Abdomen aigu : signification, histoire, diagnostic et traitement

Le terme médical « abdomen aigu » fait référence à un tableau clinique de douleur très intense et soudaine dans l'abdomen

Dans le domaine médical, certains contestent le terme abdomen aigu, préférant le terme « douleur aiguë abdominale » pour souligner le rôle du symptôme principal, la douleur.

L'abdomen aigu est une sonnette d'alarme qu'il ne faut pas sous-estimer, car il apparaît souvent en cas de complications graves au cours de certaines maladies, non exclusivement abdominales, telles que les perforations intestinales, les hémorragies endo-cavitaires et les pancréatites nécrotiques aiguës.

A d'autres moments, l'abdomen aigu peut au contraire constituer l'un des moments du déroulement d'un événement pathologique, se présentant en cas de cholécystite aiguë, de colique néphrétique et d'appendicite aiguë.

Classification des causes de l'abdomen aigu

Bien qu'il se produise dans l'abdomen, l'abdomen aigu n'est pas nécessairement lié aux maladies des organes contenus dans cette cavité et il est donc possible de distinguer les causes

  • endo-abdominal : lorsque les organes qui s'y trouvent sont concernés : intestin, foie, pancréas ;
  • extra-abdominal : à partir d'organes distants : rein, aorte thoracique, cœur, poumon ;
  • systémique ou générale : en cas de pathologies non spécifiquement liées à un organe mais impliquant l'organisme dans son ensemble.

Une étiologie aussi variée explique la fréquence, calculée à plus de 10 %, avec laquelle on l'observe chez urgences prestations de service.

Elle peut disparaître spontanément ou, en cas d'intérêt interniste, après traitement pharmacologique, mais nécessite le plus souvent une prise en charge chirurgicale rapide et constitue donc l'une des causes les plus fréquentes d'admission aux urgences chirurgicales.

Symptômes liés à l'abdomen aigu

L'abdomen aigu se manifeste par des symptômes dans lesquels la douleur est prédominante.

D'autres signes lui sont diversement associés, tels que vomissements, troubles de la fonction intestinale, agitation motrice, fièvre, tachycardie, hypotension et même état de choc.

Pain

C'est le symptôme le plus important et représente la réponse aux stimuli d'un

  • chimique : substances libérées lors de processus inflammatoires ou nécrotiques ou entrant en contact avec le péritoine suite à des perforations ou des hémorragies (acide chlorhydrique, sang, bile, suc pancréatique)
  • mécanique : due à la distension de la capsule des organes parenchymateux, à la dilatation aiguë des organes creux ou au spasme de leurs muscles lisses, à la compression et à l'infiltration des terminaisons nerveuses sensorielles.

La douleur est un symptôme important mais la complexité de sa genèse et la variété de ses manifestations la rendent peu fiable aux fins d'un diagnostic de certitude.

Elle doit cependant toujours être soigneusement explorée d'un point de vue anamnestique et clinique car pour certaines maladies ses caractéristiques peuvent être pathognomoniques :

A) moment et mode d'apparition : la douleur peut apparaître brutalement, avec un caractère brutal, atteignant rapidement son paroxysme, comme dans le cas d'une perforation intestinale (le patient y fait souvent référence comme d'un « coup de poignard ») ou d'un infarctus intestinal , à d'autres moments elle peut avoir un caractère moins intense et une évolution plus graduelle comme dans le cas d'une inflammation appendiculaire.

B) emplacement :

