Oesophage de Barrett : diagnostic précoce et traitement
L'oesophage de Barrett est une maladie de l'oesophage qui implique une altération de la muqueuse oesophagienne, le plus souvent liée à un reflux du suc gastrique (reflux gastro-oesophagien - RGO)
Cette altération, également appelée métaplasie intestinale ("métaplasie" du grec pour "transformation"), est un état réversible, mais, si elle n'est pas traitée, elle peut devenir chez une proportion heureusement modeste de patients un état précancéreux (d'abord de bas grade puis dysplasie de haut grade) et au fil des ans se transformer en une tumeur maligne.
Oesophage de Barrett, chez qui se trouve la maladie ?
L'œsophage de Barrett a une prévalence comprise entre 0.5 % et 2 % de la population mondiale adulte.
En particulier, on le trouve fréquemment dans :
- les hommes d'origine caucasienne ;
- âgé de 50 à 60 ans ;
- patients souffrant de reflux gastro-oesophagien de longue date (souvent inconscients et/ou symptomatiques d'un tel reflux).
Pour donner quelques chiffres, il suffit de mentionner qu'entre 5 et 15% des patients symptomatiques du reflux gastro-œsophagien ont un œsophage de Barrett et que cela, à son tour, augmente le risque de développer une néoplasie œsophagienne entre 30 et 120 fois plus élevé que dans le général population.
La manifestation de la maladie de reflux est vague et avec un mauvais tableau clinique des symptômes
Ceux-ci lorsqu'ils sont présents sont les symptômes dits typiques
- brûlures d'estomac rétrosternales (brûlures);
- inconfort épigastrique (parfois après avoir mangé, parfois à jeun);
- lourdeur postprandiale;
- sensation de reflux acide remontant parfois directement dans la bouche.
Parfois la symptomatologie comprend des symptômes dits atypiques, souvent méconnus par le patient lui-même tels que :
- la toux;
- enrouement;
- mal de gorge le matin.
C'est précisément à cause de ces signes indirects et flous de reflux gastro-oesophagien que les patients obtiennent souvent un diagnostic tardif, risquant que le tableau, s'il n'est pas connu, se présente à un stade avancé.
Pour un diagnostic initial de l'œsophage de Barrett, le patient doit subir
- gastroscopie (EGDS);
- biopsies de la muqueuse dysplasique et, si présentes, des lésions.
Il est bon de s'adresser à un centre ayant un haut niveau d'expertise, tant en endoscopie qu'en anatomie pathologique, afin que le tableau ne soit pas confondu avec l'œsophagite ou d'autres maladies plus rares de l'œsophage.
Classification et traitement de l'œsophage de Barrett
La classification de l'œsophage de Barrett est basée sur la classification dite de Prague.
Il s'agit d'une classification endoscopique, donc réalisée lors de l'EGDS, qui permet de quantifier son étendue, tant au niveau de sa circonférence (C) que de la distance de son bord supérieur (M).
Face à une telle suspicion, l'endoscopiste expert devra réaliser des biopsies muqueuses selon un protocole très précis (protocole de Seattle avec un grand nombre de prélèvements effectués dans les 4 quadrants à différents niveaux de l'œsophage) afin d'obtenir une confirmation histologique de le soupçon de Barrett », poursuivent les spécialistes.
Ces biopsies seront analysées par un anatomopathologiste, expert dans la prise en charge de ces cas, qui formulera un diagnostic précis de l'état de la muqueuse.
Ainsi, soit seules les métaplasies intestinales peuvent être confirmées, soit des lésions de plus en plus suspectes dans un sens dégénératif, allant de la dysplasie de bas grade à haut grade jusqu'à l'adénocarcinome de l'œsophage, peuvent être mises en évidence.
La transformation de ces lésions de métaplasie intestinale en adénocarcinome de l'œsophage peut être un processus très lent au fil des ans, mais elle doit être interceptée, diagnostiquée et traitée.
C'est pourquoi une approche multidisciplinaire de la maladie est indispensable, associant gastro-entérologue, endoscopiste et anatomopathologiste aux côtés du chirurgien.
Ce dernier est également le spécialiste central du traitement du patient qui a évolué de l'œsophage de Barrett au cancer de l'œsophage, et ce parcours de soins implique également d'autres figures professionnelles, à savoir l'oncologue, le radiothérapeute, le radiologue, le médecin nucléaire et l'infirmière navigatrice.
