Chirurgie de la valve aortique : un aperçu
La chirurgie de la valve aortique est pratiquée par des chirurgiens cardiaques pour traiter la valve bicuspide, d'autres troubles congénitaux de la valve aortique, la sténose de la valve aortique et la régurgitation de la valve aortique.
Qu'est-ce que la valve aortique?
Le cœur est composé de quatre valves : mitrale, tricuspide, aortique et pulmonaire.
La valve aortique se situe entre le ventricule gauche (la chambre de pompage inférieure du cœur) et l'aorte, qui est la plus grande artère du corps.
Les valvules maintiennent un flux sanguin unidirectionnel dans le cœur.
Qu'est-ce que la maladie de la valve aortique ?
La maladie de la valve aortique survient lorsque la valve aortique ne fonctionne pas correctement.
Cela peut être causé par :
- Sténose de la valve aortique : ces feuillets rigides, fusionnés, épaissis et inflexibles de la valve entraînent un rétrécissement de la valve aortique, ce qui limite le flux sanguin. La sténose valvulaire aortique progresse lorsque le calcium se dépose sur les feuillets valvulaires, limitant davantage leur mobilité. Une sténose peut survenir chez les patients porteurs d'une valve aortique tricuspide (3 feuillets) ou bicuspide (2 feuillets).
- Régurgitation valvulaire aortique (également appelée insuffisance valvulaire, incompétence ou « valve qui fuit ») : ces clapets valvulaires ne se ferment pas complètement. La régurgitation fait que le sang éjecté du cœur y retourne immédiatement une fois que le cœur cesse de se serrer et se détend. Une régurgitation peut survenir en raison de feuillets souples (prolapsus), de valves déformées congénitales anormales (bicuspide ou unicuspide), d'une infection de la valve (endocardite), de l'incapacité des feuillets à se fermer hermétiquement en raison de la dilatation de l'aorte (anévrisme), de trous dans les folioles ou la maladie rhumatismale de la valve.
Quelles sont les causes de la maladie de la valve aortique ?
La valve aortique peut être anormale à la naissance (typiquement une valve aortique bicuspide congénitale) ou devenir malade avec le temps, généralement chez les patients plus âgés (valvulopathie acquise).
Maladie congénitale de la valve aortique
Les patients porteurs d'une valve aortique bicuspide naissent avec et sont présents dans environ 1 à 2 % de la population.
Au lieu des trois folioles ou cuspides normales, la valve aortique bicuspide n'en a que deux.
Sans le troisième feuillet, l'ouverture de la valve peut ne pas se fermer complètement et fuir (régurgitation) ou peut ne pas s'ouvrir complètement et se rétrécir (sténose) ou fuir.
Dans de nombreux cas, la valve aortique bicuspide peut fonctionner normalement pendant plusieurs années sans nécessiter de traitement.
Environ 25 % des patients porteurs d'une valve aortique bicuspide peuvent avoir un élargissement de l'aorte au-dessus de la valve.
Si elle est fortement distendue, l'aorte est dite anévrismale.
Maladies acquises de la valve aortique
Dans les pathologies acquises de la valve aortique, des modifications de la structure de la valve se produisent.
Les conditions acquises de la valve aortique comprennent :
- L'endocardite infectieuse est une infection bactérienne de la valve, causée lorsque des bactéries pénètrent dans la circulation sanguine à partir du site d'une infection à distance et se fixent à la surface des valves cardiaques. Le nettoyage des dents ou même une infection mineure, comme un abcès dentaire, peut provoquer une grave endocardite bactérienne de la valve aortique.
- Le rhumatisme articulaire aigu est généralement causé par une infection bactérienne de la gorge, comme l'angine streptococcique. Dans le rhumatisme articulaire aigu, la valve elle-même n'est pas infectée, mais les anticorps développés par le corps pour combattre l'infection réagissent avec les valves cardiaques, provoquant le raidissement et la fusion des feuillets de la valve aortique.
- La dégénérescence de la valve aortique due à l'usure est une autre cause de maladie acquise de la valve aortique. Chez de nombreux patients, les feuillets de la valve aortique dégénèrent et se calcifient avec le temps. Ce phénomène provoque le plus souvent une sténose aortique, mais il peut aussi provoquer une régurgitation aortique. C'est la cause la plus fréquente de sténose aortique chez les personnes de plus de 65 ans.
