L'intubazione in sequenza rapida (RSI) secondo il SUEM 118 di Belluno
Cet article relatif au RSI est réalisé par dr. Raul BUCCIARELLI de SUEM 118 bellunese. L'articolo originale c'est ici. Il video invece è stato realizzato da SomaSanté insieme al dr Peter Kas del RESUS.
INTUBAZIONE DANS SEQUENZA RAPIDA RSI
Con questo termine definiamo "Una serie di azioni specifiche destinate ad ottenere in maniera rapida ed ottimale una intubazione orotracheale in un paziente a rischio di inalazione"
Questa è la chiara definizione data da RM Walls su Ann. Em. Médicament 7/96 28: 79-81
Questa manovra, che prevede la somministrazione praticamente simultanea di sedativi e curari è una sequenza che va praticata decisamente da un Anestesista-Rianimatore o da un medico urgentista particolarmente addestrato in sala operatoria all 'impiego di farmaci sedativi e miorisolutori.
Il presupposto fondamental est che per definizione i pazienti che necessitano di una intubazione preospedaliera sono per definizione pazienti:
- l'estomac et le risque d'inflammation
- spesso immobilisé
- je ipossici
- Che spesso presentano ipertensione endocranica
- émodinamiquement instable
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE SENZA CURARI
Questa è la tecnica che più spesso viene impiegata presso il nostro servizio. Si tratta di somministrare farmaci ipnotici ed analgesici (di solito propofol + fentanyl) in modo da ottenere una suffisante grado di sedazione and di rilasciamento tali da riuscire ad eseguire rapidamente the IOT.
Je risultati finora ottenuti ad onor del vero non sono stati negativi. Questo però non ci deve far dimenticare alcuni problemi che il mancato impiego dei curari può far Emergere:
* maintien d'un tonus musculaire élevé
* Début de l'action pharmaceutique du mélange privé de soins
* possibilité de laringospasmo mantenuta
* possibilité de vomissements entretenu
* necessità di dosi di ipnotico spesso tanto elevate da avere un important effetto emodinamico
Uno studio non recente ma valido [DA: Taryle e coll. Intubation aux urgences - complications et survie, Chest, 1979 75 (5); 541-3] dimostra un 79% di complicanze associé ad intubazioni senza curari.
Un lavoro ancora più recente, [Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complications de l'intubation d'urgence avec et sans paralysie Am J Emerg Med 1999 mars; 17 (2): 141-3] conferma che in assenza del miorilassante si manifestano complicazioni di varia gravità: inalazione (15%) trauma delle vie aeree (28%) e morte (3%).
INTUBAZIONE CON SEDAZIONE ET CURARIZZAZIONE
Venez si procede nella intubazione a sequenza rapida?
Preparazione t> -5 minutes | due linee di perfusione, moniteur ECG, pulsiossimetria, moniteur PNI, moniteur EtCO2 |
Preossigenazione - 5-3 min. | E 'imperativo che il paziente da sottoporre ad ISR sia ossigenato il più possibilmente a lungo. La sequenza prévaut sur l'apnée più o meno prolungata. Va absolument évidement la ventilation in Ambu par non creare insufflazione gastrica. Il suffit d'appliquer 100% di ossigeno per 3-4 minutes (maschera con 12 l / m) lasciando comunque la maschera fino alla comparsa della apnea. Con questa denitrogenazione il soggetto riesce a mantenere una Sp02> 90% par 3-4 minutes environ. Nel bambino la desaturazione si realizza molto rapidamente (2-2.5 min). Anche i pazienti obesi e quelli con pregressi problemi cardiaci e respiratori (scompenso, BPCO desaturano rapidamente)Questi sono tempi che permettono di effecttuare ina intubazione con una certa calma. |
Il pretrattamento viene eseguito ove vi siano specifiche indicazioni. Il senso principal est quello di éliminare o rodurre da una parte le risposte fisiologiche alla laringoscopia e dall 'altro di ridurre gli effetti collaterali di alcuni curari. Possiamo distinguere alcune metodiche ben précis:
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Sedazione t = -2 ′ 0 ′Paralisi t = 0 ′ | Je sedativi rapidi ei curari hanno un inizio di azione fondamentalmente comparabile. I farmaci quindi possono essere somministrati praticamente assieme.Nel nostro servizio vengono impiegati questi agenti sedativi:
Alcuni autori canadesi consigliano una miscela di induzione composta da 2-3 µg / kg di fentanyl + 0.1-0.3 mg / kg di midazolam. Si ottiene un interessante effetto di sommazione (come è noto la sinergia fra oppioidi e bdz è notevole) con riduzione degli effetti collaterali. Pour quanto riguarda gli agenti curarizzanti nel nostro servizio la scelta cade su un solo prodotto:
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Protection + 15 sec | Iniziare la manovra di Sellick par i 30 secondes nécessaires pour tous |
INTUBATION +45 | La réserve d'O2 vous permet d'agir avec calme |
Tube de contrôle de la position | con capnometria e / o ascoltazione toracica. Arrêt Manovra di Sellick una volta confermata la posizione del tubo.Analgesia, sedazione e curaro ad azione lunga (es vecuronio) |
alternativa !!!!!!! | Se le cose si mettono mâle essere pronti a utilizzare:
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Opérateur Alcune Piccole Annotazioni:
- Quand si vous utilisez la succinilcolina, vous ne pourrez pas comparer la comparaison des fusils ciliare qui est le premier à échanger pour vérifier le Rilasciamento della mandibola C'est un muscle qui est là pour les derniers.
- Se il paziente est noto per ipertermia maligna (è raro ma può semper capitare !!!) si deve procedere con un agente non depolarizzante come il vecuronio 0.1-0.3 mg / kg al posto della succinilcolina.
- E 'assolutamente raccomandabile non tarifaire troppo affidamento sulla diminuzione della saturazione per verificare la corretta intubazione. Il fenomeno della desaturazione, se abbiamo fatto una ottima denitrogenizzazione, è relativamente tardivo et se si è finiti col tubo il esofago si fa in tempo ad insufflare lo stomaco in maniera drammatica prima della desaturazione. Le conseguenze possono essere gravi creandosi una condizione di grave rischio di inalazione.
BIBLIOGRAPHIE
Oltre alle due fonti già citate segnaliamo :
Rosen P. Concepts de médecine d'urgence et pratique clinique, 4 ^ ed 1998 pp1-17
Collège américain d'Em. Phys. Intubation à séquence rapide. Ann.Em. Med. 4/1997; 29: 573
Bernardin B., Vadeboncœur A. Centre Internet Sito Hospitalier Piémont-Yamaska CA (Québec)