'agisse sans doute de la caractéristique la plus saillante d'un individu, le sexe n'est qu'un des nombreux facteurs qui déterminent le comportement d'une personne. D'autres incluent tout, de la race, l'ethnie, l'âge et la formation, au quartier dans lequel vous avez grandi, les conseils donnés par l'oncle Morty lorsque vous avez pensé à entrer en médecine pour la première fois, et ce qui s'est passé sur le terrain de jeu en quatrième année qui a toujours été gentil. de resté avec vous. Une plus grande différence, en fait, m'aurait donné des préoccupations méthodologiques beaucoup plus sérieuses au sujet de cette étude qu'une petite différence subtile.

De plus, dans les études de santé publique basées sur la population, de petits changements sont souvent des triomphes. La seule raison pour laquelle nous utilisons de grandes bases de données - comme les 1.5 million d'observations dans cette étude - est de mesurer un effet qui ne vous frapperait pas au visage lorsque vous marchez dans la rue, et qui pourrait pourtant avoir un sens lorsqu'il est mis à l'échelle d'une population.

Et cette différence entre les groupes a été saluée comme un succès pour d'autres types d'influences liées à la santé, des interventions contre le tabagisme aux réductions de la mortalité toutes causes parmi les bénéficiaires de Medicare que les auteurs mentionnent dans leur discussion. Les auteurs ont tiré ce point en calculant le «nombre nécessaire à traiter», aboutissant à un NNT pour avoir des femmes médecins allant de 149 à 223, selon le modèle analytique individuel. Ce calcul était un peu ironique, bien sûr, car les médecins ne sont pas prescrits aux patients aussi facilement qu'une aspirine.

 

Le vrai message à retenir

Dans l'état actuel des choses, le genre n'est pas un traitement. Il n'y a pas d'ECR à venir impliquant des chirurgies de changement de sexe en double aveugle chez les médecins. Ainsi, il est peu probable que la conversation sur ses implications cliniques encadrée comme une bataille de supériorité clinique divisée entre les sexes soit utile ou satisfaisante, tout en étant au maximum de division.

Après avoir parcouru des centaines de commentaires sur l'étude, j'ai été frappé par la façon dont la réaction instinctive immédiate d'une personne semblait être inextricablement liée à son attitude plus large sur l'équité entre les sexes en médecine: comment elle-même voyait les femmes en médecine, leurs interactions avec les hommes. et les collègues féminines, et si elles croyaient ou non que les préjugés sexistes parmi les médecins sont un phénomène réel.

Il n'est guère surprenant qu'en mettant en évidence les différences de performances entre les médecins en fonction du sexe, les auteurs de l'étude ont été confrontés à des réactions négatives, le plus vocalement de la communauté des médecins elle-même. Le potentiel inflammatoire du sexe ici ne peut pas être surestimé. Notez que les recherches de Yale suggérant que les médecins lourds pourraient être moins efficaces que les médecins de poids normal n'ont pas rencontré de venin similaire.

Cependant, même si une observation sur les préjugés sexistes a peut-être motivé l’étude, et même si les croyances relatives aux préjugés sexistes ont semblé façonner le débat dominant sur l’étude, je pense que la valeur scientifique du document va dans une direction différente: en tant qu’investigation sur les différences entre les sexes peuvent nous indiquer comment améliorer notre pratique clinique.

 

Ouvrir la voie à une personnalisation accrue

Le sexe et le sexe biologique sont de plus en plus reconnus comme des déterminants importants de la santé. La recherche sur le sexe et l'équilibre entre les sexes est la norme des NIH et certaines revues, y compris celles de notre spécialité, ont des politiques exigeant que les résultats soient rapportés séparément par sexe ou sexe, étant donné l'influence quasi universelle de ces facteurs sur la santé et les résultats cliniques.

Nous ne remettons plus en question le fait que des différences spécifiques au sexe ou au genre existent dans tout, de la manifestation de la maladie (par exemple, les présentations d'infarctus du myocarde chez les hommes par rapport aux femmes) aux réponses au traitement (par exemple, le risque accru des femmes par les médicaments prolongeant l'intervalle QT).

Plutôt que d'adopter une approche universelle, on attend de plus en plus des médecins qu'ils adaptent leurs soins en fonction des caractéristiques pertinentes de chaque patient. À l'avenir, les approches spécifiques aux patients augmenteront probablement en portée et en sophistication, la catégorisation par sexe, race et âge cédant la place au profilage génomique.

