Hypertension essentielle : associations pharmacologiques dans le traitement antihypertenseur

By Cristiano-Antonino On Le 8 décembre 2022

Dans le traitement de l'hypertension essentielle, le médecin dispose de cinq classes de médicaments aux mécanismes d'action différents

Les diurétiques, les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'ECA et les alpha-1-bloquants sont tous considérés par l'OMS comme des médicaments de premier choix dans le traitement des IAE légères (1).

Ces médicaments, bien connus du médecin praticien et du spécialiste, ont été récemment rejoints par les antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II dont le progéniteur est le losartan.

Hypertension essentielle, tous les médicaments se caractérisent par un profil élevé de gérabilité et de tolérance thérapeutiques

De plus, l'existence pour chacune de ces classes pharmacologiques de molécules à action prolongée ou de préparations pharmaceutiques à libération prolongée, permettant une administration en dose unique, facilite l'observance du patient hypertendu.

A ces propriétés générales, il faut ajouter la cardioprotection qu'exercent ces médicaments en termes de réduction de la mortalité et de la morbidité cardiovasculaire ou au moins de la régression de l'hypertrophie ventriculaire et artérielle gauche.

Chez 50 à 60 % des patients atteints d'IAE légère à modérée, la monothérapie, c'est-à-dire l'utilisation d'un seul médicament des classes susmentionnées, est suffisante pour normaliser ou réduire suffisamment la pression artérielle.

Chez les patients restants, ou lorsqu'une plus grande efficacité antihypertensive est souhaitée chez ceux chez qui la normalisation des valeurs de la pression artérielle n'a pas été atteinte, une thérapie d'association pharmacologique est nécessaire en plus de la mise en œuvre évidente de mesures thérapeutiques non médicamenteuses de nature hygiéno-diététique.

En revanche, les alternatives possibles à la polythérapie ne semblent pas envisageables, car :

1) avec les médicaments actuels, l'augmentation de la dose moyenne du médicament choisi en monothérapie offre un léger gain d'efficacité face à l'apparition ou à l'aggravation d'effets secondaires ;

2) la monothérapie séquentielle, consistant à remplacer une monothérapie par une autre de classe pharmacologique différente jusqu'à l'obtention de la réponse antihypertensive maximale, nécessite des temps d'intervention longs avec des répercussions sur l'observance thérapeutique et la confiance dans le médecin traitant. De plus, il semble logique qu'une maladie à pathogenèse multifactorielle telle que l'IAE nécessite l'association de médicaments aux mécanismes d'action différents (2).

Les caractéristiques susmentionnées de maniabilité et de tolérance des médicaments de premier choix, ainsi que leur mécanisme d'action différent et souvent complémentaire et la possibilité d'une administration en dose unique, facilitent plus que par le passé la gestion des thérapies combinées par les médecins.

Il est en effet pratiquement possible d'associer à volonté 2 ou 3 médicaments de classes différentes même si, comme nous le verrons, certaines associations pharmacologiques sont plus recommandées que d'autres et certaines sont franchement déconseillées en raison du cumul d'éventuels effets secondaires.

Les associations pharmacologiques antihypertensives sont conditionnées en partie par les pathologies cardiovasculaires pouvant être présentes chez le patient hypertendu

Par exemple, en présence d'une cardiopathie ischémique, les bêta-bloquants et les dihydropyridines sont une association logique, tout comme les diurétiques et les inhibiteurs de l'ECA le sont en présence d'une insuffisance ventriculaire gauche.

La première étape de la combinaison pharmacologique antihypertensive consiste à ajouter à la monothérapie ayant atteint une certaine efficacité un deuxième médicament ayant un mécanisme d'action différent et éventuellement complémentaire.

Si le traitement a été débuté par un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide ou chlorthalidone 12.5-25 mg/j), un bêta-bloquant (de préférence bêta-1-sélectif : acébutolol 200-400 mg/j, aténolol 50-100 mg/j, bisoprolol 5-10 mg/jour, métoprolol retard 100-200 mg/jour) ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion de longue durée d'action (lisinopril 20 mg/jour, périndopril 4 mg/jour, trandolapril 2 mg/jour).

Si le traitement de "première ligne" est un bêta-bloquant, un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique dihydropyridinique (amlodipine 5-10 mg/j, félodipine ER 5-10 mg/j, lacidipine 4-8 mg/j, nifédipine GITS 30-60 mg/jour) peuvent être ajoutés.

Si un inhibiteur calcique dihydropyridinique ou non dihydropyridinique à effet chronotrope négatif (diltiazem retard 300 mg/j, vérapamil SR 120-240 mg/j) doit être associé à un second médicament, un IEC à longue durée d'action doit être le choix préféré.

Hypertension artérielle essentielle, les bêta-bloquants ne peuvent évidemment être associés qu'aux dihydropyridines

Si un IEC à longue durée d'action n'a pas une efficacité antihypertensive suffisante, la meilleure association pharmacologique est un thiazidique, un dihydropyridine ou un inhibiteur calcique non dihydropyridinique.

Si les alpha-1-bloquants de longue durée d'action sont la monothérapie initiale, l'association avec tout médicament des classes précédentes, même pharmacologiquement possible, doit tenir compte de leurs posologies très variables (doxazosine 2-16 mg/j, térazosine 1-20 mg /jour) afin de ne pas augmenter leur tendance à provoquer une hypotension orthostatique.

Comme déjà mentionné, une association pharmacologique déconseillée est celle entre les bêta-bloquants et le vérapamil ou le diltiazem en raison de l'effet additif dangereux sur la fréquence cardiaque et les temps de conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire.

D'autres associations déconseillées en raison du chevauchement partiel des mécanismes d'action, mais en tout cas non dangereuses, sont celles entre les inhibiteurs calciques et les diurétiques et entre les bêta-bloquants et les IEC.

