L'intubazione in sequenza rapida (RSI) secondo il SUEM 118 di Belluno

Cet article relatif au RSI est réalisé par dr. Raul BUCCIARELLI de SUEM 118 bellunese. L'articolo originale c'est ici. Il video invece è stato realizzato da SomaSanté insieme al dr Peter Kas del RESUS.

  INTUBAZIONE DANS SEQUENZA RAPIDA RSI

Con questo termine definiamo "Una serie di azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione"

Questa è la chiara definizione data da RM Walls su Ann. Em. Médicament 7/96 28: 79-81

Questa manovra, che prevede la somministrazione praticamente simultanea di sedativi e curari è una sequenza che va praticata decisamente da un Anestesista-Rianimatore o da un medico urgentista particolarmente addestrato in sala operatoria all 'impiego di farmaci sedativi e miorisolutori.

Il presupposto fondamental est che per definizione i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione pazienti:

  • l'estomac et le risque d'inflammation
  • spesso immobilisé
  • je ipossici
  • Che spesso presentano ipertensione endocranica
  • émodinamiquement instable

INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA CURARI

Questa è la tecnica che più spesso viene impiegata presso il nostro servizio. Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed analgesici (di solito propofol + fentanyl) in modo da ottenere una suffisante grado di sedazione and di rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente the IOT.

Je risultati finora ottenuti ad onor del vero non sono stati negativi. Questo però non ci deve far dimenticare alcuni problemi che il mancato impiego dei curari può far Emergere:

* maintien d'un tonus musculaire élevé

* Début de l'action pharmaceutique du mélange privé de soins

* possibilité de laringospasmo mantenuta

* possibilité de vomissements entretenu

* necessità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere un important effetto emodinamico

Uno studio non recente ma valido [DA: Taryle e coll. Intubation aux urgences - complications et survie, Chest, 1979 75 (5); 541-3] dimostra un 79% di complicanze associé ad intubazioni senza curari.

Un lavoro ancora più recente, [Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complications de l'intubation d'urgence avec et sans paralysie Am J Emerg Med 1999 mars; 17 (2): 141-3] conferma che in assenza del miorilassante si manifestano complicazioni di varia gravità: inalazione (15%) trauma delle vie aeree (28%) e morte (3%).

INTUBAZIONE CON SEDAZIONE ET CURARIZZAZIONE

Venez si procede nella intubazione a sequenza rapida?

Preparazione t> -5 minutes due linee di perfusione, moniteur ECG, pulsiossimetria, moniteur PNI, moniteur EtCO2
Preossigenazione - 5-3 min. E 'imperativo che il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il più possibilmente a lungo. La sequenza prévaut sur l'apnée più o meno prolungata. Va absolument évidement la ventilation in Ambu par non creare insufflazione gastrica. Il suffit d'appliquer 100% di ossigeno per 3-4 minutes (maschera con 12 l / m) lasciando comunque la maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a mantenere una Sp02> 90% par 3-4 minutes environ. Nel bambino la desaturazione si realizza molto rapidamente (2-2.5 min). Anche i pazienti obesi e quelli con pregressi problemi cardiaci e respiratori (scompenso, BPCO desaturano rapidamente)Questi sono tempi che permettono di effecttuare ina intubazione con una certa calma.
  Il pretrattamento viene eseguito ove vi siano specifiche indicazioni. Il senso principal est quello di éliminare o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall 'altro di ridurre gli effetti collaterali di alcuni curari. Possiamo distinguere alcune metodiche ben précis:

  1. Lidocaïne 1,5 mg / kg : l 'intubazione e la stessa succinilcolina tendono ad innalzare la pressione intracranica. In un traumatizzato cranico questo è sicuramente non auspicabile. La somministrazione di lidocaina ai dosaggi indicati 3 ′ prima della intubazione può avere effetti di protezione sulla PIC e sulla pressione intraoculare. Non va sottovalutato l 'efftto topico della lidocaina che può essere spruzzata in soluzione al 10% sulle mucose.
  2. Fentanyl 1-2µg / kg 2 'prima della intubazione proteggono dalla risposta adrenergica (simpato-surrenalica) alla IOT. Di conseguenza non c'è il picco di pressione e di tachicardia. Questo farmaco possiede delle proprietà sedative che lo possono far prendere in considerazione anche per la induzione. La rapidità e relativa fugacità di azione e lo scarso effetto sulla PA lo rendono sicuro. L 'unico problema può essere l' ipertono muscolare che comunque non si verifica ai dosaggi testè descritti.
  3. Betabloccanti : esmololo 500 ans / kg 2 ′ prima della induzione possono avere un certo effetto sulla risposta adrenergica alla intubazione. Attenzione alle bradicardie!
  4. Précurarizzazione: per ridurre l 'effetto fascicolatorio della succinilcolina può essere somministrata una dose di curaro non depolarizzante come il vecuronio pari al 10% della dose terapeutica environ 3 ′ prima di questa. Ad esempio 0.01 mg / kg di vecuronio.
  5. Atropina 0,02 mg / kg sotto i 5 anni di età per ridurre l'effetto vagale della succinilcolina 1-2 minuti prima di questa.
Sedazione t = -2 ′ 0 ′Paralisi t = 0 ′ Je sedativi rapidi ei curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme.Nel nostro servizio vengono impiegati questi agenti sedativi:

