Coagulopathie induite par un traumatisme. Ratio fixe ou thérapie dirigée par un objectif?

Coagulopathie induite par un traumatisme (TIC) est désormais reconnue comme l'un des principaux facteurs de mortalité chez les patients gravement blessés.

Ses voies physiopathologiques sont débattues et encore mal connues mais semblent être claires et largement acceptées, que l'état profibrinolytique, déclenché par de nombreux et différents facteurs impliqués dans le traumatisme, conduit à un Consommation de fibrinogène. Les facteurs de thrombine et de coagulation, en fait, semblent être préservés et fonctionnent bien même chez les mauvais patients traumatisés.

Cette carence en fibrinogène, du moins au début de la phase traumatique, est la cause réelle de la coagulopathie et doit être reconnue et traitée à un stade précoce afin de reconvertir l'actif de coagulation altéré existant chez une grande partie des patients traumatisés.

Coagulopathie

TIC: quelles sont les thérapies?

La substitution de fibrinogène fortement détérioré est la thérapie de choix chez les patients atteints de TIC aiguë. Deux moyens d'atteindre cet objectif se sont récemment avérés réalisables et, d'un point de vue différent, efficaces.

Le premier est le Remplacement du fibrinogène par PRBC, FFP et PLT à rapport fixe (1: 1: 1 ou 1: 1: 2).

La seconde est un Thérapie dirigée par objectif (GDT) avec le concentré de fibrinogène administré sur la base du profil de thromboélastographie du caillot, ciblé pour guider l’administration de fibrinogène et surveiller le profil de la formation de caillots.

TIC: quel est le défi lors de ces types d'urgences traumatiques?

Le défi clinique pour les médecins confrontés à des urgences traumatiques, tant dans le domaine préhospitalier que dans le domaine hospitalier, consiste à: reconnaître tôt le TIC chez les patients présentant un score d'injurity faible et des paramètres physiologiques bien préservés. La reconnaissance précoce de l'altération du système coagulatif conduit à un soutien précoce de la coagulation et, espérons-le, à un meilleur résultat.

Il n’existe aucune preuve claire ni consensus sur lequel indicateurs hématologiques ou cliniques à utiliser comme stratification du risque de coagulopathie aiguë chez les patients traumatisés.

TIC: la conférence de consensus en Italie

En février 2015, à Bologne, certains des grands experts italiens en traumatologie ont donné vie à une conférence de consensus sur ce sujet. Le résultat de la conférence conduit à un premier consensus, mais non des moindres, sur l'implantation majeure de la théorie à la base de la reconnaissance et du traitement des TIC.

La première étape de cet implant consiste à décider quand traiter les patients et quand le traitement est inutile. Si le traitement n'est pas futile, le la deuxième étape consiste à reconnaître, sur la base des valeurs hématologiques et des paramètres cliniques, les patients présentant un risque de coagulopathie. Certaines valeurs ont été identifiées comme convenant à la stratification du risque, mais parmi les participants, aucun n’est parvenu à un consensus sur ce qui est le plus important et le niveau de seuil à utiliser.

Les niveaux de BE, HB, SBP, lactate étaient les indicateurs les plus recherchés pour la reconnaissance des TIC. La prochaine étape, après avoir reconnu le risque de coagulopathie, consiste à maintenir la coagulation. Les experts sont parvenus à un consensus sur cette déclaration, sans toutefois préciser quelle était la meilleure façon de procéder: Thérapie dirigée par objectif (thromboélastographie et remplacement ciblé du fibrinogène) ou supplément à rapport fixe avec PRBC FFP et PLT.

Jusqu’ici le consensus.

TIC: ce qui est au-delà

Giuseppe Nardi, Un intensiviste travaillant à Rome au Centre de choc et de traumatologie d’Azienda Ospedaliera, S. Camillo Forlanini et largement reconnu comme l’un des principaux experts en traumatologie, a tenté d’aller au-delà de cette affirmation en traçant une voie claire pour les enquêtes futures et, espérons-le, un nouveau consensus.

Soulignant constamment la valeur subjective des données, il a identifié une valeur seuil potentielle pour chacun des indicateurs les plus importants de la coagulopathie précoce en traumatologie.
Il a indiqué:

  • BE -6
  • SBP ↓ 100 mmHg
  • HB ↓ 10 mg / dl
  • Lactate ↑ 5 mmol / L

A déclaré qu'une seule de ces valeurs est prédictive de l'épuisement du fibrinogène (les taux plasmatiques normaux de fibrinogène varient de 200 à 450 mg / dl, et les recommandations actuelles recommandent de maintenir le taux plasmatique de fibrinogène au-dessus de 150 m g / dl) et sur la base de ces valeurs, il a émis l'hypothèse que, avec une bonne approximation, les cliniciens peuvent identifier le risque de coagulopathie induite par un traumatisme.

Nardi a fondé son hypothèse sur quelques bons articles présents dans la littérature, mais il en a mentionné un en particulier:

Estimation des taux plasmatiques de fibrinogène sur la base de l'hémoglobine, de l'excès de base et du score de gravité des blessures à l'admission en salle d'urgence.

