La teoria della curva a J nell'ipertensione arteriosa : una curva davvero pericolosa

da Cristiano-Antonino il Octobre 31, 2022

L'ipotesi della curva a J rappresenta una delle questioni più dibattute nel recente, ma anche attuale, trattamento dell'ipertensione arteriosa. IM Stewart, in un articolo pubblicato nel 1979 su Lancet, propose l'esistenza di una relazione tra la riduzione dei valori pressori e l'infarto miocardico in pazienti con ipertensione grave in trattamento (1)

Curva a J dell'ipertensione arteriosa, l'ipotesi di Stewart

Stewart si riferiva ad un primo infarctus del miocardio in soggetti ipertesi, e con ipertensione grave, in Terapia farmacologica, circoscrivendo così in modo molto preciso l'ambito in studio.

Giova subito ricordare che l'osservazione di Stewart emergeva da uno studio "case series", vale a dire uno studio osservaziionale, non prospettico, nè specificamente disegnato per saggiare tale ipotesi.

Il disegno dello studio rappresenta l'elemento metodologico cardine per il ricercatore interessato a studiare un'ipotesi clinica ; una domanda formulata in termini rigorosi, focalizzata a esaminare un problema clinico di peso é, come insegna il metodo della Medicina Basata sulle Evidenze, la base stessa dell'agire del ricercatore, del clinico e dell'epidemiologo (2, 3).

Nel caso del controllo pressorio, e dell'ipotesi della curva a J in particulier, il quesito clinico di interesse é se una riduzione aggressiva (confrontata con una riduzione meno aggressiva) dei valori pressori dia luogo a esiti clinici più sfavorevoli in pazienti ipertesi, e non se l'eccessiva riduzione dei valori pressori sia di nocumento al paziente iperteso.

En effetti, nel campo della terapia dell'ipertensione, il rischio di eccesso di trattamento (anche involontario) non pare essere un problema di rilievo particulier; Je veri problemi sono quelli del trattamento insuffisante, quando non scorretto, e della scarsa adesione alla therapie del paziente iperteso.

En moyenne, si vous cherchez à trouver une réponse raisonnable, essayez et fondez vos preuves solides en identifiant les études cliniques adéquates.

L'associazione tra bassi valori pressori diastolici ed esiti clinici sfavorevoli deve essere verificata e dimensionata, valutandone la forza e la costanza in studi diversi, ma tutti di elevata qualità.

Forza e costanza dell'associazione sono dunque requisiti essenziali per parlare con cognizione di causa di associazione.

Per definire poi un nesso di causalità, devono essere soddisfatti dei criteri minimi quali la presenza di un gradiente di rischio con l'aumentare della durata e dell'intensità dell'esposizione ; il verificarsi di una associazione costante e quantitativamente confrontabile da studio a studio analizzato ; l'esistenza di una associazione temporale sequenziale, vale a dire che l'esposizione deve precedere l'esito osservato ; l'imprescindibile necessità di una spiegazione fisiopatologica congrua, ossia il rintracciare una plausibilità biologica perl'associazione osservata.

Le professeur de médecine fondée sur des données probantes ne peut pas trouver ce qui se passe dans ses enseignements sans parler des exigences nécessaires pour transformer un élément de risque en un porteur de risque au sens propre du terme.

En effetti, se si confrontano le frequenze di eventi in pazienti in terapia con livelli di pressione diastolica superiori o uguali a 90 mmHg con le frequenze di eventi in pazienti con valori pressori diastolici superiori a 90, come emerse dagli studi disponibili in letteratura, si può apprezzare come il rischio relativo (RR) sia superiore a 3 solo nello studio di Stewart, che risale a più di 20 anni fa (4, 5 ,6).

Tre, è bene ricordarlo, rappresenta la soglia sopra cui si può parlare di una reale associazione tra esposizione e aumento del rischio per l'esito studiato in studi osservazionali (« série de cas », caso-controllo, coorte) (2).

Negli altri studi (5, 6) il RR si aggira intorno ad 1, così indicando una forza molto limitata nell'associazione tra "bassa" pressione diastolica, esiti clinici sfavorevoli e pronostic a distance.

En particulier l'RR calcolato per lo studio di J. Merlo (6), studio di coorte basato su popolazione e comprendente 484 pazienti maschi, é risultato di circa 1,7 per il confronto tra il gruppo di pazienti con pressione arteriosa diastolica lowere o uguale a 90 mmHg (267 soggetti), e quello con pressione superiore a 90 mmHg (217 soggetti), suggerendo così una debole e non significativa associazione tra "bassa" pressione diastolica e prognosi sfavorevole.

L'ipotesi della curva a J, come sottolineato in apertura, é dunque emersa da un “case series”, quindi, un tipo di studio spesso soggetto a errori (“bias”) di selezione e di misurazione (7).

Les études cliniques contrôlées et randomisées fournissent des preuves de causalité plus solides, pour lesquelles il est rare de déterminer le bénéfice d'une intervention thérapeutique.

È vero che l'analisi di sottogruppo può essere impiegata per esplorare l'entità del danno o del nocumento, ma non sono pochi, in questo caso, i "caveat" che tale analisi esige.

Ed infatti, per quanto riguarda in particulier l'ipotesi della curva a J nell'ipertensione arteriosa, esiste una netta discrepanza tra la tendenza rintracciata nei sottogruppi, tendenza che indicherebbe in qualche modo la presenza di un aumentato rischio cardiovascolare in soggetti con "bassi" valori pressori diastolici, e l'andamento nelle popolazioni considerate per intero negli stessi studi (6, 7, 8, 9), andamento che depone invece decisamente contro l'esistenza di una curva a J.

Aujourd'hui, en 2000, les efforts intégrés des médecins et des patients sont en place au réglage du contrôle de la pression optimale.

Lo stato attuale dell'arte, e le ultimate linee-guida dell'OMS sulla gestione global del paziente iperteso ne sono la conferma (10), suggerisce di indirizzare dunque la forza dell'alleanza terapeutica medico-paziente verso il miglioramento del controllo pressorio, non solo ai fini della prevenzione dell'ictus cerebrale, ma più in generale di tutte le malattie cardiovascolari e in particulierolare dell'infarto miocardico.

Curva a J, bibliographie :

Stewart IM. Relation entre la réduction de la pression et le premier infarctus du myocarde chez les patients recevant un traitement pour une hypertension sévère. Lancet 1979;1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Médecine factuelle. Comment pratiquer et enseigner l'EBM. Londres, Churchill Livingstone, 1997.
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Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Incidence de l'infarctus du myocarde chez les hommes âgés traités avec des médicaments antihypertenseurs : étude de cohorte basée sur la population. BMJ 1996;313 : 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. La pression artérielle, accident vasculaire cérébral et de maladie coronarienne. Partie 2, Réductions à court terme de la pression artérielle : aperçu des essais médicamenteux randomisés dans leur contexte épidémiologique. Lancet 1990;335:827-38.
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Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effets de l'abaissement intensif de la pression artérielle et de l'aspirine à faible dose chez les patients souffrant d'hypertension : principaux résultats de l'essai randomisé HOT (Hypertension Optimal Treatment). Groupe d'étude HOT. Lancet 1998;351:1755-62.
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