  1. Tiopentone:è un agent starter di grande potenza e di estrema rapidità di azione. Le début est de 10 à 30 secondes et a une durée d'action paragonabile alla succinilcolina. La sostanza ha un notevole effetto inotropo negativo emodinamicamente significativo, soprattutto nel paziente ipovolemico in cui causa ipotensione da depressione miocardica. Nel paziente instabile apparaît opportuno ridurre la dose variable de 2 à 5 mg/kg et cominque somministrarlo lentamente. Questo prodotto offre una interessante protezione dal picco pressorio da intubazione oltre che un effetto cerebroprotettore. L' asthme cotituisce una contrroindicazione relativa a causa della liberazione di istamina prodotta dal TPS.
  2. Propofol : presso il nostro servizio est assolutamente il prodotto ampiamente più usato nella ISR extraopedaliera. Il Diprivan © ha un profilo di azione abbastanza simile a quello del tiopentone con una durata di azione di 10-15min. Non presenta l 'azione istaminergica e riduce parimenti la PIC. Notevole è l 'effetto emodinamico quindi il prodotto va riservato ai pazienti emodinamicamente stabili. Dosaggio 1-2,5 mg / kg.
  3. Kétamine : questa sostanza viene in generale poco impiegata nel nostro paese. Gli urgentisti francesi ne fanno un discreto uso. Il prodotto, alla dose classica di 1,5 - 2 mg / kg va riservato ai casi di broncospasmo e ai soggetti con grave instabilità emodinamica. Non va usato nel trauma cranico in quanto può elevare la PIC. Il vantaggio est dato proprio dalla mancanza di dépressione miocardica. L 'ipertono muscolare può oser un laringospasmo che naturalmente scompare con la curarizzazione.
  4. Midazolam 0.1-0.4 mg / kg. E 'un prodotto ad azione rapida: 2-3minuti ea durata di azione corta. Il farmaco non protegge dagli effetti emodinamici della intubazione nè dal rialzo della PIC. Il farmaco quindi non va usato da solo.
  5. Le fentanyl Il farmaco può essere impiegato come agente unico di induzioni a dosi piuttosto elevate: 5-7 µg / kg. ha un inzio di azione rapido e non modifica in maniera emodinamicamente significativa la PA

Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg / kg di fentanyl + 0.1-0.3 mg / kg di midazolam. Si ottiene un interessante effetto di sommazione (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti collaterali.

Pour quanto riguarda gli agenti curarizzanti nel nostro servizio la scelta cade su un solo prodotto:

  • Succinilcolina : il farmaco depolarizzante ha una azione rapidissima che si instaura in 15-20 secondi e dura 8-10 minuti. La dose standard est de 1.5 mg / kg .Nell'adulto est di prima scelta mentre nel bambino a causa della frequente insorgenza di bradicardia va usato con cautela. Bisogna tenere conto delle controindicazioni e degli effetti collaterali: in farmaco da fascicolazioni con conseguente incremento della PIC; può dare, come si è detto, bradicardia e iperkaliemia. Quindi va evitata nell 'ustionato nel soggetto con miolisi traumatica (syndrome d'écrasement).
Protection + 15 sec Iniziare la manovra di Sellick par i 30 secondes nécessaires pour tous
INTUBATION +45 La réserve d'O2 vous permet d'agir avec calme
Tube de contrôle de la position con capnometria e / o ascoltazione toracica. Arrêt Manovra di Sellick una volta confermata la posizione del tubo.Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio)
alternativa !!!!!!! Se le cose si mettono mâle essere pronti a utilizzare:

  • tube combiné
  • Ambu et Maschera
  • mascara laringée
  • cricotirotomie ecc.

Opérateur Alcune Piccole Annotazioni:

  1. Quand si vous utilisez la succinilcolina, vous ne pourrez pas comparer la comparaison des fusils ciliare qui est le premier à échanger pour vérifier le Rilasciamento della mandibola C'est un muscle qui est là pour les derniers.
  2. Se il paziente est noto per ipertermia maligna (è raro ma può semper capitare !!!) si deve procedere con un agente non depolarizzante come il vecuronio 0.1-0.3 mg / kg al posto della succinilcolina.
  3. E 'assolutamente raccomandabile non tarifaire troppo affidamento sulla diminuzione della saturazione per verificare la corretta intubazione. Il fenomeno della desaturazione, se abbiamo fatto una ottima denitrogenizzazione, è relativamente tardivo et se si è finiti col tubo il esofago si fa in tempo ad insufflare lo stomaco in maniera drammatica prima della desaturazione. Le conseguenze possono essere gravi creandosi una condizione di grave rischio di inalazione.

 

BIBLIOGRAPHIE

Oltre alle due fonti già citate segnaliamo :

Rosen P. Concepts de médecine d'urgence et pratique clinique, 4 ^ ed 1998 pp1-17

Collège américain d'Em. Phys. Intubation à séquence rapide. Ann.Em. Med. 4/1997; 29: 573

Bernardin B., Vadeboncœur A. Centre Internet Sito Hospitalier Piémont-Yamaska CA (Québec)

 

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