Évaluation des douleurs au cou et au dos chez le patient

By Cristiano-Antonino On 5 mai 2022

Les douleurs au cou ou au dos font partie des causes les plus fréquentes pour lesquelles un patient nécessite un examen médical. Cette discussion couvre les douleurs cervicales impliquant la partie postérieure du cou (pas la douleur limitée à la partie antérieure du cou) et les douleurs lombaires, mais ne couvre pas la plupart des blessures traumatiques majeures (par exemple, les fractures, les luxations, les subluxations)

Physiopathologie des douleurs cervicales et dorsales

Selon la cause, cou ou les maux de dos peuvent être accompagnés de symptômes neurologiques ou systémiques.

Si une racine nerveuse est touchée, la douleur peut irradier distalement le long de la distribution de cette racine (douleur radiculaire).

La force musculaire, la sensibilité et les réflexes ostéo-tendineux dans la zone innervée par cette racine peuvent être altérés.

Si la spinal la moelle épinière est affectée, la force et la sensibilité et les réflexes peuvent être altérés au niveau de la colonne vertébrale affectée et à tous les niveaux inférieurs (appelés déficits neurologiques segmentaires).

Si la queue de cheval est impliquée, des déficits segmentaires se développent dans la région lombo-sacrée, généralement avec une perturbation de la fonction intestinale (constipation ou incontinence fécale) et de la fonction vésicale (rétention urinaire ou incontinence urinaire), une perte de sensation périanale, un dysfonctionnement érectile et une perte de la fonction rectale. tonus et réflexes sphinctériens (p. ex., réflexes bulbo-caverneux et anaux).

Tout trouble douloureux de la colonne vertébrale peut également provoquer des spasmes des muscles paravertébraux.

Étiologie des douleurs cervicales et dorsales

La plupart des douleurs au cou et au dos sont causées par des pathologies des structures vertébrales.

La douleur musculaire est un symptôme courant et est généralement causée par une irritation des muscles plus profonds par les branches dorsales du nerf spinal et des muscles plus superficiels par une réaction locale à une lésion médullaire.

Les foulures sont très rares dans la colonne cervicale et lombaire.

Fibromyalgie peuvent coexister avec des douleurs au cou et au dos, mais ne sont pas susceptibles d'être la cause de douleurs isolées au cou ou au dos. Parfois, la douleur est associée à des troubles extra-ruraux (notamment vasculaires, gastro-intestinaux ou génito-urinaires).

Bien que rares, les causes extra-rythmiques peuvent être des maladies graves.

La plupart des causes vertébrales sont d'origine mécanique

Seuls quelques-uns impliquent des problèmes non mécaniques, tels qu'une infection, une inflammation, une néoplasie ou des fractures de fragilité dues à l'ostéoporose ou au cancer.

Douleurs au cou et au dos, causes fréquentes

La plupart des douleurs causées par les troubles de la colonne vertébrale sont dues à

Douleur discale
Douleur aux racines nerveuses
Arthrite des articulations

Voici les causes les plus fréquentes de cervicalgie et de lumbago :

Hernie discale intervertébrale
Fracture par compression (habituellement thoracique ou lombaire)
Sténose des canaux lombaires et cervicaux
Arthrose de la colonne vertébrale
Spondylolésistance

Tous ces troubles peuvent également être présents sans provoquer de douleur.

Diverses anomalies anatomiques (par exemple, un disque intervertébral hernié ou dégénéré, des ostéophytes, une spondylolyse, des anomalies des facettes) sont fréquemment présentes chez les personnes sans douleur au cou ou au dos, et sont donc discutables comme causes de douleur.

Cependant, l'étiologie des dorsalgies, notamment mécaniques, est souvent multifactorielle, avec un trouble sous-jacent exacerbé par la fatigue, un déconditionnement physique, des douleurs musculaires, une mauvaise posture, une faiblesse des muscles stabilisateurs, une flexibilité réduite et, parfois, un stress psychosocial ou psychiatrique anomalies.

Par conséquent, identifier une cause unique est souvent difficile, voire impossible.

