Tourniquet ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il controllo tempestivo del sanguinamento e immediato reperimento di un accesso vascolare possono fare the differenza tra la vita e la morte della persona.

 

Auteurs: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartimento ad attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Le Système 118 de Trieste a décidé d'attribuer tout le ambulanze di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla gestione dell'emorragie massive giunzionali e degli arti aderendo alla campagna "Stop the bleed", promossa dall'American College of Surgeon ed importata in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Saignement massif e Tourniquet

Ogni anno a livello mondiale il trauma est responsabile di una consistente percentuale di mortalità della popolazione.

Il Organisation mondiale de la Santé ha stimato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 milioni di persone, pari al 9,2% dei decessi a livello mondiale (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

En Italie, il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive annue (2) corrispondenti a environ 18.000 decessi, di cui 7000 causati da incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a environ 10% dei ricoveri annuali totali (3).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico rappresenta la deuxième causa di morte dopo le lésioni al sistema nervoso central.

L'hémorragie Il est responsable de 30 à 40 % des décès par traumatisme dans le milieu civil et de 33 à 56 % si vérifié dans le milieu extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto plus efficace quanto plus precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapidamente al cosiddetto «triade traumatique de la mort» o «triade letale»: ipotermie, coagulopatie et acidosi métabolica.

L'emorragia massiva diminue il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

In assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altre component acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo et può ridurre la performance miocardica compromettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi in Iraq e Afghanistan abbiamo appreso che l'utilizzo di tourniquet et les mouvements émostatiques sont les gestes essentiels de la sécurité.

Questa tematica è stata approfondita dal Committee on Tactical Combat Casuality Care (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistente di ordigni esplosivi improvvisati (IED) .

L'implementazione delle linee guida TCCC a determinato una significativa riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terrorici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

Azioni tempestive per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori, y compris gli astanti, possono costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle strategie che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativa formazione, sia il personale sanitario sia i "first responders" (poliziotti e les pompiers) (8).

Nei servizi di Emergenza Medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie massive risulta spesso inadeguato, efficace solo quando viene effettuata una compressione manuale diretta che non è semper possibile garantire in caso di feriti multipli o maxi Emergenze (5).

Il garrot ha un seul scopo: prévenez le choc emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientificamente dimostrato come la sua applicazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applicato un garrot prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato applicato dopo i primi sintomi di shock (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la necessità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fattoriade triella coinvolti (10 lettres).

Durante il conflitto au Vietnam il 9% delle morti est stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del garrot e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con garrot vs quelli in cui non è stato applicato è 87% vs 0% (9).

L'analyse de 6 études internationales sur le plan de l'amputation à 19% de l'arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono état causent dalla vasta intitulé delle lesioni primarie e non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del garrot (11).

In due rilevanti studi in ambito militare è emerso che il tasso di complicanze dovute all'uso del garriquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complicazioni di garrot rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono attentionné il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

La campagna «Stop the Bleed» è stata promossa a livello statunitense da un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal Department of Homeland Security del «National Security Councill Staff» della Casa Bianca, con obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione aumentando la consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terrorica.

Tra i principali promotori di questa campagna vi sono il «Committee on Trauma» dell'American College of Surgeons et l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento non controllato est considéré comme la prima causa di morte prevenibile da trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento est l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento è efficace entro i primi 5-10 minuti.

Il personale sanitario del sistema 118 Trieste ha partecipato al corso «Stop the Bleed», importato in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con l'obiettivo di uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, attualmente in dotazione su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosséo

In ambito preospedaliero risulta spesso fondamentalee garantire rapidamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso Problemo (16,17).

Lo standard Rimane l 'accessoire venoso periferico, ma in caso di compromis delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente in shock o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesità, possono rendere difficile'accotteniment.

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arresti cardiaci o sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare immédiato.

Nel paziente pédiatrique, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduce a meno del 50% in caso di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti in shock emorragico sono richiesti, dans les médias, 20 minuti per ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto plus rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospedaliero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in minor tempo rispetto al posizionamento del CVC (85 % contre 60 % ; 2 min contre 8 min) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire da avril 2019 il sistema di accesso intraosseo EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formazione degli infermieri e divulgazione di procedure operative, precedentemente solo l'automedica ne era dotata.

La diffusion du presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rapidamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® è un sistema efficace di reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) come anche quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, rapport de cas

À 18.35h118, le système XNUMX Trieste doit intervenir auprès de la salle opérationnelle régionale d'urgence sanitaire FVG pour répondre à un code giallo traumatique à domicile.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

Ai piedi dell'assistita ère presente una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidemment ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, ère avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Alle 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, considerato lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace compressione diretta e di dedicare un operatore a tale scopo, veniva immédiatamente posizionato il Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo l'emorragia e contestualmente non si individuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperesteso il capo ed applicato O2 con FiO2 100% con compaparsa del respiro russessante.

Considerato lo stato di shock e l'obesità, risultava impossible reperire un accesso venoso periferico, per cui, dopo il primo tentativo, veniva posizionato un accesso intraosseo in sede omerale destra con sistema EZ-IO® con ago da 45mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso and facilità di infusone del push di 10 ml SF. Veniva iniziata infusione di Soluzione Fisiologica 500 ml con spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

La position du moniteur ECG donne un résultat FC di 80 ritmica, PA et SpO2 non rilevabili.

Si procédeva quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione artériose, dislipidémie, OSAS en CPAP notturna, fibrillazione auriculaire en TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg ore h 8, diltiazem 60mg ogni 8, diltiazem XNUMXmg ogni coumadin secondo INR.

Alle minerai 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava avec GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% avec FiO2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successivamente in Barella.

Dans l'ambulanza la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r et SpO2 98% avec FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale détruit le risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva immédiatement posizionato con successo un altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continuata infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si procedeva a terapia analgesica con fentanest 0,1mg and venivano infusi in total 500ml soluzione fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione et banca del sangue. L'ambulanza arrivava au PS alle ore 19.30hXNUMX.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, Ratio 3,74.

La paziente veniva ricoverata en médecine d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per un total di 7 unità di emazie concentr e ciclo antibiotico con dabavancina e cefepime.

PAR APPROFONDIRE: 

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BIBLIOGRAFIA PER IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO :

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