Comment les infections prothétiques du genou, de la hanche, de l'épaule et de la cheville sont-elles évitées et traitées, selon le moment où elles surviennent

L'une des complications les plus redoutées en chirurgie prothétique est l'infection périprothétique, c'est-à-dire une infection des prothèses du genou, de la hanche, de l'épaule et de la cheville.

Infections prothétiques : c'est l'une des complications les plus redoutées de ce type de chirurgie orthopédique

Sa manifestation clinique peut survenir dans les premiers jours postopératoires ou plus souvent dans les semaines voire les mois suivant la chirurgie prothétique et peut impliquer 2 ou même plusieurs étapes chirurgicales pour éradiquer l'infection et réimplanter une nouvelle prothèse de révision spécifique.

Quels facteurs peuvent favoriser les infections prothétiques ?

Certes, nous avons appris comment la connaissance du patient et l'évaluation préopératoire réduisent le nombre d'infections donc les patients qui ont besoin de ce type de solution chirurgicale pour résoudre leurs problèmes articulaires, s'ils ont des pathologies collatérales comme le diabète, des vasculopathies périphériques majeures, un IMC élevé. (obésité), antécédents de traitements de chimiothérapie, présence de pathologies oncologiques sous traitement, thérapies immunosuppressives pour des pathologies telles que la polyarthrite rhumatoïde, antécédents d'opérations antérieures avec incisions cutanées multiples et autres, sont plus susceptibles de développer des infections périprothétiques.

Dans ces conditions, il est nécessaire d'informer le patient que la capacité à développer une infection, c'est-à-dire à réagir biologiquement de manière médiocre contre une agression bactérienne, est supérieure à la moyenne.

Plus la distance entre les valeurs moyennes de glycémie, le poids, les valeurs vasculaires et la pathologie générale est grande, plus le pourcentage de possibilité de développer une infection de la prothèse est élevé.

Comment les infections prothétiques sont-elles gérées?

Il y a 2 phases dans la gestion d'une infection :

• la phase préopératoire
• la phase post-opératoire où le patient est pris en charge par des centres hautement spécialisés.

Voyons-les en détail.

Prise en charge d'une infection qui survient avant la chirurgie

La première phase consiste à suivre le patient lorsque, dans la période préopératoire immédiate, il rencontre une infection de toute nature, telle que urinaire, odonto-stomatologique, cutanée ou pulmonaire.

Si le patient est admis avec des bactéries encore présentes dans le corps après avoir subi un stress chirurgical, elles peuvent se propager, être mobilisées à partir de leur site initial et s'enraciner, créant un nouveau foyer d'infection dans la zone périprothétique. Une fois que cela s'est produit, les bactéries ont tendance à se protéger de l'action de défense de l'organisme en formant une sorte de membrane (biofilm) qu'il est difficile de franchir.

Gérer une infection qui se développe après la chirurgie

La deuxième étape, la prise en charge d'une infection qui se développe après une chirurgie prothétique, est celle qui amène le patient à se tourner et à s'appuyer sur des centres spécialisés avec un grand nombre de personnes et de gros volumes d'implants.

Plus les centres sont spécialisés en chirurgie prothétique, plus une série de contrôles et de petits détails sont toujours appliqués automatiquement dans l'amélioration de

• propreté de l'environnement;
• rapidité de la chirurgie;
• prise en charge des pansements post-opératoires par du personnel expérimenté.

Cette attention, ces soins aux patients, ont tendance à être plus élevés dans les centres à grand volume que dans les centres à petit volume.

Dans la littérature internationale, il est noté que les centres prothétiques de petit volume dans les zones périphériques, ou en tout cas ceux avec un nombre relativement faible de chirurgie prothétique majeure, ont tendance à développer des complications plus importantes, y compris infectieuses, que les hôpitaux de chirurgie prothétique à grand volume.

Comment traiter les infections prothétiques immédiatement après la chirurgie

La chirurgie évolue et une gestion rapide et appropriée des tissus mous est certainement un aspect important qui a encore réduit les taux d'infection.

Dans le cas malheureux où un patient développerait une infection, rappelez-vous que la période postopératoire est déterminante : ce sont les trois à quatre semaines suivant l'opération qui sont cruciales.

L'opération ne s'arrête pas à la sortie du bloc opératoire, notamment en ce qui concerne la plaie, car elle met au moins deux semaines à se refermer.

