Medicaid, la désobéissance civile et les médecins

Désobéissance civile et médecins - Protestation contre le blocus de Medicaid
Charles van der Horst, MD sur  NEJM

Le mois de mai, 6, 2013, j'ai été arrêté par la police du Capitole de Caroline du Nord devant les portes du Sénat, pour protester contre la décision de notre législature de renoncer à l'extension de Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables. Pour un médecin pratiquant et un professeur de médecine, cela a été une tournure inhabituelle dans une carrière universitaire. Mais étant donné que les États 23 ont décidé de ne pas développer Medicaid, je trouve moins surprenant que j’ai été arrêté que davantage de professionnels de la santé ne sont pas descendus dans la rue pour protester contre les dommages causés à nos patients par des décisions politiques partisanes.
En Caroline du Nord, de nombreux médecins, infirmières et autres professionnels de la santé ont plaidé en faveur de l'adoption de l'ACA, de la rédaction d'éditoriaux et de lettres aux législateurs, ainsi que de la tenue d'un rassemblement avec des patients devant les hôpitaux de l'Université de Caroline du Nord. Lorsque l'ACA a été promulgué en mars 2010 et à nouveau lorsque la Cour suprême des États-Unis l'a confirmée en juin 2012, nous avons poussé un soupir de soulagement. Nous n'aurions plus à craindre que nos patients ne puissent pas se payer les médicaments dont ils ont besoin. Des soins préventifs dispensés sans participation aux coûts pourraient réduire les admissions onéreuses et atténuer les pénuries chroniques de lits d’hôpitaux. Fournir gratuitement des contraceptifs réduirait le nombre de grossesses non désirées qui encerclent les mères adolescentes dans une pauvreté persistante. Nous pensions que ces avantages, parmi bien d’autres, marquaient le début d’une nouvelle ère pour les soins de santé aux États-Unis.
Depuis le passage de l'ACA, 23 à 28 millions d'Américains ont eu accès à une assurance maladie grâce aux échanges d'assurance, aux extensions de Medicaid et au mandat autorisant les enfants à rester dans la police de leurs parents jusqu'à l'âge de 26.1 ans.2 Plusieurs études ont montré une très avantage concret de l'expansion de l'assurance: réduction de la mortalité.XNUMX Si une expansion de Medicaid en Caroline du Nord obtenait des résultats similaires, des centaines de décès par an pourraient être évités. Moins concrètement, des millions de citoyens ont eu un poids levé de leurs épaules et peuvent désormais se sentir libres de changer emplois ou poursuivre des carrières moins lucratives en tant qu'entrepreneurs ou artistes, assurés qu'ils n'auront pas à se passer de l'assurance maladie.
Pourtant, de nombreux États ont décidé de ne pas développer Medicaid, même si le gouvernement fédéral supporte 100% des coûts pour les premières années 3 et jamais moins de 90% par la suite. Ces décisions ont laissé 5 un million d'Américains - la plupart d'entre eux des travailleurs pauvres, avec des revenus inférieurs au seuil de pauvreté fédéral - dans le «fossé de Medicaid». 3 Je vois beaucoup de tels patients dans mon cabinet.
En février, avant l’adoption d’une loi en Caroline du Nord bloquant l’extension de Medicaid, des professionnels de la santé et des organisations non gouvernementales de patients ont organisé une conférence de presse dans les locaux de l’Assemblée générale de Caroline du Nord. Nous avons ensuite publié un éditorial dans lequel nous expliquions qu'étendre l'expansion de Medicaid serait financièrement bénéfique pour la Caroline du Nord à long terme. Notre législature a labouré dessus. C'est ainsi qu'en avril 2013, 29, les manifestations du «lundi moral» ont commencé, dans le but de changer les esprits du gouverneur Pat McCrory, du président de la Chambre Thom Tillis et des législateurs de Caroline du Nord. Pour les universitaires, une telle quête peut sembler compliquée, mais les protestations (ainsi que le bon sens) ont aidé à amener plusieurs gouverneurs républicains conservateurs à modifier leur point de vue sur l'expansion de Medicaid. Jan Brewer (R-AZ), John Kasich (R-OH) et Rick Scott (R-FL) avaient tous fait campagne contre l'ACA, mais ont finalement soutenu sa mise en œuvre. Nous espérions que les manifestations en Caroline du Nord auraient un effet similaire.
