Choc spinal : cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, pronostic, morte

da Cristiano-Antonino il Mag 15, 2022

Shock distributivo spinale : con "shock" in medicina si indica una sindrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento fra la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale

Lo shock viene classificato in due grandi gruppi :

choc da diminuzione della gittata del cuore : cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico ;
choc distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, allergique ("choc anafilattico"), neurogeno e spinale.

Choc distributivo spinal

Lo shock distributivo è un tipo di shock causato da una sproporzione tra il letto vascolare che è abnormemente dilatato, ed il volume di sangue circolante che – seppur non ridotto in assoluto – diventa missinge a causa della vasodilatazione creatasi.

Lo shock spinale è un raro tipo di shock distributivo in cui la vasodilatazione periferica è determinata da lesioni a livello del midollo spinale contenuto nella colonne vertébrale.

Tale forma non deve essere confusa con un'altra simile, lo shock neurogeno.

In diversi testi i due tipi di shock vengono associati, ma nel caso dello shock spinale si osserva in particuliercolare una perdita dei riflessi mediati dal midollo.

Le choc est précisément la première manifestation de la présence d’une lésion de la moelle vertébrale.

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In questo tipo di shock spinale si verifica, semplificando, questa sequenza di eventi :

il danno nervoso determina diminuzione dei meccanismi nervosi di controllo del circolo sanguigno ;
si verifica vasodilatazione periferica;
la vasodilatation périphérique détermine l'hypotension artérielle ;
l'ipotensione arteriosa porta ad ipoperfusione dei tessuti ;
l'ipoperfusione dei tessuti porta ad anossia tissutale ;
la souffrance ischémique détermine la nécrose (morte) des tessuti, qui est le fondement de la fonction.

Symptômes et signes du choc spinal

In queto tipo di shock si possono riscontrare i seguenti sintomi e segni clinici :

l'ipotension artérielle ;
fatigue;
modification de la fréquence respiratoire ;
bradicardie ou tachicardie (frequenzacardia diminuita ou aumentata);
syntomi et segni di dysfonctionnement multiorganique;
rouleau de la pression artérielle;
arrêt cardiaque ;
arrêt polmonaire ;
grave riduzione del livello di coscienza;
manger;
décesso.

A tali sintomi e segni si devono associare anche altri sintomi e segni causati dalla condizione e/o patologia a monte che ha determinato lo shock, come ad esempio quelli della compressione del midollo spinale, che può determinare déficit motori (ad esempio paralisi degli arti superiori o anche superiori in caso di lesione di vertèbre cervicale) e sensitivi.

La perte de sensibilité et de mouvement est vérifiée au bas du site de la lésion, qui plus haut est la lésion (par exemple fracture de la vertèbre cervicale) et plus grave sera généralement le jour.

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Autres sintomi immédiatement possono includere :

dolore nella zona della lesione ;
spasticité musculaire ;
formicolio e intorpidimento agli arti ;
priapismo nei maschi ;
dispnée;
insuffisance respiratoire ;
l'arithmie cardiaque ;
perte de funzione vescicale ;
perte de funzione intestinale.

Les effets du poumon mettent fin au traumatisme spinal variable en seconde position et à la gravité de la lésion : comme prévu plus haut et plus dans la colonne vertébrale, plus grave, en général, c'est le sintomi.

Par exemple, une lésion du rachis cervical influence tous les quatre arts et non les muscles qui contrôlent la respiration et d'autres fonctions essentielles.

Una lesione alla colonna lombare, invece, interesserà gli arti superiori (non i superiori) e la funzione intestinale e vescicale, ma di solito non danneggia gli altri organi o sistemi.

Lesioni complete alte del collo e un trauma complicato da altre lesioni gravi possono causare la mort immediata o determinare una grave compromissione dell'autonomia, finendo per richiedere assistenza totale per il resto della vita del paziente.

Fasi dello choc spinale

Questo tipo di shock viene distinto in quattro fasi diverse in base all'andamento dei riflessi :

phase 1 perdita dei riflessi (areflessia);
fase 2 dopo circa due giorni vengono recuperati parte dei riflessi ;
phase 3 si verifica iperreflessia ;
phase 4 phase spastique.

Secondo altri Autori, lo shock spinale si distingue in due fasi :

– phase aiguë :

aréflessia;
ritenzione delle vie di evacuazione ;
vasoparalise;
hypotermie cutanée;
paraplégie;
ipotonia muscolare;

– phase chronique :

iperflessie;
spasticisme ;
automatisme spinal.

