Position couchée éveillée pour prévenir l'intubation ou la mort chez les patients Covid: étude dans The Lancet Respiratory Medicine

Une évaluation critique concise passe en revue un article de The Lancet Respiratory Medicine qui a étudié l'efficacité du positionnement couché éveillé pour prévenir l'intubation ou la mort chez les patients atteints de COVID-19 sévère

Les patients Covid en position couchée éveillés pour éviter l'intubation ou la mort, une évaluation critique concise

Cette évaluation critique concise explore un article de The Lancet Respiratory Medicine qui a évalué l'efficacité du positionnement couché éveillé pour prévenir l'intubation ou la mort chez les patients atteints de COVID-19 sévère.

Ce méta-essai a utilisé une nouvelle conception d'étude qui a permis la combinaison de six essais nationaux randomisés, contrôlés et ouverts simultanés.

Au début de la pandémie de COVID-19, la position couchée sur le ventre chez les patients non intubés était considérée comme une intervention bénéfique pour les patients atteints d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, mais le bénéfice théorique était basé sur des preuves de faible qualité.1

Les cliniciens étaient prêts à essayer un positionnement couché éveillé pour les patients atteints de COVID-19 en raison de la crainte que la ventilation mécanique invasive ne devienne une ressource limitée et qu'elle entraîne des dommages associés.

Une évaluation critique concise antérieure a examiné l'étude de cohorte observationnelle de Caputo et al qui a montré une amélioration de l'oxygénation avec une position couchée éveillée pour les patients des services d'urgence souffrant d'insuffisance respiratoire due à COVID-19.2

Il y a également eu des études basées sur les soins intensifs de preuves de qualité similaire montrant des avantages.3

Cette évaluation critique concise explore un article d'Ehrmann et al, qui visait à évaluer l'efficacité du positionnement couché éveillé pour prévenir l'intubation ou la mort chez les patients atteints de COVID-19.4 sévère

Ce méta-essai a examiné l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë induite par COVID-19 à l'aide d'un nouveau plan d'étude qui a permis la combinaison de six essais nationaux randomisés, contrôlés et ouverts simultanés.

Les chercheurs d'essais au Canada, en France, en Irlande, au Mexique, aux États-Unis et en Espagne ont accepté de combiner a priori les données individuelles des patients tout en évitant les obstacles logistiques liés à la mise en place d'un essai multinational, exploitant ainsi les avantages d'une conception prospective et d'une puissance élevée.

Les enquêteurs ont convenu de rapporter les données en collaboration et de procéder à une analyse intermédiaire continue des données et, si nécessaire, de mettre fin au recrutement dans chaque essai national une fois l'équilibre perdu.

Avant ce méta-essai, il y avait eu des preuves contradictoires de qualité inférieure concernant les avantages du positionnement couché éveillé chez les patients non intubés.

Il restait également la question de savoir s'il était nocif de retarder l'intubation même s'il y avait une amélioration transitoire de l'oxygénation pendant la position couchée éveillée.

Les patients inclus étaient des adultes présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) due à une pneumonie COVID-19 nécessitant une canule nasale à haut débit. Au total, 1126 patientes ont été randomisées après critères d'exclusion (par exemple, instabilité hémodynamique, grossesse).

Un total de 564 patients ont été affectés au groupe de positionnement couché éveillé et 559 ont été affectés aux soins standard

Les deux groupes étaient bien équilibrés en ce qui concerne l'âge, le sexe, l'IMC, les paramètres cliniques, la localisation et les comorbidités.

Les patients du groupe éveillé en position couchée ont été encouragés à rester allongés sur le ventre « aussi longtemps et aussi souvent que possible chaque jour ».

Le positionnement sur le ventre dans le groupe de soins standard était considéré comme une violation du protocole.

Les enquêteurs de chaque pays ont convenu d'harmoniser les critères d'intubation : aggravation de l'insuffisance respiratoire (fréquence respiratoire > 40 respirations/min, fatigue des muscles respiratoires, acidose respiratoire avec pH < 7.25, sécrétions trachéales abondantes, hypoxémie sévère avec Spo2 < 90 % malgré Fio2 ≥ 0.8) , une instabilité hémodynamique ou une détérioration de l'état mental.

Les résultats étaient également cohérents entre les divers essais nationaux, le résultat principal étant défini comme l'échec du traitement à 28 jours (intubation ou décès).

Les critères de jugement secondaires comprenaient l'intubation et le décès séparément, ainsi que des événements importants liés à la sécurité.

