État de conscience minimale : évolution, éveil, rééducation
L'« état de conscience minimale » (également appelé « état de conscience minimale ») fait référence en médecine à un état de conscience altéré défini par un comportement minimal qui démontre une conscience de soi et/ou de l'environnement, quoique inférieure à la normale
Diffusion de l'état de conscience minimale
L'incidence de l'état végétatif est estimée à 0.7-1.1/100,000 2 habitants ; la prévalence est de 3-100,000/XNUMX XNUMX habitants.
Environ un tiers des états végétatifs sont d'origine traumatique.
Sur les deux tiers d'origine non traumatique (AVC ischémique ou hémorragique, encéphalite, anoxie) près de 50 % sont des anoxies cérébrales.
Qu'est-ce que la conscience?
Depuis que l'homme raisonne sur lui-même, les réponses à cette question sont les plus variées selon les domaines, religieux ou philosophiques par exemple.
Neurologiquement parlant, la conscience est cette composante de l'être humain caractérisée par deux parties :
- la vigilance : elle se caractérise par un état d'éveil qui n'est pas nécessairement associé à une prise de conscience de ce qui se passe dans le monde qui nous entoure ;
- prise de conscience : consiste en la prise de conscience du monde qui nous entoure et, dans l'état le plus évolué, de son propre être.
Chez le sujet sain (personne en pleine conscience) les deux composantes sont normales, alors que chez le patient en état de conscience minimale ces composantes sont altérées et temporellement inconstantes : la conscience peut fluctuer au cours de la journée.
Un état de conscience minimale peut être de deux types :
- état aigu de conscience minimale : plus facilement réversible ;
- état de conscience minimale chronique : difficile pour le patient de revenir à un état de pleine conscience.
Causes de l'état de conscience minimale
Parmi les causes les plus fréquentes figurent les accidents vasculaires cérébraux et les traumatismes cérébraux aboutissant au coma, dont l'état de conscience minimale peut représenter l'évolution.
Les corrélats anatomiques de la conscience sont identifiés avec :
- la substance réticulaire ascendante, qui est principalement responsable du niveau de conscience ;
- les hémisphères encéphaliques, les fonctions cognitives supérieures et le siège du contenu.
Toute nocivité physico-chimique affectant directement ou indirectement ces structures est susceptible de provoquer le coma et l'éventuelle évolution ultérieure vers un état végétatif ou de conscience minimale.
Coma, état végétatif et état de conscience minimale
L'état de conscience minimale est considéré comme une évolution possible de l'état comateux, comme une alternative à l'état végétatif, ou comme une évolution possible d'un état végétatif.
Généralement, les états végétatifs ou les états de conscience minimale apparaissent environ 30 jours après le début du coma, mais il ne s'agit en aucun cas d'une règle fixe.
La définition exacte du terme a toujours été très débattue dans la littérature scientifique, surtout compte tenu des aspects communs avec l'état végétatif, avec lequel il présente des différences minimes, qui deviennent cependant importantes en matière de pronostic (meilleur dans l'état de conscience minimale qu'à l'état végétatif) et dans le traitement à suivre ; de plus, par rapport à l'état végétatif, les réponses du sujet peu conscient au traitement sont en moyenne meilleures.
De l'état végétatif à l'état de conscience minimale : la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)
Distinguer l'état de conscience minimale de l'état végétatif est fondamental pour planifier un projet de rééducation personnalisé orienté vers la récupération fonctionnelle maximale possible, malgré la lésion cérébrale grave.
L'évaluation du passage à l'état de conscience minimale est réalisée par les professionnels de l'équipe pluridisciplinaire qui suit le patient, pour qui il est indispensable de parler un langage commun, c'est-à-dire d'utiliser des outils d'évaluation partagés d'interprétation définie.
Parmi les plus largement utilisés se trouve le Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codifié aux États-Unis depuis plus d'une décennie, depuis quelques années également disponible dans la version italienne, approuvée par la SIMFER (Société italienne de médecine physique et de réadaptation) et SIRN (Société italienne de réadaptation neurologique).
Caractéristiques du patient avec une conscience minimale
Le sujet avec une réactivité minimale
- a les yeux ouverts spontanément ou – s'il les garde fermés – les ouvre s'il est stimulé de manière appropriée ;
- regarde l'examinateur en face;
- suit un stimulus visuel (par exemple une lumière) avec son regard ;
- ne parle généralement pas ou émet des sons insignifiants ;
- peut donner des réponses intentionnelles après un simple ordre verbal ou sur imitation, par exemple serrer la main, bouger un doigt ;
- peut faire de simples mouvements délibérés, y compris des mouvements ou des comportements affectifs, a généralement la capacité d'avaler ou - s'il l'a perdue - a potentiellement la capacité de la récupérer.
Diagnostic
Le diagnostic est possible grâce à un examen médical (anamnèse et examen objectif).
De plus, il est possible d'évaluer grâce à l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle la réponse du sujet à des signaux familiers, comme l'appeler par son nom.
Thérapie dans l'état de conscience minimale
Dans l'état de conscience minimale, en plus des dommages éventuels au cerveau qui ont conduit au coma, il existe une carence en dopamine, un neurotransmetteur important pour le système nerveux.