Un syndrome douloureux myofascial généralisé, comme la fibromyalgie, comprend souvent des douleurs au cou et/ou au dos.

Causes rares graves

Les causes graves de douleurs au cou ou au dos peuvent nécessiter un diagnostic précoce et un traitement rapide pour prévenir la morbidité, l'invalidité ou la mortalité.

Les affections extra-rachidiennes graves comprennent :

Anévrisme de l'aorte abdominale
Dissection de l'aorte
Dissection de l'artère carotide ou vertébrale
Méningite aiguë
Angine de poitrine ou infarctus du myocarde
Certains troubles gastro-intestinaux (p. ex., cholécystite, diverticulite, abcès diverticulaire, pancréatite, ulcère gastroduodénal pénétrant, appendicite rétrocœcale)
certains troubles pelviens (par exemple grossesse extra-utérine, cancer de l'ovaire, salpingite (maladie inflammatoire pelvienne))
Certaines maladies pulmonaires (par exemple pleurésie, pneumonie)
Certains troubles des voies urinaires (par exemple prostatite, pyélonéphrite, néphrolithiase)
Métastases du cancer extraspinal
Affections rétropéritonéales inflammatoires ou infiltrantes (par exemple, fibrose rétropéritonéale, maladie liée à l'immunoglobuline G4 [IgG4-RD], hématome, adénopathie)
Troubles inflammatoires musculaires (par exemple polymyosite et autres myopathies inflammatoires, polymyalgie rhumatismale)

Les affections vertébrales graves comprennent :

Infections (par exemple discite, abcès épidural, ostéomyélite)
Tumeurs primaires (de la moelle épinière ou des vertèbres)
Tumeurs avec métastases vertébrales (le plus souvent du sein, du poumon ou de la prostate)
Les maladies vertébrales mécaniques peuvent être graves si elles compriment les racines nerveuses ou, en particulier, la moelle épinière.
Les compressions de la moelle épinière se produisent uniquement dans la colonne cervicale, thoracique et lombaire supérieure et peuvent résulter d'une sténose spinale sévère ou de pathologies telles que des tumeurs et des abcès épiduraux spinaux ou des hématomes.
La compression nerveuse se produit généralement au niveau d'une hernie discale paracentrale ou dans le foramen, au centre ou dans la cavité latérale avec sténose, ou dans le foramen de sortie d'un nerf.

Autres causes rares

Les douleurs au cou ou au dos peuvent résulter de nombreux autres troubles, tels que

Maladie osseuse de Paget
Torticolis
Syndrome du défilé thoracique supérieur
Syndrome de l'articulation temporo-mandibulaire
Zona (même avant l'éruption cutanée)
Spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante le plus souvent, arthrite entéropathique, rhumatisme psoriasique, arthrite réactionnelle et syndrome de Reiter)
Blessure ou inflammation du plexus brachial ou lombaire (p. ex., syndrome de Parsonage Turner)

Évaluation des douleurs au cou et au dos

Général

Étant donné que la cause des douleurs au cou et au dos est souvent multifactorielle, un diagnostic définitif ne peut être établi chez de nombreux patients.

Cependant, tous les efforts doivent être faits pour déterminer :

Si la douleur a une cause vertébrale ou extra-vertébrale.
Si la cause est une pathologie grave

Si les causes graves ont été exclues, les maux de dos sont parfois classés comme suit :

Douleurs non spécifiques au cou ou au bas du dos
Cervicalgie ou lombalgie avec symptômes radiculaires
Sténose rachidienne lombaire avec claudication (neurogène) ou sténose cervicale avec myélopathie
Cervicalgie ou lombalgie associée à une autre cause vertébrale

Antécédents de douleurs au cou et au dos

L'anamnèse de la maladie actuelle doit inclure la qualité, l'apparition, la durée, la gravité, l'emplacement, l'irradiation, l'évolution temporelle de la douleur et les facteurs atténuants et exacerbants tels que : repos, activité, changements dus à la position, à la charge et à divers moments de le jour (par exemple, pendant la nuit ou au réveil).