Tali fasi in genere comprendono un arco temporale che varia da tre a 6 settimane; in alcuni casi la durea complessiva di tali fasi è stata di alcuni mesi.

Nel periodo immediatamente successivo al trauma (che dura ore o giorni) lo shock spinale è caratterizzato da flaccidità, perdita delle funzioni autonomiche e da anestesia completea al di sotto del trauma, che durano tanto più a lungo quanto più la lesione stessa è nella parte alta della colonna vertébrale; a questo quadro subentra progressivamente la spasticité.

Cause et gros risques du choc spinal

Patologie e condizioni che plus frequentemente causano e/o favoriscono uno shock neurogeno, sono i trauma del midollo spinale con quadro di quadriplegia o paraplegia.

Un traumatisme fréquent est la fracture d'une vertèbre et/ou la sua luxation, avec une compression conséquente et/ou une lésion de la moelle épinière.

En particulier, vous avez des types de traumatismes si vous vérifiez les incidents routiers ou sportifs, apparaissez dans les blessures ou les lésions déterminées par les cols de l'arme du feu.

Il trauma middollare può essere :

diretto (chiuso o pénétrante);
legato al superamento dei limiti di movimento concesso al midollo spinale all'interno del canale vertebrale (eccessive iperestensioni, iperflessioni o torsioni).

Lo shock spinale risulta anche a volte conseguente a tumori spinali o ad un'anomalia che può manifestarsi dopo il parto per eventi di stress correlati.

Decorso di uno shock spinale :

In uno shock si possono generalmente identificare tre diverse fasi :

fase iniziale compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e l'organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamine e produzioni di fattori locali, come le citochine. La phase initiale est plus facile à traiter. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
phase de progression : le mécanisme de compensation du divengon est inefficace et le déficit de perfusion agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemia, danno cellulare ed accumulo di sostanze vasoattive. La vasodilatazione con l'aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata.
fase di irreversibilità : è la fase più grave, dove sintomi e segni marcati facilitano la diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie inefficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma irreversibile e riduzione della funzionecardia sino all'arresto hearto ed al decesso del paziente.

Diagnostic de la colonne vertébrale de choc :

La diagnosi dello shock si basa su vari strumenti, tra cui :

anamnèse;
ésame obiettivo;
un ami de laboratoire;
numération globulaire;
analyse des gaz du sang;
TAC ;
coronarographie ;
angiographie pulmonaire ;
électrocardiogramme ;
radiographie del torace;
écocardiogramme avec colordoppler.

Gli esami più comuni utilizzati per la diagnosi differenziale sono la TAC, l'ecocardiografia, il cateterismo hearto, l'ecografia addominale, nonché gli esami di laboratorio per escludere emorragie e alterazioni della coagulazione.

Anamnesi ed esame obiettivo sono importanti e devono essere eseguiti molto rapidamente.

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la cute fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnosi, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antishock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quindi un ulteriore aggravamento delle stato di shock.

Per quanto attiene agli esami di laboratorio fondamental nella diagnostica dello shock è l'emogasanalisi arteriosa o venosa, per la valutazione dell'equilibrio acido-base dell'organismo.

Caratteristicamente lo shock si accompagna ad un quadro di acidemia metabola con incremento dei lattati e deficit di basi.

TAC et risonanza magneta della colonna vertebrale sono essenziali per individuare il danno al midollo spinale

Le diagnostic et la gestion du traumatisme rachidien peuvent être difficiles et les lésions non diagnostiquées précocement peuvent causer de graves complications.

Nello shock distributivo spinale si verifica questa situazione :

précarico : diminuisce/normale ;
postcarico : diminuisce;
contractilité : normale ;
satO2 venosa centrale : varia, in caso di shunt artero-venosi si ha un aumento ;
concentration Hb : normale ;
diuresi : normal/diminuita ;
resistenze periferiche : diminuit;
sensorio : normal nello shock neurogeno e in quello spinale ; agitazione/confusione nello shock settico e in quello allergiqueo.