Certains médicaments tels que les agonistes des récepteurs de la dopamine sont actuellement testés.
Dans une étude prometteuse de 2009 sur un seul patient, Fridman et al. ont montré comment, grâce à une administration d'apomorphine, un agoniste de la dopamine, le patient a retrouvé la capacité de bouger ses membres à la demande et de répondre à des questions oui/non, ce qu'il était incapable de faire avant l'administration d'apomorphine.
Par la suite, il y a eu une récupération complète des fonctions de conscience et une récupération substantielle des capacités fonctionnelles, maintenue même après l'arrêt de l'apomorphine.
À la dose maximale, une légère dyskinésie (altérations des mouvements telles que rigidité, difficulté à initier un mouvement, ralentissement moteur et mouvements involontaires et/ou excessifs) a été observée.
Parmi les chercheurs, l'administration chronique de substances antalgiques est actuellement discutée, car ces patients peuvent ressentir des douleurs car ils ont un minimum de conscience.
État de conscience minimale : évolution et pronostic
Il est peu probable que les patients dans un état de conscience minimale chronique s'améliorent avec le temps, contrairement à ceux dans un état de conscience minimale aigu qui peuvent en fait revenir à un état proche de la normale.
Malheureusement, il est très difficile de faire des prédictions sur ce que pourrait être l'évolution d'un patient dans un état de conscience minimale : dans de nombreux cas, les dommages sont irréversibles, mais un cas a été suivi dans la littérature qui s'est «réveillé» plusieurs années après le traumatisme (Terry Wallis).
Les éléments aggravants du pronostic sont :
- forte fièvre;
- blessures en décubitus;
- opérations de trachéotomie antérieures ;
- infections récurrentes;
- handicaps initiaux (avant l'événement);
- mauvaise santé générale du patient (par exemple hypertendu, obèse ou diabétique);
- âge avancé du patient.
Les éléments qui améliorent le pronostic sont :
- l'amour et la chaleur des amis et de la famille du patient ;
- mobilisation passive du patient;
- absence de décubitus;
- surveillance médicale assidue;
- absence d'invalidité initiale (avant l'événement);
- bon état général du patient (poids normal, forme);
- jeune âge du patient.
Chez les patients peu conscients, bien qu'il y ait une récupération rudimentaire de la conscience, des déficits cognitifs et moteurs sévères persistent avec une incapacité à effectuer les activités de la vie quotidienne, à communiquer de manière adéquate et à donner leur consentement au traitement.
L'incontinence sphinctérienne et l'alimentation généralement administrée par gavage rendent ces patients totalement dépendants des membres de leur famille.
Le patient aigu qui revient à un état de conscience totale ou partielle peut s'améliorer physiquement grâce à des interventions de rééducation spécifiques.
La réanimation et les soins intensifs dans la phase aiguë de la lésion cérébrale sont extrêmement importants pour le pronostic et sont en effet la première phase de la rééducation de la tête traumatisée et l'incidence et la gravité des problèmes tardifs dépendent largement des choix thérapeutiques précoces.
Traitement et réadaptation
L'approche rééducative de l'équipe physiatrique-kinésithérapeute-infirmier doit tout d'abord inclure l'évaluation de l'atteinte cérébrale en identifiant par différents examens instrumentaux son type, son étendue et son siège, mettant ainsi en évidence des hématomes intra- et extracérébraux, des ramollissements cérébraux, des oedèmes avec pour conséquence une hypertension endocrânienne. et les hernies transtentorielles.
Tout traitement de réadaptation doit circonscrire le dommage primaire, empêcher son extension aux zones fonctionnelles voisines ou dépendantes, prévenir les dommages secondaires, prévenir les dommages tertiaires, diminuer le potentiel pathologique et améliorer le potentiel de santé et doit aussi nécessairement inclure non seulement le patient, mais aussi la santé, la famille et environnement social.
En phase aiguë, le traitement doit viser à favoriser le réveil avec
- des stimulations sensorielles et sensorielles, d'abord élémentaires puis plus sophistiquées en rapport avec la personnalité prémorbide du patient ;
- les techniques de facilitation neuromusculaire qui, par la stimulation des estérocepteurs et des propriocepteurs, créent réflexivement les conditions pour faciliter ou inhiber la contraction de certains groupes musculaires ;
- corriger les postures, corriger les changements de posture et corriger les mouvements.
À cette fin, il est jugé utile de procéder à un traitement de réhabilitation par des techniques visant à évoquer au maximum les potentiels résiduels pour une meilleure adaptation de l'individu à lui-même et au monde.
Des progrès inimaginables peuvent ainsi être réalisés grâce à la plasticité du système nerveux central encore intact.
Cependant, cela n'est possible que si l'environnement est précoce, riche et suffisamment stimulant.
L'objectif du traitement est basé sur la reconstruction de l'intégrité fonctionnelle cerveau-environnement au moyen de stimuli environnementaux corrects, intenses, continus et fréquents, conçus pour évoquer le plein potentiel de développement du patient, à partir du niveau fonctionnel restant après l'événement traumatique dans le différents domaines pour que ses activités sensorimotrices soient toujours contrôlées, enrichies et adaptées.
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