Les symptômes d'accompagnement à prendre en compte comprennent la raideur, l'engourdissement, les paresthésies, l'hyposthénie, l'incontinence ou la rétention urinaire, la constipation et l'incontinence fécale.

L'examen des systèmes doit prendre note des symptômes suggérant une cause, y compris la fièvre, la transpiration et les frissons (infection); perte de poids et manque d'appétit (infection ou cancer); aggravation des cervicalgies à la déglutition (troubles de l'œsophage) ; anorexie, nausées, vomissement, Melena ou hématochézie, et modifications de la fonction intestinale ou fécale (troubles gastro-intestinaux) ; symptômes urinaires et douleurs du flanc (troubles des voies urinaires), surtout s'ils sont intermittents, caractéristiques des coliques et récurrents (néphrolithiase); toux, dyspnée et aggravation pendant l'inspiration (troubles pulmonaires) ; saignements ou écoulements vaginaux et douleurs liées à la phase du cycle menstruel (troubles pelviens) ; fatigue, symptômes dépressifs et maux de tête (cervicalgies mécaniques multifactorielles ou dorsalgies).

Les antécédents pathologiques à distance comprennent les troubles du cou ou du dos (y compris : l'ostéoporose, l'arthrose, les troubles discaux et les blessures récentes ou antérieures) ; opération; les facteurs de risque de troubles du dos (par exemple, les cancers, notamment les cancers du sein, de la prostate, du rein, du poumon et du côlon, ainsi que les leucémies) ; facteurs de risque d'anévrisme (p. ex., tabagisme et hypertension); facteurs de risque d'anévrisme (p. ex., tabagisme et hypertension); et facteurs de risque d'anévrisme, de tabagisme et d'hypertension), facteurs de risque d'infection (p. ex., immunosuppression, utilisation de médicaments VE, chirurgie récente, hémodialyse, traumatisme pénétrant ou infection bactérienne) ; et caractéristiques extra-articulaires d'un trouble systémique sous-jacent (p. ex., diarrhée ou douleur abdominale, uvéite, psoriasis).

Examen objectif

La température et l'aspect général sont notés.

Dans la mesure du possible, les patients doivent être observés se déplaçant dans la pièce, se déshabillant et grimpant sur le canapé pour évaluer la démarche et l'équilibre.

L'examen porte sur la colonne vertébrale et l'examen neurologique.

Si aucune source vertébrale mécanique de douleur n'est évidente, les patients sont évalués en recherchant des sources de douleur référée ou localisée.

Lors de l'évaluation de la colonne vertébrale, le dos et le cou sont examinés à la recherche de déformations visibles, de zones d'érythème ou d'éruption vésiculeuse.

La colonne vertébrale et les muscles paravertébraux sont palpés pour évaluer la douleur et les modifications du tonus musculaire.

L'arc de mouvement est évalué macroscopiquement.

Chez les patients souffrant de douleurs au cou, les épaules sont examinées.

Chez les patients souffrant de lombalgie, les hanches sont examinées.

L'examen neurologique doit évaluer la fonction de l'ensemble de la moelle épinière. La force, la sensation et les réflexes tendineux profonds doivent être évalués.

Les tests réflexes sont parmi les examens physiques les plus fiables pour confirmer le fonctionnement normal de la moelle épinière.

Le dysfonctionnement du tractus corticospinal est indiqué par le soulèvement des orteils avec réponse plantaire et signe de Hoffman, le plus souvent avec hyperréflexie.

Pour évaluer le signe de Hoffman, le médecin frappe l'ongle ou la surface palmaire du 3e doigt; si la phalange distale du pouce fléchit, le test est positif ; il indique généralement un dysfonctionnement du tractus corticospinal causé par une sténose du canal cervical ou une lésion cérébrale.

Les résultats sensoriels sont subjectifs et peuvent être indétectables.

Le test de Lasègue (élévation de la jambe tendue) permet de confirmer la sciatique.

Le patient est en décubitus dorsal, les genoux en extension et les chevilles en flexion dorsale.