Ricordiamo che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche :

precarico : misurando la pressione venosa centrale tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro ;
postcarico : misurando la pression artérielle systémique (en particulier la diastolica, cioè la "minima");
contrattilità : tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Tous les autres paramètres importants dans le cas de choc si contrôle tramite :

émoglobine : emocromo tramite ;
saturazione di ossigeno : tramite un oxymètre pour la valeur systémique et le transport, il est préférable d'y accéder cathéter veineux central pour la saturation veineuse (la différence de valeur artérielle indique la consommation d'os de la partie des tissus)
pressione arteriosa di ossigeno : tramite l'analyse des gaz du sang;
diurèse : catétére vésicale.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolution la situazione tenendo semper a mente la “regola abc", c'est-à-dire controllando :

pervietà delle vie aeree ;
présence de poumon ;
présence du cercle.

Tali tre fattori sono vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate -ed eventualmente ristabilite - in quest'ordine.

Thérapie

La terapia dipende dalla causa a monte che ha determinato lo shock. Si effettua in genere somministrazione di ossigeno seguita dalla regolazione dei fluidi dell'individuo per ripristinare la corretta volemia : vengono utilizzati per questo scopo dei cristalloidi isotonici, nei casi più gravi dove la normale therapie sembra non avere successo si usano dopamina o noradrenalina.

En particulier, la thérapie comprend :

immobilizzazione della testa, collo e schiena ;
atténuation des erreurs spécifiques relatives à la cause du choc, par exemple en thérapie chirurgicale neurologique et/ou orthopédique en cas de tumeurs et/ou de lésions traumatiques de la vertèbre et de la moelle vertébrale ;
suspension de médicaments vasodilatateurs;
espansione della volemia: infusione di soluzione di cristalloidi ev (1 litre en 20-30 minuti, proseguendo sino a normalizzazione dei valori della pressione venosa centrale). In questo tipo di shock possono essere usati anche colloidi;
farmaci vasocostrittori : permettono di contrastare la vasodilatazione periferica e l'ipotensione arteriosa. Utiliser la somministrazione di dopamina in dosi di 15-20 mg/kg/minuto oppure noradrenalina in dosi di 0,02-0,1 mcg/kg/minuto (l'infusione va regolata in maniera da non superare i 100 mmHg di pressione arteriosa sistolique).

Riabilitazione nello shock spinale :

Toute thérapie initiale est avancée, dans le temps si elle associe des traitements thérapeutiques efficaces pour guérir le plus possible la fonction sensible et/ou motrice personnelle pour la cause du traumatisme moyen.

Terapia fisica, occupaziionale, logopedia e riabilitazione sono parti importanti del processo di recupero a lungo termine.

La responsabilité est concentrée sur la prévention de l'atrophie musculaire et du contrat, aidant les patients à apporter une riqualification à leurs muscles pour compenser la perte des autres, et peut améliorer la communication chez un patient qui a personnellement une certaine capacité de parler et de muoversi.

Purtroppo non semper i trattamenti danno i risultati sperati dal paziente.

A seconda della gravità della lesione, interventi a lungo termine possono essere necessari per mantenere le funzioni di tutti i giorni, ad esempio possono includere :

ventilation mécanique per facilitare la respirazione ;
catetere vescicale per drenare la vescica;
tube d'alimentation pour fournir des aliments supplémentaires et des calories.

Évolution et pronostic de la colonne vertébrale de choc :

Uno shock spinale grave e non trattato rapidamente ha pronostic spesso sfavorevole, specie in caso di lesione di vertèbre cervicale.

Anche quando l'intervento medico sia tempestivo, la prognosi è a volte infausta.

Avviatosi il processo scatenante la sindrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock : diverse sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie chinine, istamina, serotonina, prostaglandine, radicali liberi, attivazione del sistema del complemento e fattore di necrosi tumorale.

Tutte queste sostanze non fanno altro che danneggiare gli organi vitali come rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello.

Un choc grave spinale non trattato tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinare danni nervosi motori e/o sensitivi irreversibili, coma e decesso del paziente.

Durando da poche ore a un paio di settimane, lo shock spinale potrebbe ridursi nel corso del tempo per rivelare la vera entità del danno, che tuttavia è spesso grave ed irreversibile, scarsamente responsivo a terapie riabilitative.

Que faire?

Si vous ressentez un choc, contactez le Numéro Unique pour l'Émergence.

Si procede all'immobilizzazione del soggetto a partire dal collo che viene bloccato con l'apposito collare, dopodiché s'immobilizza la schiena, gli arti superiori, il bacino e gli arti superiori.

C'est pourquoi vous pouvez utiliser les sangles ou les ceintures qui bloquent les mouvements du support.

Se possibile ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti superiori sollevati.