En avril, quelques centaines de manifestants pacifiques ont chanté des chansons et porté des pancartes. Parmi eux, 17 ont été arrêtés devant les portes de la chambre de l'Assemblée générale, notamment le révérend William Barber II, dirigeant de la NAACP en Caroline du Nord, l'historien Tim Tyson et le membre du corps professoral et assistant médical de Duke, Perri Morgan. Le lundi suivant, j'ai été arrêté avec 32, notamment des avocats, des professeurs et des militants. À la fin de la session législative de juillet, plus de 900 avaient été arrêtés et des milliers de personnes se rendaient à Raleigh lundi après-midi. Alors que les manifestations et les arrestations faisaient l’objet d’une publicité constante, notre gouverneur, élu avec 54.6% des voix, a vu son taux d’approbation chuter à 39%, tandis que celui de la législature est tombé à 24% .4 Les manifestations du lundi moral restent, au contraire, populaires et sont connus dans tout l'état. Nos dirigeants politiques n'ont pas bougé, mais les manifestations ont sensibilisé et informé les électeurs indépendants sur l'impact des décisions législatives et ont alimenté une campagne d'inscription des électeurs avec des partisans enthousiastes.
Bien que ma décision personnelle de manifester ait été quelque peu spontanée, le rassemblement ne l’a pas été. L'événement a été soigneusement planifié par une large coalition de Caroliniens du Nord, comprenant des environnementalistes, des défenseurs des droits de vote, des responsables de la santé reproductive, des éducateurs, des travailleurs et des immigrés, tous dirigés par le NAACP de Caroline du Nord. La manifestation était organisée dans la tradition de la désobéissance civile, dont l'histoire remonte à Martin Luther King, Jr. et au Mahatma Gandhi jusqu'à Henry David Thoreau. Les médecins et autres travailleurs de la santé ont choisi de participer, frustrés de notre incapacité à protéger nos patients les plus pauvres. Nous pouvions poser des diagnostics difficiles sur les services hospitaliers et exprimer de l'empathie pour les patients et leurs familles, mais lorsqu'il s'agissait de les voir en ambulatoire ou de s'assurer que leurs ordonnances étaient exécutées, nous étions impuissants. Ces problèmes ne sont pas uniques à la Caroline du Nord.
Lorsque j'ai obtenu mon diplôme en médecine à 1979, nous n'avons pas prêté serment. Je me suis depuis efforcé d'adopter les paroles de Moïse Maïmonide comme philosophie directrice: «L'éternelle providence m'a chargé de veiller sur la vie et la santé de Tes créatures. "Et" Préservez la force de mon corps et de mon âme pour qu'ils soient toujours prêts à aider et à soutenir avec joie les riches et les pauvres, les bons et les mauvais, ennemis et amis. "Mon interprétation de cette prière est que je dois non seulement être bon clinicien à l’hôpital ou à la clinique, mais aussi aux conséquences sur la vie de mes patients dans le monde entier, que ce soit mon propre hôpital ou le gouvernement de l’état. Pour être de bons internistes, je pense que même les surspécialistes sont obligés de ne pas ignorer nos connaissances en médecine interne afin de se concentrer exclusivement sur les poumons ou le foie; il faut faire attention à tout le patient. De même, je pense maintenant que notre préoccupation pour nos patients devrait englober les effets des politiques publiques qui entraînent un préjudice direct.
En rejetant délibérément une extension de Medicaid auprès de milliers de familles laborieuses de Caroline du Nord, le gouvernement de notre État a assigné ces citoyens au même sort que nombre de patients pris en charge lors de projets de recherche et de services en Afrique - mourant inutilement du manque de soins préventifs appropriés. . La Caroline du Nord a une mortalité infantile élevée (mesure sur laquelle nous classons 46th dans le pays), un taux élevé de faible poids à la naissance (40th dans le pays) et une prévalence élevée de diabète (36th). Nous nous classons parmi les états 20 les plus défavorisés en termes de décès prématurés (36th), de décès liés au cancer (35th) et de décès d'origine cardiovasculaire (31st) .5 Nous ne sommes pas en bonne santé. Avec autant de résultats médicaux médiocres qui peuvent être évités grâce à un accès à de bons soins, comment ne pouvons-nous pas protester contre la décision de refuser à plusieurs centaines de milliers de Caroliniens du Nord l’accès à une assurance maladie? Et comment mes collègues des autres pays 22 qui bloquent l’extension de Medicaid peuvent-ils aussi s’exprimer?
Plus d'un an s'est écoulé et nous, les travailleurs de la santé, continuons à manifester, unis à une coalition d'enseignants, de syndicalistes, d'immigrés, de défenseurs de l'environnement, ainsi que de personnes de toutes races et religions - gardons le message jusqu'à ce que nous inversions ces politiques. En tant que fournisseurs de soins de santé, nous savons que nous avons l'obligation de protéger nos patients non seulement contre les maladies nocives, mais aussi contre les politiques néfastes et les politiques toxiques des dirigeants actuels de notre État. Face au grand danger pour nos patients et notre état, nous pensons que rester silencieux n'est pas une option.

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