Cependant, ces biais partiels disparaissent lorsque l'on rencontre une forme d'hypertension résistante à l'association de 2 médicaments (3).

Dans ce cas, il faudra utiliser 3 voire 4 médicaments appartenant aux 5 classes de premier choix.

Cependant, cette décision thérapeutique ne doit être prise qu'après vérification des causes possibles de « pseudo-résistance » :

1) une mauvaise observance du schéma thérapeutique prescrit, surtout si ce schéma est compliqué par des fréquences d'administration supérieures à deux fois par jour ;

2) « réaction d'alarme » à la mesure clinique (appelée « effet blouse blanche »), qui conditionne la détection de valeurs d'hypertension artérielle en clinique externe face à un bon contrôle de la pression artérielle documenté par des mesures correctes à domicile ou 24- surveillance horaire de la tension artérielle.

Certains régimes thérapeutiques semblent particulièrement utiles dans l'hypertension artérielle résistante :

1) un inhibiteur de l'ECA à longue durée d'action associé à un inhibiteur calcique et à un diurétique de l'anse (ex. furosémide 25 mg x 2/jour) ;

2) un alpha-1-bloquant à la posologie appropriée associé à 2 autres médicaments de premier choix. Si ce qui a été décrit jusqu'ici représente la procédure habituelle en thérapie antihypertensive sur laquelle il existe un large consensus, l'empirisme particulier d'une telle thérapie pose à l'attention du médecin praticien et du spécialiste deux problèmes toujours d'actualité concernant les associations pharmacologiques, les deux sont le résultat de la chute du mur dogmatique de la thérapie « étagée » : l'association pharmacologique comme premier choix thérapeutique et les associations pharmacologiques à dose fixe. Si, comme déjà mentionné, l'IAE est une pathologie multifactorielle et si, pour obtenir chez les hypertendus traités pharmacologiquement, des taux de mortalité et de morbidité cardiovasculaires similaires à ceux des patients normotendus, il est nécessaire d'abaisser les valeurs de pression artérielle en dessous du "golden" 140/90 mmHg, comme le propose l'étude HOT (4), on ne peut pas se scandaliser s'il est jugé nécessaire de débuter un traitement antihypertenseur avec l'association de deux médicaments de premier choix. On ne peut pas non plus être scandalisé si l'industrie pharmaceutique proposait l'essai clinique et la commercialisation ultérieure de préparations contenant une combinaison à dose fixe de ces médicaments. La seule objection sérieuse, relative à une éventuelle pharmacocinétique différente des deux composants, est contrebalancée par l'impact favorable sur l'observance, également reconnu par l'OMS (1).

Et à ce stade, nous ne pouvons nous lasser de répéter à quel point l'adhésion à la thérapie prescrite représente un problème très important dans une pathologie qui fonctionne de manière asymptomatique jusqu'à l'apparition de troubles liés à des complications cardiovasculaires ou à des effets secondaires des médicaments antihypertenseurs.

La connaissance de ces derniers, en particulier des plus subtils (par exemple métaboliques), doit être un guide supplémentaire pour une combinaison pharmacologique correcte, afin de pouvoir compenser les effets secondaires d'un médicament par ceux, opposés, d'un autre.

Les exemples incluent l'association IEC-diurétique en relation avec le potassium et l'association bêta-bloquant-dihydropyridine en relation avec la fréquence cardiaque

Étant donné que l'expérience clinique montre que l'association de 2-3 antihypertenseurs réduit les valeurs de tension artérielle chez plus de 80 à 90 % des patients hypertendus (2), il serait juste d'imaginer qu'il ne serait pas difficile d'obtenir un bon contrôle de la tension artérielle. valeurs de pression dans la population.

Cependant, les études épidémiologiques ne concordent pas avec de telles prédictions optimistes.

Aux États-Unis d'Amérique, en 1991, 82 % des hypertendus traités avaient une pression artérielle de 160/95 mmHg ou moins, mais ce pourcentage tombait à 55 % si un objectif thérapeutique de 140/90 mmHg ou moins était considéré. (5).

En Italie, une étude épidémiologique de 1989 sur la population de Gubbio a montré un contrôle tensionnel acceptable (pression artérielle égale ou inférieure à 160/95 mmHg) chez seulement 47 % des hypertendus traités (6).

Hypertension artérielle essentielle, bibliographie

Sous-comité des directives du Comité de liaison OMS/ISH sur l'hypertension légère : 1993

Lignes directrices pour la prise en charge de l'hypertension légère : mémorandum d'une réunion de l'Organisation mondiale de la Santé/Société internationale d'hypertension. J Hypertens 1993; 11 : 905-918.

Mancia G et Grassi G : Traitement combiné de l'hypertension. High Blood Press 1994; 3 (Suppl au No 4): 5-7.

Beevers DG et MacGregor GA : Schémas pour réduire la tension artérielle. Dans : Beevers DG et MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2e édition. Londres, Martin Dunitz, 1995, pp 175-177.

Le groupe d'étude HOT : l'étude sur le traitement optimal de l'hypertension. Tension artérielle 1993 ; 2 : 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ : Tendances de la prévalence, de la sensibilisation, du traitement et du contrôle de l'hypertension dans la population adulte américaine. Données des Health Examination Surveys, 1960 à 1991. Hypertension 1995; 26 : 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A au nom du groupe d'étude Gubbio : Facteurs de risque multiples dans l'hypertension : résultats de l'étude Gubbio. J Hypertens 1990; 8 (supplément 1) : S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A et Campa PP : La surveillance ambulatoire de la tension artérielle confirme « la règle des moitiés » (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A : Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3 : 131-133.

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