  • La douleur, dans les phases initiales, peut être localisée dans le quadrant représentant la projection cutanée de l'organe concerné. Une cholécystite aiguë peut débuter par des douleurs confinées à l'hypochondre droit ; la perforation d'un ulcère duodénal avec douleur dans l'hypochondre ou l'épigastre droit. En pathologie ovarienne la douleur sera localisée à la fosse iliaque correspondante ; à la fosse iliaque droite, ou fosse iléo-cæcale, sera également reportée la symptomatologie douloureuse d'une appendicite ou d'un calcul urétéral droit.
  • Dans d'autres cas, la douleur, initialement vague, profonde et dirigée vers la ligne médiane, se localisera plus tard dans une zone spécifique. Un exemple en est l'appendicite aiguë, qui peut se présenter par une douleur périombilicale diffuse et mal définie (douleur viscérale protopathique) et circonscrire ultérieurement à la fosse iliaque droite, son siège anatomique (douleur somatique pariétale épicritique secondaire à une atteinte péritonéale pariétale).
  • D'autres fois, la référence spatiale de la douleur peut être trompeuse, entraînant même de graves erreurs de diagnostic. Une perforation de l'estomac commence généralement par une violente douleur « en forme de poignard » dans la région épigastrique qui, avec le temps, peut être localisée dans la fosse iléo-caecale (où le péritoine est stimulé par le suc gastrique qui s'y est accumulé en raison à la gravité après s'être échappé de la perforation), simulant des pathologies plus liées à cette zone telles que appendiculaire ou ovarienne. Au cours d'une pancréatite ou d'une cholécystite, la douleur peut être transmise au spinal ou région sous-scapulaire droite respectivement. Les anomalies fréquentes de position et de morphologie de l'appendice vermiforme sont responsables d'images appendiculaires atypiques avec des douleurs dans l'hypochondre droit simulant une colique biliaire, ou des douleurs localisées dans la région rétro- ou sus-pubienne évoquant une pathologie vésicale ou gynécologique, liée à la longueur excessive de l'organe qui projette sa pointe dans les régions sous-hépatique ou pelvienne respectivement.

C) nature et type : la douleur peut être continue, typique des pathologies inflammatoires ou intermittente avec les caractéristiques des coliques, si liée à des maladies des viscères creux comme l'intestin, l'uretère, les voies biliaires. Elle se présente sous forme de crampe dans les formes initiales d'occlusion intestinale, de ceinture ou de bâtonnet dans les pancréatites ou de piercing « en poignard » dans les pathologies perforantes.

D) intensité et évolution : la douleur, étant un symptôme subjectif, est vécue différemment par les patients en fonction de leur capacité de tolérance ou de leur seuil perceptif. Cependant, pour certaines pathologies, une pancréatite nécrotique, la dissection d'un anévrisme aortique, un infarctus intestinal, le tableau douloureux est dramatique.

E) Évocabilité. La douleur en tant que symptôme est subjective mais peut également être évaluée en tant que signe objectif en l'évoquant avec des manœuvres particulières ou en exerçant une pression sur des zones spécifiques :

  • La manœuvre de Murphy. Elle consiste en une palpation profonde de l'hypochondre droit en fléchissant le bout des doigts de manière à accrocher l'arc costal. L'inspiration profonde à laquelle le patient est invité en abaissant le diaphragme permet le contact des doigts avec le rebord hépatique et la vésicule biliaire. En présence d'une pathologie de la vésicule biliaire et des voies biliaires, la manœuvre provoque des douleurs et oblige le patient à arrêter d'inspirer. La manœuvre est dite positive dans ce cas.
  • Manoeuvre de Giordano. L'examinateur frappe avec le bord ulnaire de la main la loggia rénale du patient assis et tronc fléchi. Elle est positive lorsque le coup provoque une douleur violente et cela se produit en présence de pathologies rénales ou urétérales.
  • Manoeuvre de Blumberg. Cette manœuvre consiste à poser doucement les doigts de la main sur la paroi abdominale du patient, à l'enfoncer progressivement (première phase) puis à la soulever brusquement (deuxième phase). Elle est dite positive si la douleur ressentie par le patient pendant la première phase de la manœuvre et qui est modeste, dans la seconde phase augmente d'intensité devenant violente. C'est un signe direct de péritonite.
  • Manœuvre de roving. La pression est appliquée avec les doigts et la paume de la main au niveau de la fosse iliaque gauche. Ensuite, la main est déplacée progressivement vers le haut pour comprimer le côlon descendant. Si la manœuvre évoque une douleur en fosse iliaque droite, elle est dite positive et signe inconstant d'appendicite aiguë.
  • manœuvre du psoas. Dans les cas où le patient maintient la cuisse fléchie sur le bassin dans une position antalgique, l'extension forcée du membre évoque une douleur dans la fosse iliaque du même côté. Une autre manœuvre, positive dans l'appendicite, consiste à comprimer la fosse iliaque droite tout en soulevant simultanément le membre du patient avec un genou rigide. La contraction du muscle psoas qui en résulte exerce une pression sur le caecum et l'appendice enflammé, provoquant des douleurs.
  • pression sur des points précis : sur le point de McBurney en cas d'appendicite aiguë, dans l'excavation de Douglas accessible chez la femme par une exploration vaginale et chez l'homme par une exploration rectale, en cas de péritonite.

