Burns, quel est l'état du patient ? Évaluation avec la règle des neuf de Wallace

By Cristiano-Antonino On 26 avril 2023

La règle des neuf, également connue sous le nom de règle des neuf de Wallace, est un outil utilisé en traumatologie et en médecine d'urgence pour évaluer la surface corporelle totale (TBSA) impliquée chez les patients brûlés.

Faire face à un scénario d'urgence impliquant la possibilité de brûlures graves entraîne une certaine rapidité d'appréciation.

Il est donc important que le secouriste soit doté de quelques connaissances de base qui lui permettront d'encadrer correctement le brûlé.

La mesure de la surface initiale de la brûlure est importante pour estimer les besoins en réanimation liquidienne, car les patients gravement brûlés subiront une perte massive de liquide en raison du retrait de la barrière cutanée.

Cet outil n'est utilisé que pour les brûlures au deuxième et au troisième degré (également appelées brûlures d'épaisseur partielle et d'épaisseur totale) et aide le fournisseur à effectuer une évaluation rapide pour déterminer la gravité et les besoins en liquide.

Des modifications à la règle des neuf peuvent être apportées en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC) et de l'âge

La règle des neuf s'est avérée être l'algorithme le plus fréquemment récité par les médecins et les infirmières pour estimer la surface de brûlure dans de nombreuses études.[1][2][3]

L'estimation de la surface corporelle brûlée selon la règle des neuf est basée sur l'attribution de pourcentages à différentes zones du corps.

La tête entière est estimée à 9% (4.5% pour le devant et le dos).

L'ensemble du torse est estimé à 36% et peut encore être divisé en 18% pour le devant et 18% pour le dos.

La partie avant du tronc peut être subdivisée en thorax (9%) et abdomen (9%).

Les membres supérieurs totalisent 18 % puis 9 % pour chaque membre supérieur. Chaque membre supérieur peut être subdivisé en antérieur (4.5 %) et postérieur (4.5 %).

Les membres inférieurs sont estimés à 36%, 18% pour chaque membre inférieur.

Encore une fois, cela peut être subdivisé en 9% pour la face antérieure et 9% pour la face postérieure.

L'aine est estimée à 1 %.[4][5]

Fonction de la règle des neuf

La règle des neuf fonctionne comme un outil d'évaluation de la surface corporelle totale (TBSA) des deuxième et troisième degrés chez les patients brûlés.

Une fois que le TBSA est déterminé et que le patient est stabilisé, la réanimation liquidienne peut souvent commencer par l'utilisation d'une formule.

La formule Parkland est souvent utilisée.

Il est calculé comme 4 ml de liquide intraveineux (IV) par kilogramme de poids corporel idéal par pourcentage de TBSA (exprimé sous forme décimale) sur 24 heures.

En raison de rapports de réanimation excessive, d'autres formules ont été proposées telles que la formule Brooke modifiée, qui réduit le liquide IV à 2 ml au lieu de 4 ml.

Après avoir établi le volume total de réanimation avec des fluides intraveineux pendant les 24 premières heures, la première moitié du volume est administrée dans les 8 premières heures et l'autre moitié est administrée dans les 16 heures suivantes (ceci est converti en un taux horaire en divisant la moitié du volume total de 8 et 16).

Le temps de volume de 24 heures commence au moment de la brûlure.

Si le patient se présente 2 heures après la brûlure et que la réanimation liquidienne n'a pas commencé, la première moitié du volume doit être administrée dans les 6 heures, la moitié restante des liquides étant administrée conformément au protocole.

La réanimation liquidienne est très importante dans la prise en charge initiale des brûlures aux deuxième et troisième degrés, qui représentent plus de 20 % de la TBSA, car des complications d'insuffisance rénale, de myoglobinurie, d'hémoglobinurie et de défaillance multiviscérale peuvent survenir si elles ne sont pas traitées de manière agressive dès le début.

Il a été démontré que la mortalité est plus élevée chez les patients présentant des brûlures TBSA supérieures à 20 % qui ne reçoivent pas de réanimation liquidienne appropriée immédiatement après la blessure.[6][7][8]

Les cliniciens s'inquiètent de l'exactitude de la règle des neuf pour les populations obèses et pédiatriques

La règle des neuf peut être utilisée au mieux chez les patients pesant plus de 10 kilogrammes et moins de 80 kilogrammes s'ils sont définis par l'IMC comme moins obèses.

