Médecin contre paramédic: RCR, qui fait mieux?

Les résultats de cette méta-analyse montrent que la RCP guidée par des médecins SMU est associée à une amélioration des taux de ROSC, d'admission à l'hôpital et de sorties d'hôpital par rapport à une RCP guidée par des ambulanciers paramédicaux chez des patients atteints d'OHCO

Avant de citer ces conclusions, considérons que cette métanalisation présente plusieurs limitations importantes:

  1. Aucun ECR n'existe (et probablement jamais) sur ce sujet, alors seules les études prospectives et rétrospectives ont été incluses.
  2. Malgré les grands nombres (patients 126,000), 90% des patients inclus proviennent de deux grandes études menées au Japon et aucune analyse de sensibilité excluant ces deux études n'a été réalisée.
  3. Aucun ECR signifie un biais de sélection. Un exemple: personnel médical EMS ambulances ont la capacité de déclarer futile le début de la RCR, ce qui peut avoir influencé le dénominateur des «arrêts cardiaques potentiels» dans le sens de résultats plus favorables dans les ambulances équipées de médecins SMU.
  4. La distribution géographique des systèmes EMS est très variable et est souvent influencée par de nombreux facteurs historiques qui ont pu tous confondre les résultats de cette méta-analyse.

Malgré les limitations importantes, cette revue systématique fournit la seule preuve disponible de l’efficacité d’un paramédical par rapport au système d’intervention d’urgence basé sur le médecin utilisé par un médecin pour un arrêt cardiaque préhospitalier. 

Que pourraient fournir les médecins SMU au-delà de ce que les ambulanciers paramédicaux contribuent déjà?

  1. Il a été démontré qu’en raison du nombre limité de procédures invasives pratiquées par les équipes EMS (telles que la gestion des voies respiratoires, l’intubation trachéale, etc.) chez les patients hospitalisés, il est très difficile d’obtenir ou de maintenir des compétences médicales et médicales vitales. la présence augmente les procédures invasives et la délivrance de médicaments.

  2. Il a été signalé que la présence de médecins pendant la RCP augmentait la conformité aux directives, ce qui réduisait le temps de manipulation lors de la RCP.

 

Influence de la présence d'un médecin sur la survie après réanimation cardio-respiratoire extra-hospitalière: revue systématique et méta-analyse

Contexte

Les preuves suggèrent que la réanimation cardiopulmonaire (RCP) guidé par un médecin en cas d'arrêt cardiaque hors de l'hôpital (AHCO) peut être associé à de meilleurs résultats, mais des essais contrôlés randomisés ne sont pas disponibles. Le but de cette méta-analyse était de déterminer l’association entre EMS, médecin, médecin et par rapport à RCR guidée par des paramédics et survie après OOHCA.

Méthodes et résultats

cpr_narcanDes études comparant EMS-doctor- par rapport à La RCP sous surveillance paramédicale dans OOHCA publiée jusqu’en juin 2014 a été systématiquement recherchée dans les bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane. Toutes les études devaient contenir des données sur la survie. Des données sur les caractéristiques, les méthodes et les résultats de l'étude ont été extraites. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour la méta-analyse en raison du degré élevé d'hétérogénéité entre les études (I 2  = 44%). Le retour de la circulation spontanée [ROSC], la survie à l'admission à l'hôpital et la survie à la sortie de l'hôpital étaient les critères de jugement.

Sur 3,385 14 études potentiellement éligibles, 126,829 répondaient aux critères d'inclusion. Dans l'analyse groupée (n = 36.2), la RCP guidée par un médecin EMS était associée à des résultats significativement améliorés par rapport à la RCP guidée par un paramédical: ROSC 95% (intervalle de confiance [IC] à 31.0% 41.7 - 23.4%) vs 95% ( IC à 18.5% 29.2 - 1.89%) (odds ratio [OR] 95, IC à 1.36% 2.63 - 0.001, p <30.1); survie à l'hospitalisation 95% (IC à 24.2% 36.7 - 19.2%) vs 95% (IC à 12.7% 28.1 - 1.78%) (combiné OR 95, IC à 0.97% 3.28 - 0.06, p = 15.1); et survie à la sortie 95% (IC à 14.6% 15.7 - 8.4%) vs 95% (IC à 8.2% 8.5 - 2.03%) (OR groupé 95, IC à 1.48% 2.79 - 0.001, p <XNUMX).

Conclusions

Cette revue systématique suggère que la RCP guidée par un médecin dans un arrêt cardiaque hors hôpital est associée à de meilleurs résultats en termes de survie.