Ainsi, s'il y a des altérations du site de la surface chirurgicale, celles-ci peuvent entraîner des infections profondément dans les surfaces prothétiques.

Être pris en charge par du personnel spécialisé, y compris des médicaments appropriés, est l'un des aspects les plus importants pour éviter l'infection.

Si une infection survient, une intervention précoce est essentielle.

S'il est possible d'intervenir dans les trois à quatre premières semaines après la chirurgie et, surtout, si le pathogène a été identifié par des tests de culture, il est possible dans certains cas de sauver l'implant prothétique.

En pratique, la nouvelle chirurgie est utilisée, ce qui implique

• lavage en profondeur des tissus avec élimination des zones touchées du site chirurgical;
• des biopsies pour identifier les bactéries responsables de la colonisation pathogène ;
• remplacement du polyéthylène, c'est-à-dire de la partie en plastique à l'intérieur des articulations de la hanche et du genou ;
• traitements d'ablation thermique ou de brossage (nettoyage mécanique en profondeur) des surfaces prothétiques avec introduction de substances sphériques composées de triphosphate calcique qui peuvent être réabsorbées dans le temps et imbibées de deux types d'antibiotiques qui peuvent être libérés dans l'articulation au cours des semaines suivantes (jusqu'à à 5 semaines), élevant ainsi le taux d'antibiotiques et obtenant souvent une action bactéricide définitive.

Cette approche réduit considérablement la nécessité de retirer la prothèse tant que cela est fait dans les premières semaines après la chirurgie.

Comment traiter les infections prothétiques tardives

Si cette période est dépassée, une infection tardive peut survenir 2-3-4 mois ou plus après l'opération, entraînant souvent des infections de bas grade qui se développent lentement et ne présentent des symptômes clairs qu'avec le temps.

Lorsque des symptômes tels que des douleurs, une perte de mouvement, la présence d'un état général d'inflammation ou encore une forte fièvre sont présents, il est nécessaire de contacter un spécialiste expert en la matière qui, en équipe d'infectivologues et de microbiologistes, fera le diagnostic correct de l'infection périprothétique.

Il existe deux types de techniques pour traiter une infection tardive :

• Technique en une étape ;
• technique en deux étapes.

La technique en une étape

Une étape comprend plusieurs étapes

• identification de la bactérie responsable de l'infection
• nettoyage de tous les tissus;
• retrait de la prothèse;
• lavage des canaux fémoral et tibial ou du cotyle (dans le cas de la hanche) ;
• réimplantation de prothèse de révision avec double ciment antibiotique et billes antibiotiques pour prolonger la stérilisation du site implantaire.

En parallèle, les microbiologistes et infectiologues travaillent sur les dosages d'antibiotiques à administrer au patient dans les semaines qui suivent l'intervention.

La technique en deux temps

En cas d'impossibilité d'identifier la bactérie ou d'absence d'organisation laboratoire, microbiologique et infectivologique, la technique en deux temps est la plus adaptée et implique

• retrait de la prothèse infectée
• nettoyer les tissus;
• effectuer des biopsies sur les tissus mous et osseux des deux côtés, qui sont ensuite envoyées au laboratoire;
• implantation d'une structure en ciment libérant des antibiotiques (spacer) ;
• ajout de billes antibiotiques.

Une fois le micro-organisme identifié, l'infectivologue conditionnera l'antibiothérapie pendant environ 6/10 semaines jusqu'à ce que les paramètres sanguins soient normalisés et si, après 3 semaines à compter de l'arrêt des antibiotiques, ils restent normalisés, le deuxième implant repose sur une révision La prothèse peut être réalisée de la même manière que la technique en une étape.

Comment l'infection tardive est traitée

La dernière caractéristique de l'infection est lorsqu'elle survient très tardivement, voire des années plus tard : dans ces cas, il est nécessaire d'observer le type d'infection (ex. dentaire, pulmonaire) et comment elle s'est produite (ex. hématogène).

La technique la plus adaptée est la technique en deux temps, qui doit toujours être réalisée par des centres hautement spécialisés, à des volumes élevés car, s'agissant de cas d'importance multifactorielle, ils nécessitent l'expertise non seulement du chirurgien orthopédiste expert dans ce domaine mais aussi d'infectivologues, de microbiologistes et d'internistes.

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La source:

GSD