C'est une évolution naturelle et intuitive. Si nous en savons plus sur nos patients et comment ils interagissent avec le monde, comment cela pourrait-il ne pas se traduire par de meilleurs soins?

Il s'agit d'un court saut cognitif des facteurs spécifiques au patient à l'influence de l'ensemble du milieu thérapeutique, y compris les caractéristiques des médecins. Alors que nous commençons à peine à démêler les façons complexes dont le sexe et le genre influencent la façon dont un individu interagit avec le monde et les implications que cela peut avoir sur la santé, il semble imminemment plausible que dans certains contextes et pour certaines populations, des facteurs soient corrélés aux soins de santé. le sexe du prestataire peut se traduire par des différences cliniques significatives.

L'étude JAMA Internal Medicine ouvre la porte à de nombreuses questions sur la façon dont certaines caractéristiques des médecins peuvent être des atouts dans certaines circonstances. Cela signifie-t-il que nous allons préférer recruter ou sélectionner des femmes en médecine ou pousser les médecins dans des domaines spécifiques en raison du sexe? Bien sûr que non. Mais cela peut signifier que nous explorons plus avant les caractéristiques des soins qui reflètent les tendances «féminines» et «masculines» dans des études comme celle-ci, et commençons à comprendre ce qu'elles signifient pour les patients.

Des recherches antérieures ont démontré des différences fondées sur le sexe dans la pratique clinique, y compris la plus grande tendance des femmes médecins à adhérer à des lignes directrices cliniques fondées sur des données probantes et à discuter des activités de prévention sanitaire. Peut-être que cette étude nous amènera à découvrir que les femmes, en général, sont plus avisées de ce qui constitue un environnement domestique adéquat pour les patients âgés à leur sortie.

Peut-être que les femmes passent plus de temps ou communiquent plus en détail, en moyenne, avec les gestionnaires de cas et les familles et identifient quand il y a un écart entre ce que le patient pense de son adhésion aux médicaments quotidiens et ce qui se passe réellement. Peut-être que nous allons creuser plus profondément et découvrir non seulement ce que les femmes et les hommes font différemment, mais aussi pourquoi - quelle combinaison d'expériences et de câblage biologique conduit à cette différence.

Personne ne pense que la pure féminité du médecin apporte de la poussière magique dans la pièce qui empêche la mort. Personne ne pense que les hommes ne font jamais les choses que les femmes sont parfois louées pour avoir apporté à la table.

Mais il y a peut-être des leçons importantes à tirer ici qui pourraient un jour être transférées dans de nouveaux aspects des soins qui peuvent être appliqués à toutes les équipes de soins. Je dirais exactement la même chose et appliquerais la même curiosité clinique si l'étude démontrait que de meilleurs résultats étaient associés aux hommes.

"Les femmes peuvent… simplement être de meilleurs médecins en général», A déclaré un article dans le magazine en ligne Quartz.com.

Ce message est complètement différent de ce que j'ai retenu de cette étude. Heureusement, peu de gens, peu importe où ils se trouvaient sur l'étude elle-même, semblaient acheter cette ligne. Cependant, l'idée que les femmes pourraient pratiquer différemment, que ces différences pourraient être dues à leurs expériences de genre, et que ces expériences, par conséquent, peuvent ne pas être simplement une croix à porter, mais plutôt un atout en médecine clinique, est fascinante et édifiante. Dans les milieux professionnels en dehors de la médecine, la diversité des sexes a été observée pour renforcer l'efficacité et la productivité des équipes.

Définir le «succès» en termes de résultats cliniques concrets augmente l'urgence de déballer les éléments de culturelle cette question et offre un recadrage potentiel des défis auxquels de nombreuses femmes sont confrontées au cours de leur carrière en médecine.

Une dernière remarque: cette étude a été menée par une équipe entièrement masculine. Au fur et à mesure que la tempête sur les réseaux sociaux progressait, je ne pouvais m'empêcher de me demander: une femme aurait-elle communiqué les résultats de l'étude aux médias un peu différemment? Une femme aurait-elle pu la présenter avec un peu plus de nuance, compte tenu du contexte social et des émotions de ceux qui reçoivent l'étude? Une femme de l'équipe aurait-elle rendu le document plus acceptable pour un large public?

Peut-être à un niveau méta, la leçon de cet article est que toutes les équipes et tous les résultats bénéficient d'une représentation équilibrée des sexes, d'une manière que nous avons seulement commencé à comprendre.