Ventilazione a pressione controllata : uno sguardo d'insieme
La ventilazione a pressione positiva (in contraposizione alla ventilazione a pressione negativa) è stato l'approccio di base alla ventilazione meccanica dalla fine degli anni '50
I primi ventilatori a pressione positiva richiedevano che l'operatore impostasse una pressione specifica ; la macchina erogava il flusso fino al raggiungimento di tale pressione.
À ce moment-là, je ventilateur de plafond passava all'espirazione, facendo dipendere il volume corrente erogato dalla velocità con cui veniva raggiunta la pressione preimpostata.
Qualsiasi cosa che provocasse variazioni regionali della compliance (come la posizione del paziente) o della resistenza (come il broncospasmo) provocava una diminuzione indesiderata – e spesso non riconosciuta – dei volumi tidalici erogati (e, di conseguenza, un'ipoventilazione) a causa del passaggio prematuro della macchina alla fase espiratoria.
La ventilation à cycle de volume (VC) est introduite à la fin des années de session
Questo tipo di ventilazione garantisce un volume corrente costante e prescritto e dagli anni '70 è il metodo di scelta.
Sebbene il volume corrente sia uniform con la ventilazione volumetrica, le variazioni di compliance o di resistenza provocano un aumento della pressione generata all'interno dei polmoni.
Ciò può causare barotrauma e volutrauma. Dans un certain sens, la solution au problème de l'ipoventilazione a créé le problème de l'eccesso di pressione/volume.
CONTRÔLE DE LA PRESSION
La partie principale des ventilateurs de nouvelle génération est disponible avec la modalité de ventilation contrôlée dalla pressione (PCV).
Nella PCV, la pression et le paramètre de contrôle et le tempo et le segment de la fin de l'inspiration, avec le volume correspondant erogato determinato da questi parameters.
Il flusso plus élevé viene erogato all'inizio dell'inspirazione, caricando le vie aeree superiori all'inizio del ciclo inspiratorio e lasciando plus tempo per l'equilibrio delle pressioni.
Il decelera flusso esponenzialmente in funzione dell'aumento della pressione e la pressione inspiratoria preimpostata viene mantenuta per tutta la durata del tempo inspiratorio impostato dall'operatore.
VENTILATION/PERFUSION, VANTAGGI CLINICI
L'inadéquation de la ventilation/perfusion si la vitesse est vérifiée dans la conformité des polluants avec basse, comme ici sindrome da détresse respiratoire dell'adulto (ARDS).
Quando alcune unità polmonari hanno una compliance superiore rispetto ad altre, il gas erogato a una portata costante (come quello comunemente somministrato con la ventilazione volutrica convenzionale) segue il percorso di minor resistenza.
Ciò comporta una distribuzione non uniform della ventilazione.
Quando la compliance diminuisce in altre unità polmonari, si verifica un'ulteriore cattiva distribuzione del respiro.
L'unité de pollution plus compiacenti vengono sovraventilate et l'unité de polmonari moins compiacenti rimangono sottoventilate, provoquant un dysfonctionnement de la ventilation et de la perfusion.
Cela entraîne une augmentation rapide de la pression ventilatoire locale et augmente le potentiel de barotraumatisme.
È stato ipotizzato1 che l'elevato picco di flusso iniziale e il modello di flusso inspiratorio decelerante utilizzati nella PCV possano determinare il reclutamento di unità polmonari aggiuntive e una migliore ventilazione degli alveoli (con costanti di tempo prolungate).
Questa forma d'onda di flusso decelerante determina un flusso d'aria più laminare al termine dell'inspirazione, con una distribuzione più uniforme della ventilazione in polmoni con valori di resistenza nettamente diversi da una regione all'altra del polmone2.
L'analisi della forma d'onda consente al medico di ottimizzare il tempo inspiratorio, riducendo ulteriormente il mismatching ventilazione/perfusione.
Il tempo inspiratorio ideale consente ai flussi inspiratori ed aspiratori di raggiungere 0 L/min durante i respiri meccanici.
Se il tempo di inspirazione per i respiri meccanici è trop breve, il ventilatore passa alla fase espiratoria prima che le pressioni inspiratorie abbiano il tempo missing per equilibrarsi.
Cela comporte une réduction du volume actuel inspiré.
Allungando il tempo di inspirazione con incrementi molto piccoli, è possibile aumentare il volume corrente erogato e incrémentare la ventilazione alveolare.
Faites tout d'abord attention à ne pas augmenter trop le rythme d'inspiration ; Si c'est trop long, le flux respiratoire ne dépasse pas 0 L/min (ligne de base) avant que le ventilateur ne passe à la phase inspiratoire.
Questo indica (ma non quantifica) la presenza di una pressione positive intrinseca di fine espirazione (PEEP), o autoPEEP.
Se il tempo di inspirazione si allunga fino al punto in cui si crea l'autoPEEP, si può ottenere un volume corrente ridotto.