Autres symptômes de l'abdomen aigu

A) Vomissements.

  • Peut se présenter comme un phénomène neurovégétatif associé à des nausées et des sueurs.

Elle s'accompagne souvent de douleurs qui s'atténuent après l'épisode de vomissements. C'est un phénomène typique de la colique biliaire.

Dans certains cas, il marque le début symptomatique de la maladie. Les nausées et les vomissements sont souvent les premiers et les seuls symptômes d'une appendicite à un stade précoce. Cela peut conduire à un diagnostic hâtif d'« indigestion ». Contribue également à cette erreur, qui peut avoir des conséquences graves, l'apparition tardive d'une douleur du type que nous avons appelé protopathique viscérale et qui est donc rapportée comme étant profonde et localisée dans la zone péri-ombilicale et non dans la fosse iliaque droite, le site anatomique de l'appendice !

  • Il peut être de nature obstructive. Dans ces cas, le type, la quantité et la qualité des vomissements serviront à identifier le niveau de l'occlusion.

Dans les fortes occlusions, il sera précoce et consistera essentiellement en sucs gastriques. La présence ou l'absence de bile (sécrétée au niveau de la deuxième portion duodénale) permettra de mieux distinguer le niveau d'obstruction.

Dans les obstructions moyennement basses, intestinales et coliques, les vomissements surviendront plus tardivement, prenant souvent des connotations fécaloïdes et devenant plus rares ou absents dans les obstructions rectales.

Les vomissements sont responsables, dans les cas les plus sévères, d'un déséquilibre hydro-électrolytique et acido-basique

A) Altérations des alvus. On peut trouver:

  • diarrhée : dans certaines appendicites et péritonites
  • obstruction des selles et des gaz : dans les occlusions intestinales et certaines péritonites
  • melaena : dans les hémorragies intestinales hautes (estomac, duodénum, ​​intestin grêle)
  • rectorragie : dans les hémorragies intestinales basses (côlon et rectum)

B) Choc. Elle peut survenir lors d'un tableau abdominal aigu déclenché par des pathologies particulièrement sévères ou non traitées :

C) cardio-vasculaire comme l'infarctus du myocarde ou l'infarctus intestinal,

D) hémorragique intra-abdominale telle qu'une rupture de la rate ou une grossesse extra-utérine

E) hémorragique endo-luminale due à une hémorragie gastro-duodénale, intestinale, du côlon

F) septique et toxique par réabsorption péritonéale de certaines substances : pus (infections), matériel nécrotique (infections et tumeurs), eaux usées entériques (perforations).

Diagnostic de l'abdomen aigu

Le diagnostic d'abdomen aigu, évident devant un tableau clinique localisé à l'abdomen et caractérisé par des symptômes douloureux, n'est que le point de départ d'un parcours parfois très complexe visant à établir

  • si l'image abdominale est de nature médicale ou chirurgicale et par conséquent la destination du patient, qui doit être référé des urgences aux services appropriés : médecine générale, chirurgie d'urgence, unité de soins intensifs coronariens, chirurgie vasculaire
  • si la situation, en cas d'intérêt chirurgical, permet d'attendre la formulation d'un diagnostic étiologique et donc de faire une indication chirurgicale « ciblée », ou au contraire nécessite une intervention urgente et indéfendable qui fait abstraction de la recherche de la cause déclenchante. Cette indication chirurgicale « générique » est généralement utilisée en cas de :
  1. hémorragie endocavitaire en cours : atteinte des organes parenchymateux rate et foie, grossesse ectopique
  2. perforation des viscères creux : estomac, duodénum, ​​intestins, voies biliaires
  3. vasculaire détresse des organes : étranglement des hernies internes, volvulus, formation de brides cicatricielles, infarctus intestinal.