Mots clés:

Arrêt cardiaque; Réanimation cardiopulmonaire; Les résultats; Médecins des services médicaux d'urgence; Ambulanciers

Contexte

20140807140208-rianimazione_inpubblicoLa configuration du système des services médicaux d'urgence et la dotation en personnel pour la réanimation cardio-respiratoire (RCP) en dehors de l'hôpital sont controversées [1] -[3]. Dans plusieurs pays, les médecins SMU font partie intégrante des équipes de soins préhospitaliers et sont souvent envoyés dans les cas les plus graves, y compris les arrêts cardiaques. Les médecins SMU ont suivi une formation spéciale en médecine d'urgence qui va souvent au-delà des normes de pointe en maintien de la vie en cardiologie[1] -[7]. En dépit de l'intérêt intuitif de faire appel à des médecins EMS pour guider la RCP en dehors de l'hôpital, il existe peu de preuves sur l'influence de la RCP guidée par un EMS sur les résultats d'un arrêt cardiaque hors de l'hôpital (OOHCA). Des études comparant les effets de différents systèmes de SMU (systèmes fonctionnant avec du personnel médical par rapport à des systèmes non paramédicaux (paramédicaux)) et leurs effets sur la survie des patients atteints d'ODHCA sont notoirement difficiles à mener et sont donc limités [1] -[3]. Il est intéressant de noter que presque toutes les études comparatives à grande échelle démontrent un bénéfice en termes de survie associé à la RCP guidée par un médecin pour le traitement de l’OHCDA. [2] -[5], [7].

Le but de cette étude était donc de résumer les preuves existantes comparant la RCP guidée par un EMS par rapport à celle dirigée par un ambulancier paramédical et la survie après OOHCA.

Méthodes

Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-analyses (PRISMA) [8] et lignes directrices sur la méta-analyse d'études d'observation en épidémiologie (MOOSE) [9] ont été suivis dans cette méta-analyse.

Stratégie de recherche

massaggio-cardiacoNous avons effectué une recherche documentaire dans les bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane pour les études publiées jusqu'en juin 2014, en utilisant les termes de recherche et les mots clés suivants: PubMed: (Arrêt cardiaque [mh] OR ((cardiaque [tw] OU coeur [tw])) ET arrêt [tw])) ET (préhospitalier [tw] OU préhospitalier [tw] OU hors hospitalisation [tw] OU «médecin urgent *» [tw] OU «médecin préhosp * * [tw]) ET ( SLA [tw] OU carte avancée * soutien * [tw] OU assistance respiratoire avancée [mh] OU réanimation * [tw] OU réanimation [mh] OU réanimation cardiopulmonaire [mh]). La stratégie de recherche reposait sur une combinaison de termes de sujet médical et de mots de texte et n'était pas limitée à une langue ou à une année de publication spécifiques. Les bases de données électroniques ont été consultées - base de données Cochrane pour les examens systématiques et registre central des essais contrôlés (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) et EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - et des fouilles manuelles des journaux, des articles de synthèse et des livres ont été effectuées. De plus, nous avons vérifié manuellement la liste de références de chaque article. Cette étude portait principalement sur les essais cliniques prospectifs. Nous avons également inclus l'analyse d'études de cohortes d'observation rétrospectives.

Sélection de l'étude

Étant donné qu'aucun essai clinique contrôlé randomisé n'était disponible, nous avons inclus dans cette méta-analyse toutes les études de cohorte d'observation rétrospectives et prospectives. Les critères d’éligibilité suivants étaient requis pour l’inclusion: études de cohorte par observation; comparaison entre la RCP guidée par un médecin et celle dirigée par un ambulancier paramédical; données de survie disponibles; population adulte; et OOHCA. Les articles sont considérés s'ils sont publiés en anglais ou en allemand. Pour l'étude de Hagihara et al. [10], nous avons sélectionné uniquement la cohorte appariée pour réduire le biais de sélection (n = Arrêts cardiaques traités par le médecin 9231 EMS versus les arrêts cardiaques traités par le paramédical 9231).

Extraction de données

Des informations sur la taille de l’échantillon, le plan d’étude et les caractéristiques ont été extraites des articles, ainsi que des données suivantes: patients traités par des médecins et paramédicaux des urgences, patients parvenus à un retour de circulation spontanée (ROSC), survivants à l’hospitalisation et à la sortie de l’hôpital, ainsi que la survie au jour 30. La survie à la sortie de l'hôpital était la principale variable de résultat. Si les données de survie à la sortie de l'hôpital n'étaient pas disponibles, nous avons utilisé le ROSC et l'admission à l'hôpital comme critères principaux. Nous avons utilisé les données de survie à 30-jours si les données de survie à la sortie n'étaient pas disponibles.

