What is empyema? How do you deal with a pleural effusion? — Epanchement pleural massif gauche

Pleurésie, symptômes et causes de l'inflammation pleurale

By Cristiano-Antonino On Le 11 octobre 2022

Qu'est-ce que la plèvre ? La plèvre est une fine membrane qui entoure chacun des deux poumons. Les feuillets de cellules mésothéliales qui composent la plèvre ont une fonction fondamentale : sécréter un fluide hautement lubrifiant qui permet le mouvement des poumons dans la cage thoracique, réduisant ainsi la friction.

Anatomiquement, une distinction est faite entre une plèvre viscérale, qui tapisse les poumons et ne contient pas de fibres nerveuses, et une plèvre pariétale, qui tapisse la surface interne du thorax, le diaphragme et le médiastin et contient à la place des fibres sensibles.

Les deux feuilles sont séparées par une cavité qui contient 5 à 10 ml de fluide, avec les fonctions de lubrification précitées.

Le liquide n'est pas statique, mais soumis à un renouvellement continu : produit par la plèvre pariétale, il est réabsorbé par les capillaires lymphatiques situés principalement aux niveaux diaphragmatique inférieur et médiastinal.

Lorsque la pression hydrostatique dans la cavité pleurale augmente ou lorsque la pression oncotique (celle causée par la présence normale de protéines dans le liquide pleural) diminue, il y a une augmentation du liquide lui-même, pauvre en protéines, qui est appelé transsudat et qui caractérise les maladies pleurales non infectieuses.

D'autre part, lorsque les capillaires lymphatiques sont obstrués ou sécrètent eux-mêmes du liquide, l'augmentation de volume du liquide pleural riche en protéines est appelée exsudat, comme cela se produit dans toutes les conditions d'inflammation et d'infection.

Par aspiration du liquide pleural (thoracentèse), on observe les différences fondamentales entre ces deux types de production liquidienne, qui sont :

transsudat = protéine 60 mg/dl
exsudat = protéines > 3 g/dl et glucose

Qu'est-ce que la pleurésie

Ce postulat anatomo-physiologique posé, il faut préciser que le mot pleurésie désigne un état inflammatoire de la séreuse pleurale provoqué par divers facteurs, qu'il faut distinguer des épanchements pleuraux non inflammatoires.

La présence d'un transsudat (sans inflammation) est presque toujours la conséquence de trois maladies chroniques

insuffisance cardiaque congestive
la cirrhose du foie;
insuffisance rénale due au syndrome néphrotique.

Par contre, quand on parle de pleurésie, on fait référence à la présence d'un exsudat, dû dans la plupart des cas à une infection.

Dans ce cas, on parle plus justement d'épanchement para-pneumonique, car la pleurésie est contemporaine ou postérieure à une pneumonie ou à un abcès pulmonaire.

Si l'épanchement est simple, il peut être résorbé par une antibiothérapie adaptée ; en cas de complication, un drainage vers l'extérieur par thoracentèse est nécessaire.

La distinction entre épanchement simple et compliqué est faite en examinant un petit échantillon de liquide pleural prélevé par ponction de la paroi thoracique : si l'épanchement est simple, il est généralement de faible volume, contient peu globules blancs, a la même concentration en glucose que le plasma, a un pH > 7.30 et une concentration en LDH de 1,000 XNUMX U/l.

Plus ces critères sont présents, plus le drainage au moyen d'un tube inséré dans la cavité pleurale doit être immédiat : si après 48-72 heures la fièvre persiste, cela signifie que le drainage n'a pas été complet (du fait d'épanchements fermés en vase clos). espaces) ou que l'antibiothérapie est erronée ou que le diagnostic de pleurésie infectieuse lui-même est erroné.

En cas d'épanchements fermés (sacqués), une intervention chirurgicale est souvent nécessaire, avec un drainage à ciel ouvert pour éviter la formation de fistules pleuro-bronchiques et la propagation de l'infection à tout l'organisme (septicémie).

Causes de la pleurésie

Les facteurs sous-jacents à l'inflammation pleurale sont nombreux et nous pouvons les répartir sous les formes suivantes :

Pleurésie due à des agents infectieux

Ils constituent le groupe le plus important, dû aux bactéries, virus, champignons ou parasites.

