Calculs biliaires : causes et symptômes
Les calculs biliaires apparaissent comme de petites pierres solides qui se forment dans la vésicule biliaire, également connue sous le nom de vésicule biliaire, en raison d'une concentration plus élevée de cholestérol dans la bile
Qu'est-ce que la maladie des calculs biliaires
La maladie biliaire est une maladie répandue dans le monde occidental, présente dans des pourcentages allant de 5% à environ 25% dans la population adulte de divers pays américains et européens (en particulier en Europe du Nord).
En Europe, les dernières données parlent d'une prévalence de la lithiase biliaire qui varie de 9 à 19 % (environ 19 % chez les femmes et 9.5 % chez les hommes).
Les données italiennes, issues d'études menées dans les années 1980, ont pu constater que :
- les calculs sont présents dans 10 % de la population générale ;
- les sujets féminins sont plus touchés, dans des pourcentages doubles par rapport aux sujets masculins (15% vs 7%) ;
- avec l'âge, la prévalence de la maladie augmente de manière significative chez les deux sexes.
Que sont les calculs biliaires
Les calculs biliaires sont essentiellement de trois types : cholestérol, pigmentaires et mixtes et peuvent être présents dans la vésicule biliaire, dans les voies biliaires ou dans ces deux structures anatomiques.
Le processus de formation des calculs est lent et a été étudié en particulier en ce qui concerne les calculs de cholestérol.
Initialement, il y a une concentration accrue de cholestérol dans la bile (due à des anomalies congénitales du métabolisme hépatique des graisses endogènes, due à une mauvaise alimentation ou, encore, à une réduction des agents solubilisants du cholestérol biliaire), une agrégation dans les noyaux et par la suite en cristaux de cholestérol, qui sont ensuite la base des calculs ultérieurs.
Pratiquement une bile sursaturée en cholestérol et avec une composition de la bile sécrétée par l'hépatocyte dans des proportions non idéales des différents types d'acides biliaires nécessaires et utiles à une fonction digestive normale, et peut-être dans un contexte de syndrome métabolique et de mauvaise alimentation : cette , par conséquent, c'est la pathogenèse des calculs de cholestérol.
La question relative aux calculs biliaires pigmentés, qui présentent une pathogénie différente, est différente et plus complexe.
La vésicule biliaire est le point où les calculs peuvent le plus facilement se former, précisément parce qu'il y a stagnation de la bile à l'intérieur pendant le jeûne et qu'il y a le temps pour la nucléation et la cristallisation d'une bile plus riche en cholestérol.
Si la vésicule biliaire présente, du fait de pathologies intrinsèques, une vidange retardée, lente ou inefficace, les calculs se forment plus facilement.
Les calculs pigmentés représentent une minorité des calculs biliaires (environ 20 à 25 % dans les constatations opératoires) et sont ainsi nommés en raison de leur couleur foncée.
Ils sont constitués d'un mélange de cholestérol, de phosphate et de carbonate de calcium et d'un pigment particulier, la bilirubine.
Ils sont généralement associés à des maladies hématologiques chroniques capables d'induire une hémolyse (c'est-à-dire la destruction des globules rouges) et la libération de l'hémoglobine contenue dans les globules rouges, qui est ensuite dégradée pour former la bilirubine.
Ce type de pierre est plus fréquent chez les personnes âgées et dans les maladies hépatiques chroniques avancées.
Causes des calculs biliaires
L'obésité est un facteur de risque établi, notamment chez la femme : dans cette affection, génétique ou issue d'une alimentation incongrue, on observe une augmentation de la synthèse et de l'excrétion biliaire du cholestérol.
Un autre facteur de risque est certainement l'infection des voies biliaires, particulièrement importante pour la genèse des calculs pigmentaires.
L'âge peut également être considéré comme un facteur de risque car la prévalence des calculs est nettement augmentée chez les personnes âgées, probablement en raison de la concentration plus élevée de cholestérol dans la bile et de l'hypomobilité de la vésicule biliaire.
À la lumière de ces données, compte tenu de l'augmentation progressive de l'âge moyen de la population italienne, il est concevable que la maladie des calculs biliaires devienne un problème de santé croissant dans les années à venir.
La grossesse (en particulier les grossesses multiples) détermine une stagnation de la bile dans la vésicule biliaire avec une vidange incomplète et une facilité de formation de cristaux de cholestérol, précurseurs de calculs.
La grossesse associée à l'obésité augmente encore le risque.
L'utilisation de contraceptifs oraux est également associée à un risque accru de calculs biliaires.
Enfin, les comportements alimentaires les plus à risque pour le développement de calculs biliaires sont essentiellement identifiés dans une alimentation pauvre en fibres et riche en cholestérol et en triglycérides.