Le médecin soulève lentement la jambe affectée, en gardant le genou tendu.

Si une sciatique est présente, de 10 à 60° d'élévation, le patient ressent la douleur sciatique typique.

Bien que le genou soit souvent palpé par derrière pour évaluer la présence d'une sciatique, ce n'est probablement pas un test valable pour cela.

Pour le signe de Lasègue controlatéral, la jambe non atteinte est levée ; le test est positif si une sciatique apparaît dans la jambe affectée. Un signe de Lasègue positif est sensible mais non spécifique des hernies discales ; le signe de Lasègue controlatéral est moins sensible mais spécifique à 90 %.

Le test de levée de jambe allongée en position assise est réalisé alors que les patients sont assis avec les hanches fléchies à 90° ; la jambe est lentement levée jusqu'à ce que le genou soit complètement tendu.

Si une sciatique est présente, la douleur dans la colonne vertébrale (et souvent les symptômes radiculaires) apparaît lorsque la jambe est en extension.

Dans l'application de la traction sur les racines nerveuses de la colonne vertébrale, le test d'abaissement du cône est similaire au test d'élévation de la jambe tendue mais est effectué avec le patient « tombant » (avec la colonne thoracique et lombaire fléchie) et le cou fléchi pendant que le patient est assis.

Le test de tension forcée est plus sensible, mais moins spécifique, pour les hernies discales que le test de levée de jambe tendue.

Lors de l'examen général, le système pulmonaire est examiné.

L'abdomen est examiné à la recherche de sensibilité, de masses et, en particulier chez les patients > 55 ans, d'une masse pulsatile (évoquant un anévrisme de l'aorte abdominale).

Avec un poing fermé, le médecin percute l'angle costo-vertébral pour la sensibilité, ce qui suggère la présence d'une pyélonéphrite.

Un toucher rectal est effectué, comprenant l'examen des selles à la recherche de sang occulte et, chez l'homme, l'examen de la prostate.

Panneaux de signalisation

Les constatations suivantes sont particulièrement préoccupantes :

Aorte abdominale > 5 cm (surtout si douloureuse) ou déficits de pulsatilité des membres inférieurs
Douleur aiguë et lancinante du haut au milieu du dos
Cancer, diagnostiqué ou suspecté
Déficits neurologiques
Fièvre ou frissons
Signes gastro-intestinaux tels qu'une sensibilité abdominale localisée, des signes péritonéaux, un méléna ou une hématochézie
Facteurs de risque d'infection (par exemple immunosuppression, utilisation de médicaments EV, chirurgie récente, traumatisme pénétrant ou infection bactérienne)
Méningisme
Douleurs nocturnes intenses ou invalidantes
Perte de poids inexpliquée

Interprétation des résultats

Bien que les affections extrarachidiennes graves (telles que tumeurs, anévrismes aortiques, abcès épiduraux, ostéomyélite) provoquent rarement des douleurs dorsales, elles ne sont pas rares chez les patients à haut risque.

La présence de signes avant-coureurs devrait accroître la suspicion d'une cause grave.

D'autres découvertes sont également utiles. L'aggravation de la douleur à la flexion est compatible avec une discopathie intervertébrale ; une aggravation à l'extension suggère une sténose spinale ou une arthrite affectant les facettes articulaires.

La douleur sur des points de déclenchement spécifiques suggère une douleur musculaire causée par des troubles vertébraux.

Examens pour évaluer les douleurs au cou et au dos

Habituellement, si la durée de la douleur est courte < 4-6 semaines, aucun test n'est nécessaire à moins que des signes avant-coureurs ne soient présents, que les patients aient subi une blessure grave (par exemple, un accident de voiture, une chute de hauteur, un traumatisme pénétrant) ou que l'évaluation suggère une non-conformité spécifique. -cause mécanique (par exemple pyélonéphrite).