Si aujourd'hui, dans la plupart des cas, ce sont les investigations instrumentales et de laboratoire qui fournissent les éléments décisifs du diagnostic, la sémiotique classique garde toute son importance.

C'est de l'observation du patient et de la confrontation des données qu'elle offre avec celles fournies par les investigations instrumentales que dépend la mise en place d'une bonne voie diagnostique, le choix d'un traitement chirurgical urgent ou la mise en place de certaines thérapeutiques pharmacologiques qui, appliquées à temps, peut modifier le pronostic de maladies graves telles qu'une crise cardiaque ou une acidocétose diabétique.

Antécédents médicaux

Les données anamnestiques peuvent être recueillies directement auprès du patient ou, en cas d'incapacité de celui-ci à les restituer, auprès des membres de sa famille ou d'éventuels aidants.

Elle apporte des indices importants : un antécédent de maladie peptique orientera vers une éventuelle complication perforative, un antécédent d'arythmie cardiaque vers un infarctus intestinal, un événement traumatique évoquera une lésion des organes internes entraînant un hémopéritoine.

Examen physique

  • Inspection du patient : permet d'évaluer le teint, l'apparence, le décubitus, le degré de détresse du patient.

Lors d'une colique biliaire ou néphrétique le patient apparaîtra agité et agité, si dans la péritonite il montrera un visage très angoissé, le « faciès de la péritonite » et la position caractéristique en décubitus latéral avec les cuisses fléchies sur le bassin.

  • Sémiotique de l'abdomen.
  1. inspection : elle permet d'évaluer le degré de distension de la paroi, la présence d'éventuelles hernies, laparocèles ou adhérences intestinales avec des cicatrices d'interventions chirurgicales antérieures qui, pour diverses raisons, provoquent une occlusion intestinale.
  2. la percussion : avec laquelle on peut mettre en évidence des zones « d'obtusité » dues à des épanchements liquidiens ou de « tympanisme » dus à la présence d'air, libre dans la cavité ou séquestré en grande quantité dans les anses intestinales dilatées du fait de phénomènes occlusifs.
  3. auscultation : utile pour déterminer la présence et l'étendue du péristaltisme intestinal et des éventuels bruits hydro-aériens.
  4. palpation : décisive pour s'assurer
  • la positivité de certaines manœuvres : signe de Murphy, signe de Blumberg, signe de Rovsing,
  • la douleur de certains points : kystique, McBurney
  • l'apparition de la contracture de la paroi qui devient rigide, de consistance "ligneuse" et qui représente un signe important de péritonite.

5. Exploration rectale et examen gynécologique. Dont une tendresse marquée à la pression à l'évidement du Douglas.

6. Détection : de la fréquence et des caractéristiques du pouls artériel et de la respiration, de la tension artérielle, de la température corporelle.

Diagnostic différentiel

En présence d'un abdomen aigu, un certain nombre de décisions importantes doivent être prises, qui se produisent généralement dans cet ordre :

A) Etablir s'il s'agit d'un vrai ou faux tableau chirurgical abdominal, comme on appelle souvent celui résultant de maladies de médecine interne :

  • Porphyrie, Maladies du collagène, Crises hémolytiques, Acidocétose diabétique, Pathologies urologiques, Infarctus pulmonaire, Distension glissonienne aiguë

B) Dans le cadre de pathologies d'intérêt chirurgical, reconnaître les situations nécessitant une intervention immédiate :

  • Péritonite en cours

d'un processus phlogistique affectant un organe : appendice, vésicule biliaire, intestin, salpingi, etc.

d'une perforation d'un organe creux : estomac, duodénum, ​​intestin grêle, côlon, vésicule biliaire, appendice…

  • Hémorragie endocavitaire : rupture de la rate ou du foie, grossesse extra-utérine…
  • Détresse vasculaire : infarctus intestinal, sténose herniaire, brides adhérentes

Car les autres décident 'si' et 'quand' intervenir.