Un metodo utilizzato per raggiungere il tempo di inspirazione ottimale consiste à nell'aumentare il tempo di inspirazione a intervalli di 0,1 secondi finché il volume corrente espirato non diminuisce.
A ce point, il tempo di inspirazione deve essere diminuito di 0,1 secondi e mantenuto.3
Un autre risque dérivé dall'impostazione di un tempo di inspirazione troppo lungo è la compromissione emodinamica dovuta all'aumento della pressione intratoracica.
Le PCV du sol détermine une augmentation de la pression médiatique de la vie aérienne.
Alcuni ricercatori hanno associato questo aumento della pressione intratoracica a una compromissione emodinamica, caratterizzata da una diminuzione della gittatacardia4 e da un indice hearto significativamente ridotto5.
A volte (en particulier con un'elevata frequenza respiratoria preimpostata), non è possibile raggiungere il flusso zero durante l'inspirazione o l'espirazione, creando un paradosso.
Il medico deve decidere se aumentare il tempo inspiratorio o espiratorio per ottenere il volume corrente ei risultati emodinamici più desiderabili per il paziente specifico.
La forme d'onda del ventilatore possono subire cambiamenti significativi in base alle condizioni del polmone malato, a volte in tempi molto brevi.
Pour ce motif, il est important de surveiller l'attention et la charge de la courbe flusso-tempo.
Aussi le contrôle du volume est-il important.
La PCV ne garantit pas le volume correspondant à la ventilation volumétrique.
Je pazienti possono essere ipo- o iperventilati a causa delle variazioni di compliance e resistenza.
VANTAGGI DEL PCV
Migliore correspondance V/Q
La PCV è stata utilizzata più comunemente in pazienti, come quelli affetti da ARDS, che presentano una compliance polmonare significativamente ridotta, caratterizzata da pressioni di ventilazione elevate e da un peggioramento dell'ipossiemia nonostante un'elevata frazione di ossigeno inspirato (Fio2) e un livello di PEEP.1,3,4,6-9
En combinant la respiration mécanique avec un modèle de flux particulièrement décélérant, le PCV consent à toutes les pressions d'équilibre des unités polaires pendant un temps prédéfini, avec une réduction conséquente de la pression et une meilleure répartition de la ventilation.
Cela réduit le risque de barotraumatisme attribuable aux hautes pressions, trop riches pour ventiler ces patients.
Gli studi1,6-9 suggeriscono che la PCV migliora l'ossigenazione arteriosa e l'apporto di ossigeno ai tessuti.
Una possibile spiegazione di questo miglioramento dell'ossigenazione è che la PCV provoca un aumento del reclutamento alveolare, con riduzione dello shunting e della ventilazione dello spazio morto.3
Poiché il miglioramento dell'ossigenazione è stato associato a un aumento della pressione media delle vie aeree,2,6,9 questo livello di pressione media dovrebbe essere registrato prima della conversione alla PCV ; si dovrebbero apporteare modifiche ai livelli di PEEP e al tempo inspiratorio (se possibile) per mantenere una pressione media delle vie aeree coerente.
Alcuni autori suggeriscono anche che l'autoPEEP est strettamente correlata all'ossigenazione5 et raccomandano di utilizzare l'autoPEEP come variabile di controllo primaria per l'ossigenazione.10
Une résistance à la vie aérienne est extrêmement élevée, en raison du risque de broncospasme grave, qui détermine un grave désajustement de la ventilation et de la perfusion.
L'elevata resistenza delle vie aeree provoca un flusso di gas molto turbolento, generando elevate pressioni di picco e una pessima distribuzione della ventilazione.
La forme d'onda esponenzamente decelerante della PCV crea un flusso d'aria plus laminare alla fine dell'inspirazione.
La somministrazione del respiro per un periodo di tempo fisso "stecca" l'apertura delle vie aeree, in modo da garantire una distribuzione più uniform della ventilazione alle unità polmonari che partecipano allo scambio di gas.
Amélioration de la synchronisation
La richesse du flux inspirateur du patient est supérieure à la capacité d'émission du flux du ventilateur dans la ventilation VC.
Lorsque le ventilateur est chargé d'éroger un modèle de flux d'air fisso, comme dans la ventilation volumétrique conventionnelle, le flux d'inspiration n'est pas réglementé pour permettre l'utilisation du flux d'air du patient.
Nella PCV, il ventilatore adegua l'erogazione del flusso alla richiesta del paziente, rend le respirazioni meccaniche molto più confortevoli e spesso riducendo la necessità di sedativi e paralitici.
Pressions des pics de la vie aérienne plus basses
La stessa impostazione del volume corrente, erogata dalla PCV rispetto alla VC, determina una pressione di picco delle vie aeree superiore.
Il s'agit d'une fonction de la forme d'onde du flusso et peut détecter l'incidence mineure du barotraumatisme et du volutraumatisme avec le PCV.