Les radiographies standard (directes) peuvent identifier la plupart des pertes de hauteur discale, des spondylolisthésis antérieurs, des désalignements, des fractures ostéoporotiques (ou de fragilité), de l'arthrose et d'autres anomalies osseuses graves (p. ex., celles dues à une infection ou à une tumeur) et peuvent être utiles pour décider si d'autres études d'imagerie telles que l'IRM ou la tomodensitométrie sont nécessaires.

Cependant, ils n'identifient pas les anomalies des tissus mous (les disques) ou du tissu nerveux (comme c'est le cas dans de nombreux troubles graves).

Les examens sont guidés par les résultats et la cause suspectée.

Les tests sont également indiqués chez les patients qui ont échoué au traitement initial ou chez ceux dont les symptômes ont changé.

Les tests pour les causes suspectées spécifiques comprennent les éléments suivants :

Déficits neurologiques, en particulier ceux correspondant à une compression des racines nerveuses ou de la moelle épinière : IRM et moins fréquemment myélo-scanner, réalisés dès que possible
Infection possible : numération des leucocytes, VS, imagerie (généralement IRM ou TDM) et culture des tissus infectés
Cancer possible : scanner ou IRM, numération globulaire avec formule et éventuellement biopsie
Anévrisme possible : TDM, angiographie, ou parfois échographie
Dissection aortique possible : angiographie, scanner ou IRM
Symptômes invalidants ou persistants > 6 semaines : imagerie (généralement IRM ou scanner) et, si une infection est suspectée, numération leucocytaire et vitesse de sédimentation érythrocytaire ; certains médecins commencent par des radiographies antéro-postérieures et latérales de la colonne vertébrale pour aider à localiser et parfois à diagnostiquer des anomalies
Autres pathologies extra-vertébrales : examens adaptés (ex : radiographie pulmonaire pour les pathologies pulmonaires, tests urinaires pour les pathologies des voies urinaires ou pour les maux de dos sans causes mécaniques évidentes)

Traitement des douleurs au cou et au dos

Les troubles sous-jacents sont traités.

Les douleurs musculo-squelettiques aiguës (avec ou sans radiculopathie) sont traitées par

Analgésiques
Stabilisation lombaire et exercice
Chaleur et froid
Modification des activités et repos (jusqu'à 48 h) au besoin

Analgésiques

L'acétaminophène (paracétamol) ou les AINS sont le choix initial pour le traitement antalgique.

Rarement, les opioïdes, avec les précautions appropriées, peuvent être nécessaires pour une douleur aiguë sévère.

Une analgésie adéquate est importante immédiatement après une blessure aiguë, pour aider à limiter le cycle de la douleur et des spasmes.

Les preuves des avantages de l'utilisation chronique sont faibles ou absentes, de sorte que la durée de l'utilisation d'opioïdes devrait être limitée.

Stabilisation lombaire et exercice

Lorsque la douleur aiguë s'atténue suffisamment pour que le mouvement soit possible, un programme de stabilisation cervicale ou rachidienne est mis en place sous la supervision d'un kinésithérapeute.

Ce programme doit être démarré le plus tôt possible et comprend une restauration du mouvement, des exercices qui renforcent les muscles paraspinaux, ainsi que des instructions sur la posture en général et dans l'environnement de travail ; l'objectif est de renforcer les structures de soutien du dos et de réduire la probabilité que la maladie devienne chronique ou récurrente.

Dans les lombalgies, le renforcement des muscles centraux (abdominaux et lombaires) est important et commence souvent par une augmentation du travail sur une table en position couchée ou couchée, au travail quadruple (sur les mains et les genoux) et enfin aux activités debout.

Chaud et froid

Les spasmes musculaires aigus peuvent également être soulagés par l'application de chaleur ou de froid.

Le froid est généralement préféré au chaud pendant les 2 premiers jours suivant l'apparition des symptômes.

La glace et les compresses froides ne doivent pas être appliquées directement sur la peau. Ils doivent être fermés (par exemple dans des sacs en plastique) et placés sur une serviette ou un chiffon.

La glace est retirée après 20 min, puis réappliquée pendant 20 min sur une durée de 60 à 90 min.

Ce processus peut être répété plusieurs fois dans les 24 premières heures.