Les pleurésies tuberculeuses : elles ont représenté pendant de nombreuses années la forme la plus fréquente et aujourd'hui encore, malgré le déclin considérable de la tuberculose, elles sont loin d'être rares. La pleurésie représente la forme la plus fréquente de tuberculose extra-pulmonaire, qui touche principalement les patients jeunes et peut se manifester par une simple inflammation fibrineuse (pleurésie sèche) ou par une production abondante d'exsudat. Contrairement à ce que l'on pourrait penser, l'arrivée des mycobactéries tuberculeuses ne se fait pas par voie pulmonaire, mais souvent par localisation extra-pulmonaire initiale, avec dissémination des bacilles de Koch par les voies lymphatiques.
Outre les mycobactéries, les brucelles (pleurésie typique des éleveurs et des vétérinaires), les staphylocoques (souvent associés à une pneumonie et avec la formation caractéristique de suintement purulent), les klebsiella, les pseudomonas et d'autres bactéries moins fréquentes sont souvent impliquées dans la pleurésie.
Les virus peuvent également provoquer des pleurésies, mais on pense qu'il s'agit de formes très rares, probablement sous-estimées en fréquence en raison de la difficulté diagnostique de ces formes.
Enfin, très rarement, il existe des pleurésies causées par des champignons (aspergilli et candida) et par des parasites (entamoeba).

Pleurésie due à des phénomènes immunitaires et/ou allergiques

Il existe dans ces formes une hypersensibilité allergique de type immédiat ou différé, entraînant une perturbation immunitaire plus ou moins marquée.

Ils appartiennent à cette catégorie :

la pleurésie d'hypersensibilité à la tuberculine, qui n'est pas due à une agression par la mycobactérie mais à des stimuli tuberculiniques qui affectent la plèvre après que le sujet a déjà acquis l'immunité ; ils sont typiques de ceux qui travaillent dans des environnements en contact avec des patients tuberculeux et ils sont plus fréquents chez les jeunes.
La pleurésie rhumatismale, qui survient au cours d'un rhumatisme articulaire aigu, n'est pas due à l'action directe d'un streptocoque mais à des altérations immunologiques, comme toutes les manifestations d'une maladie rhumatismale (endocardite, arthrite, sérosite).
Pleurésie éosinophile, caractérisée par une grande quantité de leucocytes éosinophiles dans le liquide pleural (15 % à 20 % des leucocytes totaux), pas nécessairement concomitante avec une éosinophilie dans le sang. Elles peuvent être causées par une vasculopathie allergique, une parasitose ou faire partie d'un syndrome de Loeffler dans lequel l'infiltrat pulmonaire n'est pas identifié.
Pleurésie par collagénopathies, survenant en rapport avec la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, la panartérite noueuse et la dermatomyosite, c'est-à-dire en conjonction avec une maladie du collagène.

Pleurésie due à des facteurs métaboliques

Ce groupe comprend les rares pleurésies cholestéroliques, généralement saccagées, souvent consécutives à des épanchements sérofibrineux tuberculeux anciens.

Les dysprotidémies, l'urémie, l'histiocytose X et la maladie de Gaucher peuvent également provoquer une pleurésie. Mais ce sont des formes extrêmement rares.

Pleurésie traumatique

Comme le mot l'indique, il s'agit de pleurésies liées à un traumatisme fermé ou ouvert du thorax, avec formation d'épanchement immédiat (généralement hémorragique) ou tardif, à caractère séreux ou fibrineux.

Certains épanchements chyleux dus à une compression traumatique du canal thoracique sont également inclus dans ce groupe.

Pleurésie due à des facteurs cardiovasculaires

Deux types différents de souffrances pleurales peuvent survenir au cours d'affections cardio-circulatoires ou cardio-pulmonaires : la formation d'un transsudat, en rapport avec des troubles de l'hémodynamique, ou la formation d'un véritable exsudat, en rapport avec des processus pulmonaires organiques infarctus du myocarde) ou des processus cardiaques (infarctus cardiaque avec pleurésie post-infarctus, péricardite de Dressler).

Pleurésie d'origine tumorale

Il existe de nombreuses formes néoplasiques impliquant une atteinte de la plèvre : outre les tumeurs pleurales primitives (mésothéliome, asbestose), nous avons des tumeurs malignes pulmonaires et des métastases pleurales de malignités extrapulmonaires (cancer du sein, lymphome).

Symptômes de pleurésie

L'ensemble des symptômes dépend du type de pleurésie en cause.

Pleurésie sèche

Ils passent souvent complètement inaperçus, présentant des symptômes éphémères et non spécifiques, au point qu'ils sont souvent diagnostiqués des années plus tard, lors d'un examen radiographique du thorax réalisé pour d'autres raisons.

Si en revanche les symptômes sont manifestes, la principale constatation est une douleur thoracique, qui est ponctuelle, fixe, souvent intense, aggravée par la toux, les inhalations profondes et le décubitus du côté atteint.

La fièvre n'est généralement pas élevée, il y a une altération de l'état général et une toux sèche persistante.

À l'examen objectif, il y a une expansion réduite de l'hémithorax atteint et une douleur marquée à la pression sur la base thoracique.

