Cancer du rectum : le parcours de soins

Les cancers du rectum représentent environ 30 % de tous les nouveaux cas de cancer du gros intestin (23 % chez les femmes et 32 ​​% chez les hommes)

En Italie, les cancers (carcinomes) du gros intestin sont parmi les plus fréquents (13 % des nouveaux cancers diagnostiqués par an chez les deux sexes) ; en particulier, ils occupent le troisième rang chez les hommes (après les cancers de la prostate et du poumon) et le deuxième chez les femmes (après le cancer du sein).

On estime qu'il y a plus de 40,000 XNUMX nouveaux cas de cancer du gros intestin par an.

La survie à 5 ans après le diagnostic en Italie est d'environ 65% chez les hommes et 66% chez les femmes.

Malheureusement, même aujourd'hui, le cancer du gros intestin est la deuxième cause de décès par malignité chez les deux sexes.

Anatomie et physiologie des tumeurs rectales

Les tumeurs du rectum diffèrent des tumeurs du côlon par leur localisation anatomique (dernière partie du tube digestif en amont du canal anal), au sein du pelvis, où elles sont localisées dans la graisse mésorectale sous le reflet péritonéal et au contact des structures du bassin (qui sont la vessie, l'utérus et le vagin chez la femme ; la vessie, la prostate et les vésicules séminales chez l'homme).

Le rectum est divisé en trois portions : le rectum inférieur, s'étendant de 0 à 5 cm, le rectum moyen de 5 à 10 cm et le rectum supérieur de 10 à 15 cm à partir de la marge anale externe mesurée avec un rectoscope rigide.

La vascularisation est particulière car le plexus veineux hémorroïdaire agit comme une liaison entre le cercle veineux mésentérique-portal et le cercle veineux systémique, permettant à d'éventuelles métastases se propageant par voie sanguine de sauter le filtre hépatique et d'atteindre directement le poumon : c'est pourquoi dans le rectum tumeurs, il n'est pas rare d'identifier des métastases pulmonaires même sans autres localisations.

Le rectum a une fonction anatomique et physiologique très importante en tant que réservoir de selles et assure la continence fécale au moyen de la bandelette rectale, qui est un complexe anatomique formé par les muscles élévateurs de l'anus et les muscles du bassin, qui permet la libération volontaire de matières fécales. La tumeur altère ces fonctions physiologiques.

Cancer du rectum, les facteurs de risque

Ils sont similaires à ceux du cancer du côlon et sont représentés par :

– consommation excessive de viande rouge et de charcuterie, de farines raffinées et de sucres

– surpoids et activité physique réduite

– tabagisme et excès d’alcool

– Maladie de Crohn et rectocolite ulcéreuse.

Inversement, les facteurs de protection sont représentés par :

– consommation de fruits et légumes et de glucides non raffinés

– vitamine D et calcium

Il existe des susceptibilités héréditaires attribuables à des syndromes dans lesquels des mutations génétiques ont été identifiées, qui sont :

  • polypose adénomateuse familiale (PAF)
  • Syndrome de Lynch,

Les symptômes du cancer du rectum sont généralement tardifs et liés à la croissance de la masse tumorale et à l'obstruction fonctionnelle de la défécation.

Ces symptômes peuvent être :

- saignement rectal

– sang dans les selles (hématochézie)

– selles rubanées/difficulté à évacuer

– ténesme (spasme douloureux dans la région anale/à l'évacuation)

– sensation d’évacuation incomplète

– mucus dans les selles (mucorrhée)

– dans les cas rares et graves, occlusion intestinale basse

Diagnostic du cancer du rectum

Le diagnostic de cancer du rectum est généralement posé suite à l'apparition des symptômes par exploration rectale digitale (environ 50 % sont palpables à l'exploration rectale seule), rectoscopie et biopsie pour examen histologique ; ce test doit toujours être suivi d'une coloscopie complète pour rechercher d'autres cancers du côlon.