La chaleur, à l'aide d'un coussin chauffant, peut être appliquée pendant les mêmes périodes de temps.

Étant donné que la peau du dos peut être moins sensible à la chaleur, les coussins chauffants doivent être utilisés avec prudence pour éviter les brûlures.

Il est conseillé aux patients de ne pas utiliser de coussin chauffant au coucher pour éviter une exposition prolongée due à un endormissement avec le coussin toujours sur le dos.

La diathermie peut aider à réduire les spasmes musculaires et la douleur après la phase aiguë.

corticoïdes

Chez les patients présentant des symptômes radiculaires sévères et des lombalgies, certains médecins recommandent une cure de corticostéroïdes oraux ou une approche précoce guidée par un spécialiste de la thérapie par injection épidurale.

Cependant, les preuves à l'appui de l'utilisation de corticostéroïdes systémiques et périduraux sont controversées.

Si une injection péridurale de corticostéroïdes est prévue, les médecins doivent obtenir une IRM avant l'injection afin que la condition puisse être identifiée, localisée et traitée de manière optimale.

Myorelaxants

Les myorelaxants oraux (par exemple cyclobenzaprine, méthocarbamol, métaxalone, benzodiazépines) ont une efficacité controversée.

Les avantages de ces médicaments doivent toujours être mis en balance avec leurs effets potentiels sur le système nerveux central et d'autres effets indésirables, en particulier chez les patients âgés qui peuvent présenter des événements indésirables plus graves.

Les myorelaxants doivent être réservés aux patients présentant des spasmes musculaires visibles et palpables et utilisés pendant 72 heures maximum, sauf chez certains patients présentant un syndrome douloureux central (par exemple, la fibromyalgie) chez qui la cyclobenzaprine administrée la nuit peut faciliter le sommeil et réduire la douleur.

Repos et immobilisation

Après une courte période initiale (par exemple 1-2 jours), la réduction de l'activité pour le confort, l'alitement prolongé, les tractions vertébrales et les corsets ne sont d'aucune utilité.

Les patients souffrant de douleurs au cou peuvent bénéficier d'un collier cervical et un oreiller en forme jusqu'à ce que la douleur soit réduite, puis ils peuvent participer à un programme de stabilisation.

Manipulation rachidienne

Les manipulations vertébrales peuvent aider à soulager la douleur causée par un spasme musculaire ou une blessure aiguë au cou ou au dos; cependant, la manipulation à grande vitesse peut présenter des risques pour les patients de plus de 55 ans (p. ex., lésion de l'artère vertébrale due à la manipulation du cou) et pour les personnes atteintes d'une discopathie grave, d'arthrite cervicale, de sténose cervicale ou d'ostéoporose grave.

Réconfort

Les cliniciens doivent rassurer les patients souffrant de lombalgie musculo-squelettique aiguë non spécifique que le pronostic est bon et que l'activité et l'exercice sont sans danger même s'ils peuvent causer de l'inconfort.

Les médecins doivent être minutieux, gentils, fermes et s'abstenir de porter des jugements.

Si la dépression persiste pendant plusieurs mois ou si un gain secondaire est suspecté, une évaluation psychologique doit être envisagée.

Éléments de gériatrie

La lombalgie touche 50 % des adultes > 60 ans.

Un anévrisme de l'aorte abdominale doit être suspecté (faire un scanner ou une échographie) chez tout patient âgé présentant une lombalgie non traumatique, en particulier chez les fumeurs ou les patients hypertendus, même en l'absence d'éléments objectifs permettant d'évoquer ce diagnostic.

L'imagerie du rachis peut être appropriée chez les patients âgés (par exemple pour exclure un cancer), même lorsque la cause semble être une simple lombalgie d'origine musculo-squelettique.

L'utilisation de myorelaxants oraux (p. ex., cyclobenzaprine) et d'opioïdes a une efficacité controversée ; anticholinergique, le système nerveux central et d'autres effets indésirables peuvent l'emporter sur les avantages potentiels chez les patients âgés.

La source:

MSD

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