A la percussion il y a matité, tandis qu'à l'écoute on entend le frottement pleural caractéristique, tantôt très fin (semblable à un bruissement de cheveux) tantôt rugueux (semblable au bruit de la neige fraîchement foulée).

La radiologie confirme le diagnostic, avec la mise en évidence d'un voile costo-diaphragmatique des sinus.

Pleurésie exsudative

Ils éclatent de manière aiguë, en particulier sous des formes infectieuses.

Le début est caractérisé par des frissons et une élévation brutale de la température, qui atteint rapidement 39°-40°, restant constamment à ces niveaux pendant 4-5 jours puis devenant rémittente (la température oscille entre deux valeurs, toutes deux supérieures à la normale) ou intermittente (la température oscille entre l'hyperthermie et les valeurs normales).

Dans les formes rhumatismales, une sudation abondante est fréquente, qui, dans le cas d'une infection tuberculeuse, survient surtout pendant les heures nocturnes

Le signe le plus caractéristique est aussi dans ce cas une douleur thoracique : très précoce, piquante, brûlante ou gravitationnelle, à site fixe, aggravée par les mouvements, la toux et la respiration profonde.

Dès que l'épanchement s'établit, cependant, la douleur s'atténue et disparaît parfois, ainsi que la toux, autre symptôme fréquent.

Parallèlement à la réduction de la toux et de la douleur, une difficulté croissante à respirer s'installe, en raison du liquide occupant l'espace pleural : tachypnée (respiration pressée) et dyspnée (difficulté à respirer) apparaissent, d'abord à l'effort et plus tard également au repos.

A ce stade, une tachycardie est également constante, due à la compression du médiastin et au déplacement conséquent du cœur

Contrairement à la pleurésie sèche, dans la pleurésie exsudative, le patient préfère s'allonger du côté atteint pour permettre au poumon controlatéral de se dilater au maximum : à l'inspection, l'hémithorax atteint apparaît augmenté de volume, souvent avec aplatissement des espaces intercostaux ; à la palpation le tremblement vocal tactile (le fameux "dire 33") est atténué ou disparu, et à la percussion l'hypophonèse est nette, atteignant souvent une véritable matité à l'écoute, le souffle vésiculaire est réduit ou supprimé, tandis qu'à la limite supérieure de l'épanchement un doux souffle bronchique à prédominance expiratoire peut se faire entendre, situé dans la zone de transition entre le poumon écrasé par l'épanchement pleural et le poumon sain au-dessus.

Diagnostic de la pleurésie

Comme toujours, la clinique doit être la base fondamentale du diagnostic : en premier lieu, les antécédents médicaux avec toute exposition du patient à des agents pathologiques ou à un traumatisme.

Deuxièmement, l'examen objectif toujours effectué selon les indications classiques des anciens maîtres cliniques : inspection, palpation, percussion et écoute, effectuées dans cet ordre, sans rien omettre. Enfin, l'examen radiologique qui permettra facilement de compléter et de confirmer le diagnostic.

Traitement de la pleurésie

Comme toujours, la thérapeutique doit être étiologique, afin d'agir le plus tôt possible contre les causes déclenchantes, associée à des mesures pour soulager le patient de l'inconfort : alitement absolu et obligatoire, au moins dans les premiers stades de la maladie, avec antalgiques , anti-inflammatoires et antipyrétiques pour soulager partiellement les symptômes.

Dans la pleurésie sèche, le plus souvent d'origine tuberculeuse, le traitement pharmacologique doit être dirigé contre la mycobactérie et le recours aux antibiotiques est obligatoire, comme dans les formes bactériennes non tuberculeuses.

L'éradication bactérienne doit être accompagnée d'un traitement anti-inflammatoire et de soutien pour l'état général du patient, qui peut être gravement compromis.

Dans les pleurésies exsudatives, le discours est similaire mais encore plus décisif, puisqu'il faut ajouter antibiotiques et anti-inflammatoires aux interventions visant à éliminer l'épanchement, d'autant plus s'il est imposant : une thoracentèse est nécessaire dans les épanchements qui déplacent le médiastin, qui causent de graves difficultés respiratoires ou qui interfèrent avec le système cardiovasculaire.

Cette manœuvre médicale, sauf urgence liée à des situations cardio-respiratoires graves, doit être réalisée non pas en phase aiguë, mais en attendant une résolution partielle des manifestations, le patient étant en voie de guérison.

L'accès direct dans la cavité pleurale permet en outre de placer des médicaments (antibiotiques et cortisone) directement au niveau du processus pleural, avec l'avantage d'une action antiphlogistique et préventive efficace sur la formation d'adhérences qui sont souvent les conséquences permanentes de pleurésie.

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