Un abdomen chirurgical n'implique pas nécessairement un traitement chirurgical, ou du moins un traitement urgent.

Par principe, le recours au traitement chirurgical électif est préférable au traitement urgent car il permet de planifier la chirurgie et donc de réaliser des laparotomies ciblées, mais surtout il permet de préparer adéquatement les patients.

Par ailleurs, de nombreuses pathologies, même graves, peuvent disparaître spontanément ou après traitement médical.

Un cas emblématique est celui de la pathologie appendiculaire.

L'appendicite est l'une des principales causes de morbidité chirurgicale, a une évolution imprévisible, est dans de nombreux cas difficile à diagnostiquer et nécessite une évaluation diagnostique minutieuse dans un sens différentiel; en définitive, elle nécessite une attente vigilante.

Le diagnostic différentiel a donc la tâche la plus difficile.

Elle peut heureusement être aidée par de nombreuses investigations instrumentales, en particulier des scanners, et des investigations de laboratoire, mais certes la base de toute décision reste l'observation clinique du patient car elle permet de saisir le moment où, comme évoqué, un malaise abdominal aigu l'image devient une urgence abdominale chirurgicale : lorsque la contracture de la paroi abdominale est présente, on n'a plus le temps de discuter de la température, qui peut être normale, de prendre un pouls dix fois qui semble rassurant, de se réjouir car les vomissements ne se sont pas aggravés . Le temps de la concertation et du bavardage est passé où, avec certitude, vient le temps du bistouri.

Thérapie générale pour l'abdomen aigu

Tout abdomen aigu doit être traité, d'emblée, par une série de mesures visant à prévenir ou à corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques induits par des maladies telles que l'occlusion intestinale ou les vomissements et diarrhées également associés à d'autres maladies, à soutenir l'activité cardiaque et la volémie, et à fournir une couverture adéquate en antibiotiques.

La thérapie de la douleur mérite un discours à part car, bien qu'elle soit appropriée et souvent incontournable, elle doit être entreprise avec la conscience que l'administration de ce type de médicament peut modifier le type de douleur et masquer des situations graves telles que l'apparition d'une péritonite.

Thérapie spécifique

De nombreuses conditions médicales peuvent entraîner un abdomen aigu et chacune nécessite sa propre thérapie spécifique.

En ce qui concerne les interventions chirurgicales, il faut distinguer les interventions « exploratoires » et « curatives ».

Ces dernières, visant à contrôler et éliminer la cause déclenchante, dépendent de la pathologie en cours : tumorale, inflammatoire, dégénérative.

Mais les opérations de laparotomie dites « exploratoires » se veulent aussi curatives.

Ces dernières années, la chirurgie laparoscopique est devenue de plus en plus importante et est préférée par de nombreux chirurgiens à la chirurgie ouverte traditionnelle.

En effet, bien qu'il soit contre-indiqué ou inadapté dans certaines situations comme les états hémorragiques ou perforants et dans les états occlusifs avancés, il présente de nombreux avantages :

  • D'un point de vue diagnostique, c'est la solution idéale car elle permet d'explorer toute la cavité abdominale avec une voie d'accès minimale.
  • Peu invasive, elle a moins d'impact sur l'état général du patient et évite les séquelles graves liées aux laparotomies traditionnelles comme la laparocèle.
  • D'un point de vue thérapeutique, elle permet de résoudre rapidement certaines situations pathologiques telles que la lyse des adhérences entre les viscères ou la suppression des ponts sténotisants, et d'en traiter adéquatement bien d'autres.

Lorsqu'elle s'avère insuffisante ou inadaptée, elle peut être rapidement « convertie » en laparotomie traditionnelle.

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