- Les autres causes de la maladie de la valve aortique sont : la polyarthrite rhumatoïde, les maladies inflammatoires chroniques, le lupus, la syphilis, l'hypertension artérielle, les anévrismes de l'aorte, les maladies du tissu conjonctif et, moins fréquemment, les cancers, certains types de médicaments et la radiothérapie pour les cancers ou les lymphomes.
Quels sont les symptômes de la maladie de la valve aortique ?
De nombreux patients atteints de maladie de la valve aortique sont asymptomatiques (ne présentent aucun symptôme), même lorsque la sténose (rétrécissement) ou la régurgitation (fuite) est sévère.
Les premiers symptômes de la maladie de la valve aortique comprennent généralement :
- fatigue
- Fatigue facile
- Perte d'énergie
- Gonflement dans les chevilles
- Palpitations (battements cardiaques supplémentaires ou sautés)
Des symptômes plus avancés peuvent inclure
- Essoufflement
- douleur de poitrine
- Vertiges ou perte de conscience
Comment la maladie de la valve aortique est-elle diagnostiquée ?
Le diagnostic de la maladie de la valve aortique est posé après que votre médecin examine vos symptômes, effectue un examen physique et écoute un souffle, et évalue les résultats des tests de diagnostic.
Au cours de l'examen physique, à l'aide d'un stéthoscope, le médecin peut entendre un souffle, qui représente un flux sanguin turbulent à travers une valve anormale.
Le diagnostic de maladie de la valve aortique est confirmé par une échographie spécialisée du cœur, appelée échocardiogramme.
L'échocardiogramme permet au médecin de visualiser les valves cardiaques et de déterminer la gravité et la cause possible de la maladie de la valve aortique.
Chez la plupart des patients, un échocardiogramme transthoracique standard (dans lequel une sonde remplie de gel est placée sur la peau du thorax pour transmettre des images) est suffisant pour visualiser la valve.
L'examen peut être combiné avec de l'exercice ou une perfusion intraveineuse de médicaments pour permettre au médecin de voir plus clairement le degré de sténose.
Parfois, une échocardiographie transœsophagienne (TEE - où un tube est passé par la bouche dans l'œsophage) est nécessaire pour voir la valve de plus près.
L'ETO est une procédure ambulatoire.
Comment traite-t-on la maladie de la valve aortique?
S'il n'y a aucun symptôme ou dommage au cœur, la valve doit être protégée contre d'autres dommages en suivant les précautions pour réduire le risque d'endocardite infectieuse, et des médicaments peuvent être nécessaires.
De plus, vous pourriez avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour traiter la maladie si vous présentez des symptômes, des signes de lésions cardiaques ou une insuffisance cardiaque.
Chirurgie de la valve aortique
Il existe deux types de chirurgie valvulaire aortique : la réparation valvulaire aortique et le remplacement valvulaire aortique.
Pendant la chirurgie de la valve aortique, y compris la chirurgie aortique, la valve aortique peut être réparée ou remplacée.
Les résultats des tests de diagnostic, la structure du cœur, l'âge, la présence d'autres conditions médicales et d'autres facteurs seront pris en considération pour déterminer si la réparation ou le remplacement de la valve aortique est la meilleure approche de traitement pour le patient.
La chirurgie valvulaire aortique peut être réalisée avec une chirurgie valvulaire traditionnelle ou avec des approches mini-invasives.
Chirurgie traditionnelle de la valve aortique
Au cours de la chirurgie traditionnelle de la valve aortique, le chirurgien fait une incision de 6 à 8 pouces au centre du sternum et divise une partie ou la totalité du sternum pour fournir un accès direct au cœur.
Le chirurgien répare ou remplace la ou les valves cardiaques anormales.
Chirurgie mini-invasive de la valve aortique
La chirurgie mini-invasive de la valve aortique est un type de chirurgie de réparation de la valve aortique effectuée par des incisions plus petites, de 2 à 4 pouces, sans ouvrir toute la poitrine.
Elle se fait généralement avec une incision en « J » et laisse la poitrine stable.
La chirurgie mini-invasive réduit la perte de sang, les traumatismes, la durée du séjour à l'hôpital et peut accélérer la récupération.
La plupart des patients qui ont besoin d'une chirurgie valvulaire aortique isolée sont candidats à une chirurgie valvulaire aortique mini-invasive, mais votre chirurgien examinera vos tests de diagnostic et déterminera si vous êtes un candidat pour ce type de chirurgie.