Fig 1: Processus de sélection de l'étude (basé sur les directives PRISMA)

analyses statistiques

Nous avons effectué l'analyse avec le logiciel Comprehensive Meta-Analysis, version 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Les risques relatifs et les intervalles de confiance (IC) à 95% ont été (re) calculés pour chaque étude et regroupés dans un modèle à effets fixes et un modèle à effets aléatoires. Le logiciel de méta-analyse complète utilise la méthode de la variance inverse pour les études de pesée. Cependant, d'autres méthodes peuvent être sélectionnées, telles que Mantel – Haenszel. Les résultats de nos méta-analyses ne différaient pas entre chaque méthode. L'hétérogénéité des études a été formellement évaluée par le Q pour I2 statistiques. Le biais de publication a été testé avec le test de régression d'Egger.

Resultats

La recherche documentaire a permis d'identifier les publications 3153 répondant aux critères de recherche. L’évaluation détaillée des résumés et des articles complets a abouti à des études 14 répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion (Fig. 1, Table 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. La qualité des études incluses était variable et l'hétérogénéité était élevée (I2  = 44%). Le graphique en entonnoir des études incluses montre une faible probabilité de biais de publication (fichier supplémentaire 1: Figure S1). La taille totale de l'échantillon regroupé était constituée de patients en arrêt cardiaque 126,829.

Tableau 1. Caractéristiques des études incluses avec des médecins et des non-médecins (paramédicaux) en RCP hors hôpital

Dans l'analyse groupée, la RCR guidée par un médecin EMS était associée à des résultats significativement améliorés par rapport à la RCR guidée par un paramédical. L'estimation groupée du ROSC pour la RCP guidée par un médecin EMS était de 36.2% (IC à 95% 31.0–41.7%) et pour les ambulanciers paramédicaux était de 23.4% (IC à 95% 18.5–29.2%) (rapport de cotes groupé (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Fichier supplémentaire 1: Figure S2A). Le taux d'hospitalisation estimé de survie à l'hôpital pour la RCP guidée par un médecin EMS était de 30.1% (IC à 95% 24.2 à 36.7%) et pour les ambulanciers paramédicaux était de 19.2% (IC à 95% 12.7 à 28.1%) (OR combiné 1.78, 95 IC% 0.97–3.28, p = 0.06; Figue. 2b; Fichier supplémentaire 1: Figure S2B). Le taux de survie estimé à la sortie de l'hôpital pour la RCP guidée par un médecin EMS était de 15.1% (IC à 95% 14.6 à 15.7%) et pour les ambulanciers paramédicaux était de 8.4% (IC à 95% 8.2 à 8.5%) (OR groupé 2.03, 95 IC% 1.48–2.79, p <0.001; Figure. 2c; Fichier supplémentaire 1: Figure S2C).

Discussion

Les résultats de cette méta-analyse montrent que la RCP guidée par des médecins SMU est associée à une amélioration des taux de ROSC, d'admission à l'hôpital et de sorties d'hôpital par rapport à une RCP guidée par des ambulanciers paramédicaux chez des patients atteints d'OHCO.

Cette méta-analyse incluait des études internationales sur 14 avec une taille d’échantillon regroupée de plus de patients traités par 126,000. Deux études japonaises [10], [17] représentaient près de 90% de la taille totale de l'échantillon et avaient donc le poids le plus important dans la méta-analyse. Étant donné que les études individuelles étaient largement cohérentes dans l'estimation de la taille de l'effet, nous n'avons pas effectué d'analyses de sensibilité en excluant ces deux études.

566_paramedicCette étude exclut plusieurs études qui avaient une excellente méthodologie mais ne comparaient pas directement la RCP guidée par un médecin avec un paramédic, ce qui pourrait influencer sa généralisabilité. Dans plusieurs études, les médecins des services médicaux d'urgence ont dispensé des soins de réanimation avancés, tandis que les ambulanciers paramédicaux n'étaient autorisés à effectuer que des réanimateurs de base sans administration de médicaments de réanimation ou de traitement avancé des voies respiratoires. D'un autre côté, la plupart des pays dotés d'un système de SMU réservé aux ambulanciers paramédicaux accordent aux ambulanciers paramédicaux un champ de pratique préhospitalière pratiquement identique à celui des médecins de l'EMS. Par conséquent, il est difficile de savoir si nos résultats montrent principalement la supériorité du maintien de la vie avancé dans l'OOSCO par rapport au maintien de la vie de base ou la supériorité réelle de la RCP guidée par un médecin. Dans l’étude multicentrique Ontario OPLAS sur les centres de soins de santé avancés préhospitaliers, Stiell et al. [21] a comparé directement le soutien vital avancé et le soutien vital de base pour le traitement du SHOT et n'a trouvé aucun effet positif du support de vie avancé des ambulanciers sur la survie après le traitement. Cette observation plaiderait contre un effet prédominant du maintien de la vie avancé par rapport au maintien de la vie de base.