Les calculs biliaires, d'autres facteurs contributifs à mentionner sont également les suivants :
- la composition en quantité et qualité et la proportion entre elles des différents composants de la bile et du cholestérol ;
- un déficit de la motricité de la vésicule biliaire, la vésicule biliaire lente, peu mobile, qui provoque une stase biliaire et donc une agrégation des cristaux de cholestérol ;
- un défaut moteur du système digestif, tel qu'un transit ralenti ou une altération du péristaltisme ;
- hydrops de la vésicule biliaire dangereux pour d'éventuelles complications diverses, même graves (abcès, perforation, etc..)
Quels sont les symptômes des calculs biliaires?
Les calculs biliaires peuvent donner lieu à des symptômes spécifiques (comme des douleurs typiques, les coliques dites biliaires ou des complications de la maladie) ou leur présence peut rester silencieuse (lithiase asymptomatique).
De ces deux éventualités découle une approche décisionnelle complètement différente.
La colique biliaire est définie comme une douleur dans l'épigastre/hypochondre droit irradiant parfois vers l'arrière et vers l'épaule droite durant environ 30 minutes et ne disparaissant pas avec la défécation.
De plus, il peut y avoir des nausées et vomissement ou dyspepsie (sensation de poids postprandial, éructations, gonflement épigastrique, etc.), mais ces derniers sont des symptômes génériques qui peuvent également survenir dans de nombreuses autres situations qui ne caractérisent pas correctement la colique dite biliaire et peuvent être présents chez les patients lithiasiques et non -populations lithiasiques.
Les complications importantes, à apporter au bloc opératoire, peuvent être des cholécystites aiguës lithiasiques et non lithiasiques, ou des fistules bilio-entériques ou des sténoses du cholédoque ab extrinsèque dues à de gros calculs cystiques.
Les petits calculs qui se frayent un chemin facilement de la voie biliaire au sphincter d'Oddi peuvent souvent être responsables d'une pancréatite aiguë et nécessiter également une cholécystectomie.
Les patients asymptomatiques peuvent ne présenter aucun symptôme spécifique pendant de nombreuses années ; chez eux la probabilité de développer des douleurs biliaires est d'environ 10 % à 5 ans et de 20 % à 15-20 ans, avec un risque annuel de présenter une colique biliaire qui diminue avec le temps.
Dans certaines études où il a été possible de suivre des patients sur une longue période, il a été vérifié que chez ces patients la probabilité annuelle de développer une complication majeure est d'environ 1 %.
Sur la base de ces données, il n'y a pas de justification pour une indication de cholécystectomie prophylactique élective chez les patients présentant des calculs biliaires asymptomatiques.
Bien sûr, la question est complètement différente en présence d'une maladie lithiasique symptomatique, où une décision thérapeutique est nécessaire.
La maladie peut se présenter avec des douleurs, généralement dues au passage de calculs dans le canal cystique ou dans le canal cholédoque, ou avec des complications de grande importance clinique telles qu'une cholécystite aiguë avec possibilité d'infection jusqu'à l'abcès ou à la perforation de la vésicule biliaire. , infections aiguës de la vésicule biliaire, obstruction du canal cholédoque avec ictère, pancréatite aiguë.
Ce sont autant d'événements cliniques qui, s'ils ne sont pas reconnus et traités rapidement, peuvent entraîner des complications graves, parfois mortelles.
Diagnostic des calculs biliaires
Une bonne investigation anamnestique et clinique conduit déjà suffisamment au bon diagnostic.
La confirmation vient des données de laboratoire (augmentation des examens dits de stase biliaire) et surtout des techniques d'imagerie.
L'échographie est la technique de choix car elle est diagnostique dans plus de 90% des cas, elle est non invasive, relativement peu coûteuse et reproductible.
En cas de lithiase biliaire, l'échographie permet d'avoir d'autres informations utiles à l'évaluation générale de la maladie et du patient (épaisseur de la vésicule biliaire, dilatation des voies biliaires, pathologies hépatiques et/ou pancréatiques associées, etc.).
La radiographie standard de l'abdomen et la cholécystographie ajoutent peu aux données échographiques et ne sont nécessaires que dans des cas particuliers.
La tomodensitométrie (TDM) est inférieure à l'échographie dans la maladie des calculs biliaires et peut être utile pour démontrer le degré de calcification des calculs chez les patients chez qui un traitement de dissolution des calculs avec des médicaments est tenté.
Si les calculs sont dans les voies biliaires, le problème diagnostique peut ne pas être résolu par l'échographie et il faut recourir à d'autres examens plus sophistiqués comme la cholangiographie par résonance magnétique nucléaire (IRM) ou la cholangiographie rétrograde endoscopique, techniques qui nécessitent généralement une hospitalisation.
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