Pour les nourrissons et les patients obèses, une attention particulière doit être portée aux points suivants :

Patients obèses

Les patients définis comme obèses par l'IMC ont des troncs disproportionnés par rapport à leurs homologues non obèses.

Les patients obèses ont plus près de 50 % de TBSA du tronc, 15 % de TBSA pour chaque jambe, 7 % de TBSA pour chaque bras et 6 % de TBSA pour la tête.

Les patients en forme d'androïde, définis comme une distribution préférentielle du tissu adipeux du tronc et du haut du corps (abdomen, thorax, épaules et cou), ont un tronc plus proche de 53% TBSA.

Les patients présentant une forme gynoïde, définie comme une répartition préférentielle du tissu adipeux dans le bas du corps (bas du ventre, bassin et cuisses), ont un tronc qui se rapproche de 48 % de TBSA.

À mesure que le degré d'obésité augmente, le degré de sous-estimation de l'implication de la TBSA du tronc et des jambes augmente lorsque l'on adhère à la règle des neuf.

Bébés

Les nourrissons ont des têtes proportionnellement plus grandes qui modifient la contribution de surface des autres segments majeurs du corps.

Une « règle des huit » est préférable pour les nourrissons pesant moins de 10 kg.

Cette règle impose environ 32% de TBSA pour le tronc du patient, 20% de TBSA pour la tête, 16% de TBSA pour chaque jambe et 8% de TBSA pour chaque bras.

Malgré l'efficacité de la règle des neuf et sa pénétration dans les spécialités de chirurgie et de médecine d'urgence, des études montrent qu'à 25% TBSA, 30% TBSA et 35% TBSA, le pourcentage de TBSA est surestimé de 20% par rapport aux applications informatiques.

Une surestimation de la TBSA brûlée peut entraîner une réanimation excessive avec des fluides intraveineux, donnant la possibilité d'une surcharge volémique et d'un œdème pulmonaire avec une demande cardiaque accrue.

Les patients présentant des comorbidités préexistantes sont à risque de décompensation cardiaque et respiratoire aiguë et doivent être surveillés en unité de soins intensifs (USI) pendant la phase agressive de la réanimation liquidienne, de préférence dans un centre de traitement des brûlés.[9][10]

La règle des neuf est un outil simple et rapide utilisé pour la prise en charge initiale de la réanimation chez les patients brûlés

Des études ont montré qu'après avoir examiné le patient entièrement déshabillé, le pourcentage de TBSA peut être déterminé par la règle des neuf en quelques minutes.

Plusieurs études trouvées dans une revue de la littérature ont indiqué que la paume du patient, à l'exclusion des doigts, représentait environ 0.5% de la TBSA et que la vérification était détectée avec des applications informatiques.

L'inclusion des doigts dans la paume représentait environ 0.8 % de TBSA.

L'utilisation de la paume, qui est la base sur laquelle la règle des neuf a été établie, est considérée comme plus appropriée pour les petites brûlures au deuxième et au troisième degré.

Il a été noté que plus un spécialiste a de formation, plus la surestimation est faible, notamment sur les brûlures légères.

D'autres problèmes

En raison de la nature inhérente de l'erreur dans l'évaluation des brûlures humaines, même dans l'établissement des règles, les applications informatiques disponibles pour les smartphones sont produites pour minimiser la surestimation et la sous-estimation des taux de TBSA.

Les applications utilisent des tailles standardisées de modèles masculins et féminins petits, moyens et obèses.

Les applications évoluent également vers les mesures des nouveau-nés.

Ces applications informatiques connaissent une variabilité dans la déclaration des taux de TBSA allant jusqu'à 60 % de surestimation de la surface brûlée jusqu'à 70 % de sous-estimation.

La réanimation liquidienne intraveineuse guidée par la règle des neuf n'est valable que pour les patients ayant un pourcentage de TBSA supérieur à 20 % et ces patients doivent être transportés vers le centre de traumatologie le plus proche.

À l'exception de zones particulières, telles que le visage, les organes génitaux et les mains, qui doivent être vues par un spécialiste, le transfert vers les grands centres de traumatologie n'est nécessaire que pour plus de 20 % de brûlures TBSA.

L'American Burn Association (ABA) a également défini des critères pour lesquels les patients doivent être transférés dans un centre de traitement des brûlés.

Références bibliographiques

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Identifier

PERLES

Voie aérienne Santé réanimation curseur