Le cabotégravir, une étude de l'OMS: l'étude du HIV Prevention Trials Network (HPTN 084) sur l'innocuité et l'efficacité du médicament antirétroviral injectable à longue durée d'action cabotégravir (CAB LA), pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP) chez les femmes non infectées par le VIH, était arrêté prématurément par le Data and Safety Monitoring Board (DSMB) de l'essai, car les résultats ont montré que CAB LA était très efficace dans la prévention de l'acquisition du VIH.

Cabotégravir: conception de l'étude

Le HPTN 084 a recruté 3,223 femmes âgées de 18 à 45 ans qui risquaient de contracter le VIH dans 20 sites répartis dans sept pays d'Afrique subsaharienne (Afrique du Sud, Botswana, Kenya, Malawi, eSwatini, Ouganda et Zimbabwe).

L'étude a randomisé les participants dans l'un des deux bras:

• Bras A - CAB LA (sous forme d'injection intramusculaire toutes les 8 semaines) et placebo TDF / FTC oral quotidien.
• Bras B - TDF / FTC oral quotidien et placebo CAB LA intramusculaire toutes les 8 semaines.

Cabotegravir, Résultats

Trente-huit femmes participant à l'essai ont contracté le VIH.

Quatre ont été randomisés dans le bras cabotégravir à longue durée d'action et 34 ont été randomisés dans le bras FTC / TDF oral quotidien. Cela s'est traduit par un taux d'incidence du VIH de 0.21% (IC à 95% 0.06% - 0.54%) dans le groupe cabotégravir et de 1.79% (IC à 95% 1.24% -2.51%) dans le groupe FTC / TDF.

Alors que les deux méthodes étaient très efficaces pour prévenir l'acquisition du VIH, le cabotégravir à action prolongée était 89% (IC à 95% 68-96%) plus efficace que le FTC / TDF.

Ces résultats montrent que CAB LA est significativement plus efficace dans la prévention de l'acquisition du VIH que la PrEP orale dans une analyse en intention de traiter de cet essai.

Le CAB LA et le FTC / TDF par voie orale ont tous deux été bien tolérés et la plupart des événements indésirables étaient de gravité légère ou modérée et largement équilibrés entre les deux bras de traitement.

Les réactions au site d'injection étaient faibles dans les deux groupes, bien que plus élevées dans le bras CAB LA et les troubles gastro-intestinaux et les nausées étaient plus fréquents dans le bras FTC / TDF.

Il n'y a eu aucune interruption en raison de réactions au site d'injection ou d'intolérance à l'injection dans l'un ou l'autre des bras de l'étude.

Implications des résultats

Les femmes des pays où l'essai a été mené et à travers l'Afrique de l'Est et australe continuent de subir une forte incidence du VIH.

Des choix de prévention du VIH plus efficaces et acceptables pour les femmes sont nécessaires.

Alors que la PrEP orale est très efficace pour prévenir le VIH chez les femmes lorsqu'elle est prise tel que prescrit, certaines femmes ont du mal à prendre un comprimé par jour, et l'utilisation irrégulière de la PrEP orale réduit l'effet de prévention.

Une formulation injectable à action prolongée a le potentiel d'améliorer l'effet de prévention sans dépendre du respect d'un régime oral quotidien de PrEP, et d'augmenter les choix de prévention et l'acceptabilité chez les femmes.

Un produit PrEP à action prolongée pourrait offrir un meilleur choix aux femmes à risque élevé de VIH qui ne veulent pas prendre ou ont du mal à prendre un comprimé quotidien.

Ces résultats ne contredisent pas les preuves montrant que l'utilisation constante de la PrEP orale est très efficace, comme cela a été démontré dans plusieurs essais.

Cependant, il est important de respecter le schéma posologique quotidien. Même de courtes périodes de prise de PrEP orale peuvent réduire la protection contre l'acquisition du VIH.

Disponibilité de CAB LA (Cabotegravir)

Maintenant que l'essai chez les femmes a été arrêté, les participants seront informés des résultats de l'essai et CAB LA leur sera mis à leur disposition.

Les participants qui étaient dans le bras FTC / TDF se verront offrir CAB LA et les participants du bras CAB LA pourront continuer à le recevoir.

Les participants qui ne souhaitent pas recevoir le CAB LA se verront offrir le FTC / TDF jusqu'à la fin de l'étude initialement prévue.

Avant que CAB LA ne devienne disponible pour des personnes extérieures à l'étude HPTN 084, les résultats de l'essai devront être entièrement examinés et soumis à une autorité de réglementation stricte pour approbation.

CAB LA et la capacité de production devront être développées.

Il existe également d'autres problèmes de sécurité et de mise en œuvre qui doivent être pris en compte avant un déploiement plus large.

Des études de sécurité chez les adolescentes et chez les femmes enceintes et allaitantes seront nécessaires et des études d'extension en ouvert (OLE) devront être envisagées pour comprendre les approches de mise en œuvre les plus efficaces et acceptables.