Réparation de la valve aortique
Bien que la valve aortique soit généralement remplacée, la réparation de la valve aortique peut être une option.
Réparation de la valve aortique bicuspide
Une valve aortique bicuspide peut être réparée en remodelant les feuillets de la valve aortique afin que la valve s'ouvre et se ferme plus complètement.
La réparation de la valve aortique bicuspide peut être une option pour traiter les valves qui fuient, mais elle ne peut pas être utilisée pour traiter une valve aortique bicuspide sténosée ou rétrécie.
La réparation de la valve aortique bicuspide peut être réalisée avec une technique chirurgicale d'incision en « J » peu invasive.
La chirurgie valvulaire aortique est techniquement difficile et doit être réalisée par un chirurgien expérimenté dans la réparation valvulaire aortique.
Réparation d'une aorte hypertrophiée
La maladie de la valve aortique est souvent associée à un élargissement (anévrisme) de l'aorte ascendante, la partie initiale de l'aorte (le principal vaisseau sanguin du corps qui provient de la valve aortique).
Si l'aorte est très agrandie (généralement plus de 4.5 à 5 cm de diamètre), cette partie de l'aorte peut devoir être remplacée.
Le remplacement est effectué au moment de la réparation ou du remplacement de la valve aortique.
Chez les patients qui ont une valve aortique défectueuse et une aorte hypertrophiée, une procédure spéciale (procédure de David) peut être effectuée.
La procédure de David permet aux chirurgiens de réparer la valve aortique et de remplacer simultanément l'aorte ascendante agrandie.
Réparation de lacérations ou de trous de valve
De plus, si les feuillets valvulaires présentent des déchirures ou des trous, le chirurgien peut les recoudre avec des patchs en tissu.
Remplacement valvulaire aortique
Si la réparation de la valve n'est pas une option, le chirurgien peut remplacer la valve.
La valve native (d'origine) est retirée et une nouvelle valve est cousue à l'anneau de la valve native.
La nouvelle valve peut être mécanique ou biologique.
Remplacement valvulaire biologique
La plupart des valves aortiques sont remplacées par une bioprothèse.
Les valves tissulaires (également appelées valves tissulaires ou bioprothétiques) sont fabriquées à partir de tissu, mais peuvent également avoir des parties artificielles pour fournir un soutien supplémentaire et permettre à la valve d'être cousue en place.
Environ 80% des valves aortiques sont remplacées par une bioprothèse.
Les valves tissulaires peuvent être fabriquées à partir de tissu de porc (porc), de tissu péricardique bovin (bovin) ou de tissu péricardique d'autres espèces.
Ces valves sont sûres à insérer, durent longtemps (15 à 20 ans) et permettent aux patients d'éviter l'utilisation d'anticoagulants (médicaments anticoagulants) à vie.
Remplacement de la valve aortique par une homogreffe humaine (également appelée allogreffe)
Une homogreffe est une valve aortique ou pulmonaire prélevée sur un cœur humain donné, stockée, traitée avec des antibiotiques et congelée dans des conditions stériles.
Les homogreffes sont principalement utilisées lorsque la racine aortique est détruite par une endocardite (infection).
Remplacement des vannes mécaniques
Les vannes mécaniques sont entièrement constituées de pièces mécaniques, non réactives et bien tolérées par l'organisme.
La valve à bile est la plus couramment utilisée.
Il se compose de deux feuilles de carbone pyrolytique (qualité diamant) dans un anneau recouvert d'un tissu en polyester.
Tous les patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques doivent prendre le médicament anticoagulant, la warfarine (Coumadin), pour le reste de leur vie afin de réduire le risque de coagulation du sang et d'accident vasculaire cérébral.
Cela augmente le risque de saignement.
Procédure de Ross (également appelée procédure de commutation)
L'opération de Ross est généralement pratiquée sur des patients de moins de 30 ans qui souhaitent éviter l'utilisation à vie d'anticoagulants (médicaments anticoagulants) après la chirurgie.
Au cours de cette procédure, la valve pulmonaire normale du patient est retirée et utilisée pour remplacer la valve aortique malade.
La valve pulmonaire est ensuite remplacée par une homogreffe pulmonaire.
La chirurgie de Ross laisse deux valves à risque potentiel d'échec ultérieur.
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