Les résultats ont montré que la position couchée éveillée réduisait l'incidence d'échec du traitement dans les 28 jours suivant l'inscription, de 46 % à 40 %. Le critère de jugement principal composite était l'intubation ou le décès.

Le bénéfice a été observé principalement dans la prévention de l'intubation.

Pour 14 patients qui ont subi une position couchée éveillée, une intubation a été évitée

Il est important de noter que la mortalité seule n'était pas significativement différente, bien qu'il y ait eu une légère tendance à l'augmentation des décès dans le groupe témoin (21 % contre 24 %).

Notamment, aucune interaction n'a été détectée entre les besoins initiaux d'oxygénation et l'effet sur le résultat principal, bien que l'étude n'ait pas été conçue pour évaluer cette corrélation.

Fait intéressant, les patients qui avaient une durée quotidienne moyenne de position couchée éveillée plus longue étaient plus susceptibles de réussir leur traitement démontrant une relation dose-réponse.

Ceux qui étaient couchés en moyenne plus de 8 heures par jour avaient un taux d'échec de seulement 17 %, contre un taux d'échec de 48 % chez les patients qui étaient couchés moins de 8 heures par jour.

Une durée élevée de positionnement sur le ventre a été instituée principalement dans l'essai au Mexique et génère des hypothèses à ce stade.

Les auteurs ont suspecté que l'engagement à des séances de positionnement couché plus longues pourrait avoir plus d'avantages que ces données ne le montrent, mais notent que d'autres études sont nécessaires pour voir cet effet.

Des effets physiologiques ont également été notés, avec des améliorations de l'oxygénation notées lors des premières séances de positionnement sur le ventre pour le groupe d'intervention.

Il y avait aussi une réduction de la fréquence respiratoire.

Les auteurs suggèrent que, comme cela a été théorisé précédemment, le bénéfice provient d'une réduction du shunt alvéolaire et des lésions pulmonaires auto-infligées ainsi que d'un meilleur recrutement, mais d'autres études sont nécessaires pour le confirmer.

L'intervention est sûre, avec des taux similaires de lésions cutanées, de vomissements et de délogement de la ligne.

Les arrêts cardiaques ne se sont pas produits pendant la position couchée éveillée et, comme la mortalité était similaire dans cette étude, il n'y a pas de données suggérant un préjudice avec l'intervention

Des limitations appropriées ont été notées par les auteurs.

Il n'y avait aucun moyen d'aveugler les cliniciens à cette intervention, qui aurait pu avoir un effet invisible sur la prise de décision clinique.

Les auteurs reconnaissent la possibilité que, malgré des critères d'intubation clairs, les cliniciens traitants aient pu avoir un seuil d'intubation inférieur dans le groupe de soins standard.

Les auteurs notent également qu'une violation du protocole s'est produite dans 10% du groupe de soins standard, qui a subi au moins une séance de positionnement couché éveillé.

Cela ne ferait que sous-estimer le bénéfice de l'intervention dans l'analyse en intention de traiter.

Ehrmann et al semblent montrer des preuves claires que le positionnement couché éveillé a un avantage centré sur le patient.

Le positionnement couché éveillé est bénéfique pour prévenir l'intubation chez les patients adultes atteints d'insuffisance respiratoire hypoxémique due à une pneumonie COVID-19 nécessitant une canule nasale à haut débit.

Bien que les patients doivent être capables de coopérer à cette intervention, cette étude confirme que les effets indésirables sont faibles et qu'elle n'augmente pas la mortalité chez les patients qui nécessitent finalement une intubation.

Références

  1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Le positionnement en décubitus ventral améliore l'oxygénation chez les patients non intubés respirant spontanément et présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : une étude rétrospective. J Soins critiques. 2015 décembre 30 : 6(1390) : 1394-26271685. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
  2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Auto-pronation précoce chez les patients éveillés et non intubés au service des urgences : l'expérience d'un seul service d'urgence pendant la pandémie de COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 mai;27(5):375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
  3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effet du positionnement sur le ventre sur l'assistance respiratoire des patients non intubés atteints de COVID-19 et d'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë : une étude de cohorte rétrospective d'appariement. Coffre. Juil 2021;160(1):85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
  4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Groupe de méta-essai de positionnement couché éveillé. Positionnement éveillé sur le ventre pour l'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë COVID-19 : un méta-essai randomisé, contrôlé, multinational et ouvert. Lancet Respir Med. 2021 août 20;S2213-2600(21)00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Lire aussi:

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La source:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine

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