Trauma hit - http://openi.nlm.nih.gov/

Il s'agit d'une étude rétrospective de patients traumatisés majeurs (ISS ≥16) avec une analyse documentée du fibrinogène plasmatique lors de l'admission à l'urgence. Le fibrinogène plasmatique était corrélé avec Hb, BE et ISS, seuls ou en association.

L’étude étant rétrospective, elle présente un risque de biais confus, même si une analyse de régression a été réalisée.

Les auteurs ont conclu: «Lors de l'admission à l'urgence, la FIB des patients traumatisés majeurs montre une forte corrélation avec les paramètres de laboratoire de routine rapidement disponibles tels que l'Hb et l'EB. Ces deux paramètres pourraient fournir un outil perspicace et rapide pour identifier les patients traumatisés majeurs à risque d'hypofibrinogénémie acquise. Un calcul précoce de l'ISS pourrait encore augmenter la capacité de prédire la FIB chez ces patients. Nous proposons que la FIB puisse être estimée lors de la phase initiale des soins traumatologiques sur la base de tests au chevet du patient.

Nardi, avec Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini et d'autres experts bien connus en traumatologie, fait partie de la Réseau de mise à jour des traumatismes (TUN) et a élaboré le protocole de soutien à la coagulopathie précoce (ECS):

«Le protocole vise à éviter l'utilisation de plasma chez les patients qui auront besoin d'un nombre limité de CBPR, réduire les complications plasmatiques et améliorer le soutien à la coagulation chez les patients nécessitant une transfusion massive par la restauration précoce de la concentration sanguine de fibrinogène. Le protocole ECS a été développé en supposant avoir un point de contrôle de la coagulation, mais peut également être appliqué si la surveillance viscoélastique n'est pas disponible. L'ECS sera adopté par les centres de traumatologie TUN avec un suivi strict de l'impact économique et des résultats cliniques »(d'après Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Prévention et traitement de la coagulopathie induite par un traumatisme (TIC). Un protocole prévu par le groupe de recherche italien sur les traumatismes) [2]

Les principes de base du SCE peuvent être résumés de la manière suivante:

  • Tous les patients hémorragiques (or risque de saignement) devrait recevoir tôt contre-fibrinolytique thérapie (dans le premier 3 heures de blessure)
  • La sévérité d'hypoperfusion et la risque de coagulopathie corréler avec les niveaux de Lactate et BE et pH ainsi que avec les valeurs of PA et Hb.
  • En cas de saignement, le fibrinogène est le facteur le plus critique dans le processus de coagulation et doit être remplacé tôt
  • Les facteurs de coagulation restants ne diminuent significativement que plus tard, et seulement en réponse à une hémorragie massive
  • Les plaquettes ont diminué de manière significative seulement après une hémorragie massive, mais leur fonctionnalité peut être significativement limitée par l'hypothermie
  • Le contrôle et la correction de l'hypothermie sont essentiels
  • La provocation liquidienne peut être accordée en utilisant des cristalloïdes chez les patients présentant des saignements qui ne nécessitent pas de transfusion massive (≤6 PRBC dans les 24 heures)
  • Les transfusions de plasma et de PTL à des patients qui n'ont pas d'hémorragie massive doivent être évitées
  • En cas de hémorragie massive, il est souhaitable de transfuser le plasma tôt par rapport au plasma / PRBC dans un rapport 1: 2 ou 1: 1.
  • De plus, il est pas nécessaire de commencer la transfusion de plaquettes immédiatement après l'admission du patient (sauf en cas de traitement anti-agrégation)
  • La surveillance de la coagulation doit être garantie par des méthodes viscoélastiques (ROTEM / TEG); en l'absence de ces outils, les paramètres de coagulation (INR, PTT) sur un fibrinogène et des plaquettes, doivent être surveillés à intervalles rapprochés.

Mais comment ces hypothèses peuvent-elles être liées au monde clinique pratique?

L’identification des paramètres et des valeurs de coupure pour reconnaître les TIC peut être une excellente faire un pas en avant dans le choix des bons patients chez qui commencer une réanimation hémostatique précoce, en évitant à la fois le risque d'exposition à des effets secondaires non nécessaires et la possibilité de gaspiller de précieuses ressources cliniques.

Le système atteinte du niveau cible de fibrinogène plasmatique (avec du plasma frais congelé dans un rapport fixe ou avec l'administration ciblée de fibrinogène concentré) peut être le niveau suivant pour le traitement des patients traumatisés.

En terme de traitement, réanimation de contrôle des dommages et soutien précoce de la coagulation doit guider notre gestalt clinique lors du traitement des patients traumatisés.

  • Restreindre l'administration de fluides pour atteindre une PA systolique ciblée
  • Donner des produits sanguins (PRBC, FFP, concentré de fibrinogène, PLT,…) dès que possible pour contraster la coagulopathie post-traumatique
  • Envoyer les patients en salle d'opération pour réparer les causes de saignement traitables

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Références:

Estimation des taux plasmatiques de fibrinogène en fonction de l'hémoglobine, de l'excès de base et du score de gravité des blessures à l'admission aux urgences

Prévention et traitement de la coagulopathie induite par un traumatisme (TIC). Un protocole prévu du groupe de recherche italien sur la mise à jour des traumatismes Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa et Annalisa Volpi

MARIO RUGNA DE MEDEST 118

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