La stadification oncologique standard comprend une échendoscopie rectale, un scanner thorax et abdomen avec produit de contraste (pour exclure les métastases à distance) et une IRM du bassin avec produit de contraste pour définir les relations anatomiques (étendue de la tumeur dans le bassin) et l'envahissement ganglionnaire.

Traitement du cancer du rectum localement avancé

Pour les tumeurs localisées (non métastatiques), le traitement de choix est la chirurgie (résection antérieure du rectum avec exérèse complète du mésorectum), qui doit intervenir après traitement par oncologie médicale et radiothérapie.

Ces thérapeutiques (chirurgie et radiothérapie) peuvent entraîner certaines séquelles fonctionnelles qui peuvent persister même après la cicatrisation.

Dans des cas sélectionnés, les approches modernes (également dans le cadre d'essais cliniques) tentent d'éviter le traitement chirurgical démolissant en renforçant la chimiothérapie et la radiothérapie pour obtenir une rémission clinique complète de la tumeur (stratégie TNT, traitement néoadjuvant total, suivi d'un suivi clinique et instrumental rapproché, sans chirurgie, la soi-disant gestion non opératoire ou NOM).

De plus, dans les cas présentant des caractéristiques moléculaires d'instabilité microsatellite, appelées MSI-H ou dMMR, un traitement par immunothérapie (au lieu de la chimio-radiothérapie) est désormais possible et s'est avéré éviter la chirurgie dans presque tous les cas.

Dans les tumeurs métastatiques (stade IV), l'approche thérapeutique suit celle consolidée pour les tumeurs du côlon en général : pour le choix de la thérapie, une caractérisation moléculaire de la pièce opératoire ou de la biopsie est nécessaire afin d'évaluer le statut mutationnel du RAS (KRAS, NRAS), BRAF, MMR (pour identifier les tumeurs présentant une instabilité microsatellite, dMRR ou MSI-H) et HER2.

Les différents types de médicaments, administrés par voie orale et/ou intraveineuse, sont sélectionnés sur la base de l'évolution du profil moléculaire et en tenant également compte de l'état général et de la copathologie.

Les thérapies oncologiques sont administrées en milieu hospitalier ordinaire ou par le biais de visites périodiques à l'hôpital de jour/MAC, afin de surveiller de manière adéquate toute toxicité liée à la thérapie.

Études et essais cliniques pour le cancer du rectum

Au Niguarda Cancer Center, des études expérimentales sont actives pour le traitement de l'adénocarcinome rectal non métastatique impliquant l'approche TNT (Total Neoadjuvant Treatment) / NOM (Non Operative Management), sans chirurgie, dans le cadre du programme NO-CUT pour les tumeurs candidates à la chimio-radiothérapie et le programme iNOCUT avec immunothérapie pour les tumeurs avec dMRR.

Dans la maladie métastatique, il existe des études impliquant la recherche de cibles spécifiques à la tumeur pour obtenir une régression/stabilisation des métastases non chirurgicales. \1

Des approches nouvelles et plus prometteuses comprennent des programmes de traitement avec immunothérapie et médicaments immunothérapeutiques de nouvelle génération, ainsi que des inhibiteurs de protéines ou de gènes tumoraux spécifiques (HER2, NTRK, BRAF, KRAS G12C, TP53 Y220C, PIK3CA).

Le profil moléculaire des mutations génétiques observées dans les cancers rectaux diffère de celui des autres cancers du côlon par une incidence plus élevée de cibles moléculaires telles que Her2 et une incidence plus faible d'altérations de la résistance aux médicaments anti-EGFR telles que les mutations BRAF.

Les données les plus récentes de la littérature rapportent une faible incidence des cancers rectaux dMRR, soit 5 à 10 % des cas, mais la recherche active de cette altération génétique est devenue de plus en plus importante compte tenu des nouvelles options thérapeutiques potentielles avec l'immunothérapie, et donc ces des modifications doivent être recherchées dans tous les cas.

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