Cette méta-analyse a plusieurs limites. Premièrement, les méta-analyses mettent en commun les preuves existantes et dépendent donc de la qualité scientifique des études incluses. En règle générale, les méta-analyses d’essais contrôlés randomisés fournissent les preuves les plus solides et les plus robustes. Dans notre étude, il n'existe aucun essai contrôlé randomisé comparant la RCP guidée par un paramédic et dirigé par un médecin, et ce ne sera probablement jamais le cas, car des États et des pays entiers utilisent un système EMS particulier et que les systèmes de commutation sont très coûteux. Malgré le caractère non randomisé des études incluses dans cette méta-analyse [4], [5], [7], [10] -[20], les preuves en faveur de la RCP guidée par un médecin pour le traitement de la FOSCO semblent être robustes, étant donné que presque toutes les études ont montré un effet de survie tout aussi positif. Deuxièmement, le biais de sélection peut avoir influencé les résultats de chaque étude. Dans certains systèmes EMS, il se peut que les ambulances dotées de personnel médical n’aient pas été dépêchées dans les cas de SOSCO ayant échoué sur la base de l’évaluation d’un équipage d’ambulance sur les lieux. Alternativement, les médecins du service médical ont peut-être déterminé sur place que l'initiation de la RCP n'était pas appropriée, ce qui peut avoir influencé le dénominateur des «arrêts cardiaques potentiels». Cela aurait limité la RCP guidée par un médecin aux EOSO avec une probabilité plus élevée de réanimation réussie. Troisièmement, la distribution géographique des systèmes EMS est très variable et est souvent influencée par de nombreux facteurs historiques qui ont pu tous confondre les résultats de cette méta-analyse.

SESCAMurgenciasSi les résultats de cette méta-analyse sont vrais, c’est-à-dire que la RCP guidée par un médecin fournit un bénéfice de survie en AVSO par rapport à la RCP guidée par un ambulancier paramédical, quelles peuvent en être les causes? Qu'est-ce que les médecins SMU pourraient fournir au-delà de ce que les ambulanciers paramédicaux contribuent déjà? Premièrement, il a été démontré qu’en raison du nombre limité de procédures invasives pratiquées par les équipes EMS (telles que la gestion des voies respiratoires, l’intubation trachéale, etc.) chez les patients hospitalisés, il est très difficile d’obtenir ou de maintenir des compétences permettant de sauver des vies. [22] -[25]. À titre d'exemple, même après 150 tentatives d'intubation de la trachée chez des patients chirurgicaux électifs dans des conditions optimales en salle d'opération, le taux de réussite n'est que de 95% [26]. En dehors des hôpitaux, les conditions sont généralement plus difficiles, ce qui rend la gestion des voies respiratoires préhospitalière plus difficile. [27], [28]. Par ailleurs, les médecins SMU sont souvent des anesthésiologistes qui maintiennent leurs compétences respiratoires en salle d'opération alors qu'ils ne travaillent qu'à temps partiel dans la médecine SMU. Deuxièmement, il a été signalé que la présence de médecins pendant la RCP augmentait le respect des directives, ce qui réduisait le temps de manipulation lors de la RCP. [11].

Un essai contrôlé randomisé comparant la RCP guidée par un médecin à un paramédical ne sera pas possible pour plusieurs raisons. Par conséquent, malgré les limitations importantes qui sont facilement reconnues, cette revue systématique fournit la seule preuve disponible de l’efficacité d’un système d’intervention d’urgence pour paramédical par rapport à un système de gestion de l’urgence basé sur le médecin pour un arrêt préhospitalier. Peut-être pourrait-il y avoir des possibilités d'expériences naturelles lorsque les systèmes de SMU passent des paramédicaux aux médecins des SMU ou vice versa. Des analyses supplémentaires utilisant des données de registre à grande échelle peuvent aider à élucider ce sujet à l'avenir.

Conclusions

En résumé, les résultats de cette méta-analyse suggèrent que la RCP guidée par des médecins SMU est associée à une survie améliorée par rapport à la RCP guidée par un ambulancier paramédical chez les patients atteints de SHO.

Abréviations

CI: intervalle de confiance

RCP: Réanimation Cardiopulmonaire

EMS: service médical d'urgence

MOOSE: Méta-analyse d'études observationnelles en épidémiologie

OOHCA: Arrêt cardiaque hors hôpital

OU: rapport de cotes

PRISMA: Éléments de rapport préférés pour les examens systématiques et les méta-analyses

ROSC: Retour de circulation spontanée

Intérêts concurrents

Tous les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêts lié au sujet de ce manuscrit.

Contributions des auteurs

BWB, MB, JK et PN ont été chargés de la conception de l’étude, de l’acquisition des données et de la rédaction du manuscrit. PN était responsable de l'analyse statistique. Tous les auteurs ont contribué au concept de l'étude, à l'interprétation des données critiques et à la préparation et à la révision du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

 

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