Problèmes en suspens

• CAB LA pour les adolescentes
  Comme les participants à l'étude étaient tous âgés de 18 ans ou plus, une étude de transition (HPTN084 / 01) a commencé à recruter des adolescentes. Cela permettra d'évaluer la sécurité et l'acceptabilité chez 50 adolescentes de moins de 18 ans sur trois sites. Des informations supplémentaires sur les méthodes de prestation et les moyens de soutenir l'adoption et la poursuite pourraient être obtenues grâce aux études OLE.
• Sécurité pendant la grossesse et l'allaitement
  Lorsque des informations ont été rendues disponibles en mai 2018 concernant le dolutégravir (DTG), qui est un inhibiteur de l'intégrase dans la même classe de médicament que le cabotégravir, qu'il y avait une association possible avec des anomalies du tube neural fœtal (ATN) lors de la prise periconceptuelle, une modification du protocole a été obligé toutes les femmes inscrites à HPTN 084 à prendre également des contraceptifs réversibles à action prolongée. Depuis que ce signal de sécurité a été émis en mai 2018, des données récentes ont noté une baisse du risque. En juillet 2020, les données montrent une différence non significative du risque d'ATN avec DTG lors de l'exposition à la conception par rapport aux autres ARVs.i Cependant, en raison du changement de protocole, très peu de femmes dans HPTN 084 sont tombées enceintes pendant qu'elles prenaient CAB-LA. La surveillance des issues défavorables du fœtus et de la grossesse devra être effectuée pendant les OLE.
• Problèmes de mise en œuvre dans le monde réel
  Où et comment le CAB LA - qui nécessite une injection toutes les huit semaines - pourrait être administré, les ajustements de mise en œuvre qui pourraient être nécessaires dans les programmes de prévention du VIH et les systèmes de santé, ainsi que les problèmes d'acceptabilité, devront tous être évalués et pris en compte. D'autres évaluations de la mise en œuvre sont prévues ou en cours.
• La queue pharmacocinétique - est-ce que cela représentera un risque important de résistance aux médicaments?
  Le cabotégravir injectable a une longue demi-vie, c'est pourquoi il offre une protection à action prolongée (8 semaines). Il a également une longue queue pharmacocinétique, ce qui signifie qu'un médicament détectable reste dans le corps pendant des mois après une injection. Ces petites quantités de médicament peuvent ne pas être suffisantes pour protéger contre l'infection par le VIH et pourraient entraîner le développement d'un VIH résistant aux médicaments après une exposition pendant cette période. Il a été précédemment rapporté dans l'étude de phase II (HPTN 077) ii que le temps médian avant que le cabotégravir indétectable soit plus long chez les femmes à 66.3 semaines (intervalle de 17.7 à 182) par rapport à 42.7 semaines (intervalle de 20.4 à 134) chez les hommes. On ne sait pas encore si cette longue queue pharmacocinétique aura un effet significatif sur la résistance aux médicaments.
  La recommandation actuelle pour les participants à l'essai HPTN 084 qui arrêtent le CAB LA est de prendre FTC / TDF pour «couvrir» cette queue avec un régime oral. Cela peut ne pas être faisable, souhaité ou nécessaire dans des contextes réels. L'importance de couvrir la queue avec la PrEP orale et le risque de résistance ultérieure aux médicaments anti-VIH sont des questions qui devront être examinées et surveillées attentivement dans les futures études OLE.

Une étude similaire (HPTN 083) chez des hommes cisgenres non infectés par le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes et des femmes transgenres ayant des rapports sexuels avec des hommes, a également été arrêtée prématurément par son DSMB en mai 2020, après avoir également démontré que CAB LA était très efficace pour prévenir Acquisition du VIH dans ce groupe.

L'analyse finale a démontré la supériorité de CAB LA par rapport à FTC / TDF pour la PrEP dans la population de l'étude HPTN 083.

Les résultats de HPTN 084 signifient maintenant que CAB-LA s'est avéré très efficace dans toutes les populations.

Cabotégravir, messages clés:

Il est encourageant d'apprendre qu'une option de PrEP injectable à action prolongée s'est avérée très efficace chez les femmes.

CAB LA a le potentiel d'augmenter le choix et de surmonter certains des obstacles liés à l'observance pour l'utilisation à long terme de la prévention biomédicale du VIH.

Mais il est également important de tempérer les attentes - il reste encore d'importants problèmes de sécurité et de mise en œuvre à résoudre.

Il faudra probablement plus d'un an avant que CAB LA ne soit plus largement disponible.

Cependant, maintenant que ces résultats montrant son efficacité chez les femmes sont disponibles, parallèlement à ceux des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des femmes transgenres, les plans d'approbation réglementaire vont de l'avant.

La planification d'études d'extension en ouvert est une priorité pour comprendre les problèmes de sécurité en suspens et les approches de mise en œuvre pour les populations qui ont un besoin urgent de choix de prévention efficaces.

La PrEP orale quotidienne reste une option de prévention efficace pour toute personne à risque élevé de VIH, et elle est recommandée par l'OMS depuis 2015.

L'OMS a développé des outils de mise en œuvre pour soutenir une mise en œuvre sûre, efficace et acceptable.

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La source:

Site officiel de l'OMS