VENTILATION, IMPOSTAZIONI INIZIALI PER LA PCV
Par la PCV, la pressione inspiratoria iniziale può essere impostata come la pressione di plateau della ventilazione volutrica meno la PEEP.
Les impostazioni di frequenza respiratoria, Fio2 e PEEP devono essere uguali a quelle della ventilazione volumetrica.
Le temps d'inspiration et le rapport inspiration-inspiration (I:E) sont déterminés à la base de la courbe au rythme fluide.
Quando si utilizza la PCV per un flusso inspiratorio elevato e un'alta resistenza delle vie aeree, tuttavia, la pressione inspiratoria deve essere avviata a un livello relativamente basso (di solito < 20 cm H2O) e il tempo inspiratorio deve essere relativamente breve (di solito < 1,25 secondi negli adulti) per evitare volumi tidalici eccessivamente elevati.
Quando si modifica una qualsiasi impostazione del ventilatore, è necessario considerare attentamente l'effetto che la modifica avrà su altre variabili.
Modifier la pression inspiratoire ou le rythme inspiratoire pour modifier le volume actuel érodé.
Modifier le rapport I:E en modifiant le rythme inspirateur et vice versa.
Lorsque vous modifiez la fréquence respiratoire, maintenez le rythme d'inspiration constant pour ne pas modifier le volume courant, puis modifiez le rapport I:E.
Osservare semper la curva flusso-tempo quando si apportano modifiche (per determinare immediatamente l'effetto della modifica sulla dinamica di erogazione del respiro).
Osservare le variazioni dell'ossigenazione quando si manipolano variabili che potrebbero modificare la pressione media delle vie aeree.
L'aumento della PEEP mantenendo costante la pressione di picco delle vie aeree, cioè diminuendo la pressione inspiratoria nella stessa misura dell'aumento della PEEP, causeà una diminuzione del volume corrente erogato.
Au contraire, une diminution de la PEP avec une forte pression de la vie dans l'air provoque une augmentation du volume des marées.
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TRANSITION AU PCV
Nel nostro instituto, una transizione precoce alla PCV per i soggetti a rischio di complicanze polmonari (ARDS, polmonite da aspirazione e simili) sembra aver migliorato gli esiti prevenendo alcuni dei rischi associati alla ventilazione meccanica, come il barotrauma.
Studi futuri dovrebbero esaminare il ruolo della PCV nelle prime fasi del decorso clinico del paziente, quando l'insufficienza respiratoria può essere meno grave e lo stato fisiologico generale può essere migliore.
Il miglioramento dopo l'inizio della PCV non è sempre immediato.
Si vous supprimez la pression de la petite partie de la vie aérienne si elle est immédiatement interrompue, d'autres améliorations peuvent être comparées en quelques minutes ou en minerai.
Par exemple, vous pouvez vérifier une diminution initiale de la saturation d'oxygène parce que l'unité précédemment sous-ventilée a commencé à participer aux émissions de gaz, provoquant une inadéquation immédiate entre la ventilation et la perfusion.
En cas de compromission émotionnelle, vous suggérez de laisser le patient en PCV jusqu'à la stabilisation complète.
Je rapporte I:E inversi non sono sempre necessari.
I primi rapporti pubblicati6,8,10 indicavano che i rapporti I:E inversi dovevano semper essere utilizzati con la PCV.
Rapporti più recenti3,5 hanno messo in dubbio l'utilità di questo concetto.
Si è scritto molto sugli effetti dei rapporti I:E inversi sui paramétri emodinamici, come la gittatacardia e la pressione di incuneamento capillare polmonare.
Certains facteurs1,6,8 révèlent que le PCV a un effet minime ou nul sur ses variables émotionnelles, mais d'autres4,5 suggèrent des effets significatifs sur ces paramètres.
Uno studio recente3 ha rilevato che l'uso di un rapporto I:E inverso non è universalmente necessario.
Les éventuels effets négatifs des rapports I:E varient du patient à celui-ci.
Indipendentemente dall'uso di rapporti inversi, i singoli parameters emodinamici devono essere monitorati per quanto possibile e, in caso di effetti avversi, devono essere adotate misure correttive.
Ad esempio, un'autoPEEP elevata richiederà un aumento del tempo E con una riduzione della frequenza respiratoria o un aumento del rapporto I:E (da 1:1 a 1:1,5).
VENTILAZIONE ET STUDI SULLA PCV, CONCLUSIONE
Gli attuali ventilatori a microprocessore ci hanno dato la possibilità di rivisitare una vecchia forma di ventilazione con molta plus sicurezza ed efficienza.
Gli studi sulla PCV sono semper plus frequenti nella letteratura medica ei risultati favorevoli vengono riportati in tutto lo spettro di pazienti, dalla popolazionepediaca a quella adulta.
Per stare al passo con l'esplosione di informazioni sulla PCV e applicare questa modalità ventilatoria in modo sicuro ed efficiente, gli RCP devono conoscere a fondo i concetti fondamentali della PCV.
RIFEREMENTI
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