FOAMed - Prise en charge de l'asthme menaçant le pronostic vital dans le SME

Gestion de l'asthme menaçant le pronostic vital à l'urgence

Cas

Une femme âgée d'un an 16 ayant des antécédents d'asthme sévère est amenée au service des urgences de votre communauté après une semaine de symptômes respiratoires qui se sont soudainement aggravés. Elle a été admise à l'hôpital 4 plusieurs fois cette année, y compris une visite à l'USI. Sa fréquence respiratoire est 45 et elle utilise tous les muscles accessoires dont elle dispose, mais elle ne semble pas bouger beaucoup. En fait, ses poumons sont silencieux jusqu'à l'auscultation. Elle a l'air fatiguée et le moniteur montre ses signes vitaux comme une fréquence cardiaque de 140, une pression artérielle de 99 / 60 et une saturation en oxygène de 88%…

Mon approche

Nous connaissons tous le ABC de la réanimation, mais A ne vient pas toujours en premier. L'asthme est un problème respiratoire et non un problème de voies respiratoires. À moins que le patient n'arrive en arrestation, il n'y a aucune raison d'intuber immédiatement. L'ajout de plastique dans les voies respiratoires ne fait qu'aggraver les choses.

L'action immédiate consiste à démarrer l'oxygène et les bronchodilatateurs. Dans l'asthmatique gravement malade, je ne passe pas trop de temps à débattre des aspects les plus fins de la médecine factuelle. Donnez à la fois de l'albutérol (salbutamol pour la plupart des pays) et du bromure d'ipratropium. En outre, tenez-vous aux nébuliseurs chez ces patients.

  • Oxygène: Les patients asthmatiques ne nécessitent généralement pas beaucoup d’oxygène supplémentaire. J'applique des griffes nasales à tout le monde, mais en général je saute le masque parce qu'il va de toute façon être remplacé par un nébuliseur. Bien sûr, nébuliser avec de l'oxygène.
  • Albuterol (et beaucoup d’entre elles): Vous pouvez administrer les doses de 5mg à plusieurs reprises ou utiliser un nébuliseur continu à 10-20mg / hr. Cela n'a pas vraiment d'importance, à condition que vous receviez autant d'agoniste de bêta-2 que possible dans les poumons.
  • Bromure d'ipratropium: 500mcg est nébulisé toutes les minutes 20 par des doses de 3 (n'arrêtez pas le nébuliseur d'albutérol - mélangez les deux)

Après le démarrage de l'oxygène et des bronchodilatateurs, mes infirmières commencent à accrocher le patient au moniteur et à placer le 2 IV. (Cela se produit souvent simultanément, car nous avons une grande équipe en resus. Cependant, si vous travaillez avec un personnel réduit, donnez la priorité aux médicaments pour la respiration par rapport à la perfusion.) Essentiellement, tous les patients asthmatiques sévères sont déshydratés et sont également sujets à l'hypotension commuté sur la ventilation à pression positive. Je commence un bolus 20ml / kg de mon cristalloïde préféré dès que j'ai accès au système IV.

Le traitement définitif de tous les patients asthmatiques est corticostéroïdes. Les nerds EBM vont parler pour toujours que les stéroïdes oraux et parentéraux sont équivalents, mais ces patients reçoivent tous leurs stéroïdes IV. La plus grande question est le timing. Les stéroïdes prendront un minimum de 6 heures pour avoir un effet notable. Par conséquent, ils sont peu susceptibles de vous aider dans la salle de repos, mais plus tôt ils sont informés, plus tôt ils sont capables de travailler. Chez le patient asthmatique gravement malade, il peut exister d'autres traitements à privilégier par rapport à un médicament qui ne fera pas une différence immédiate. Au lieu d’une infirmière chargée de prendre des stéroïdes, vous pourriez avoir besoin de médicaments RSI, de solutions intraveineuses, de vasopresseurs ou d’aide à la mise en place d’une ventilation non invasive. Concentrez-vous immédiatement sur les thérapies qui aideront ce patient mourant, mais prenez une dose de stéroïdes par voie intraveineuse à bord dès que vous aurez une minute gratuite. Tout corticostéroïde devrait être bon, tel que la méthylprednisolone 125mg IV ou l’hydrocortisone 100mg IV.

Le dernier médicament que je vais régulièrement inclure dans la gestion de l'asthme menaçant la vie est magnésium. Cette affirmation est peut-être controversée et je n’utilise certainement pas de magnésium chez les patients asthmatiques qui ne meurent pas activement, mais il existe un minimum de preuves et il semble que plus vous êtes malade, plus le magnésium est susceptible de vous aider. La dose de sulfate de magnésium est de 2 grammes IV répétés jusqu'à 3 au cours de la première heure.

Si le patient ne s'améliore pas avec ces traitements de première ligne, je considère deux médicaments de deuxième intention: l'épinéphrine et la kétamine. CONTINUER SUR FIRST10EM

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