Selon la classification, l'œsophage de Barrett peut être traité avec plusieurs approches :
- thérapie pharmacologique avec inhibiteurs de pompe et suivi endoscopique;
- traitement chirurgical avec du plastique anti-reflux : la maladie de Barrett est associée au reflux gastro-œsophagien (RGO) et le plastique anti-reflux diminue/arrête l'effet néfaste de l'acide gastrique sur l'œsophage ;
- traitement endoscopique, par ablation (brûlure superficielle) ou ablation (EMR – ESD) de la partie lésée de la muqueuse.
Nutrition et oesophage de Barrett
Il n'existe pas de régime alimentaire spécifique pour la prévention ou le traitement de l'œsophage de Barrett.
On parle donc d'un régime/régime qui s'oppose au reflux gastro-oesophagien et donc à l'inflammation de l'oesophage.
Il est également nécessaire d'avoir des habitudes diététiques et comportementales qui peuvent aider à contrôler le reflux.
Il s'agit notamment de:
- éviter les gros repas
- suivre un régime faible en gras;
- manger lentement, bien mâcher;
- ne pas se coucher après avoir mangé;
- éviter les aliments trop chauds ou trop froids;
- ne fumez pas et ne buvez pas d'alcool.
Développement néoplasique : diagnostic et traitement
Une fois le diagnostic de suspicion d'œsophage de Barrett posé, les biopsies mettent en évidence la présence ou l'absence de lésions néoplasiques et, le cas échéant, stratifient le risque évolutif.
Si un diagnostic d'adénocarcinome de l'œsophage est confirmé, le patient doit être pris en charge par l'équipe pluridisciplinaire qui élabore un algorithme de traitement personnalisé.
Un certain nombre d'investigations approfondies, telles qu'une écho-endoscopie, une tomodensitométrie thoraco-abdominale, une IRM et une TEP, seront effectuées et, en fonction de la stadification préopératoire, le traitement sera décidé.
La création d'équipes multidisciplinaires dédiées à la pathologie a permis un partage d'idées, de connaissances scientifiques et donc de décisions, ce qui conduit sans aucun doute à une meilleure opportunité de traitement pour le patient.
La tâche de l'équipe multidisciplinaire est également d'amener le patient à l'opération dans les meilleures conditions possibles, tant d'un point de vue nutritionnel qu'en termes de performances physiques, et donc la prise en charge des patients par le kinésithérapeute et le nutritionniste est fondamental.
Une fois toutes les investigations préopératoires terminées, le patient peut être un candidat direct pour une chirurgie d'oesophagectomie ou, dans la plupart des cas, pour un traitement de chimiothérapie ou de chimioradiothérapie avant la chirurgie.
Le but d'un tel traitement, s'il est indiqué, est de réduire la taille de la lésion néoplasique et des ganglions lymphatiques hypertrophiés qui peuvent être présents, afin d'avoir un meilleur contrôle de la maladie et de diminuer le risque de récidive à distance.
Chirurgie de l'œsophagectomie
La chirurgie de l'œsophagectomie est l'une des opérations les plus complexes du système digestif.
Elle implique l'ablation d'une partie de l'estomac et d'une partie de l'œsophage ainsi que des ganglions lymphatiques régionaux, la partie restante de l'œsophage et la partie de l'estomac qui a été conservée étant « tubulée » et transposée au thorax.
Du fait de la localisation anatomique de l'estomac et de l'œsophage, cette opération nécessite un temps abdominal et un temps thoracique et peut être réalisée par voie traditionnelle en chirurgie ouverte, mais aujourd'hui principalement par voie mini-invasive, c'est-à-dire par laparoscopie (en temps abdominal) et thoracoscopie (en temps thoracique).
Après l'opération, le patient, après quelques jours où la nutrition artificielle garantit l'apport calorique, peut reprendre l'alimentation par la bouche en modifiant un peu ses habitudes.
Le régime doit être fractionné avec de petits repas fréquents, 5/6 fois avec plusieurs collations entrecoupées tout au long de la journée et des repas principaux moins abondants.
Après quelques mois, la qualité de vie du patient est excellente et il n'y a pas de limites.
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