Entorses du genou et lésions méniscales : comment les soigner ?
Une blessure au genou peut entraîner une entorse des ligaments externes (collatéral médial et latéral) ou des ligaments internes (croisé antérieur et postérieur) ou des lésions méniscales
Les symptômes comprennent des douleurs, un épanchement articulaire, une instabilité (dans le cas d'entorses graves) et un blocage articulaire (dans le cas de lésions méniscales).
Le diagnostic repose sur l'examen clinique et parfois sur l'IRM.
Le traitement consiste en une thérapie PRICE (protection, repos, glace, compression et élévation) et, en cas de blessures graves, immobilisation avec un plâtre ou une réparation chirurgicale.
De nombreuses structures qui aident à assurer la stabilité du genou sont situées principalement à l'extérieur de l'articulation ; ceux-ci comprennent les muscles articulaires (par exemple le muscle quadriceps et les muscles fléchisseurs de la cuisse), leur insertion (par exemple la patte d'oie) et les ligaments extracapsulaires.
Le ligament collatéral externe est extracapsulaire ; le ligament collatéral interne (tibial) a une partie extracapsulaire superficielle et une partie profonde faisant partie de la capsule articulaire.
A l'intérieur du genou, la capsule articulaire et les ligaments croisés antérieur et postérieur très vascularisés contribuent à la stabilisation de l'articulation.
Les ménisques médial et latéral sont des structures cartilagineuses intra-articulaires qui agissent principalement comme des amortisseurs, mais assurent une certaine stabilisation.
Les structures du genou les plus fréquemment blessées sont
- Ligament collatéral médial
- Ligament croisé antérieur
Le mécanisme de la blessure est prédictif du type de blessure :
- Une force vers l'intérieur (valgus) : généralement, le ligament collatéral médial, suivi du ligament croisé antérieur, puis du ménisque médial (ce mécanisme est le plus courant et s'accompagne généralement d'une rotation et d'une flexion externes, comme cela se produit au football)
- Une force vers l'extérieur (varus) : souvent, le ligament collatéral latéral, le ligament croisé antérieur, ou les deux (ce mécanisme est le 2e plus courant)
- Forces antérieures ou postérieures et hyperextension : typiquement, les ligaments croisés
- Chargement et rotation au moment de la blessure : généralement les ménisques
Symptomatologie
Un gonflement et des spasmes musculaires surviennent dans les premières heures.
Dans le cas des entorses du 2e degré, la douleur est généralement modérée ou sévère.
Dans le cas d'entorses du 3e degré, la douleur peut être modérée et, de manière surprenante, certains patients peuvent marcher sans aide.
Lorsque la blessure survient, certains patients entendent ou ressentent un pop.
Cette constatation suggère une déchirure du ligament croisé antérieur, mais n'est pas un indicateur fiable.
L'emplacement de la douleur et de la douleur dépend de la blessure au genou :
- Entorse du ligament médial ou latéral : gonflement du ligament endommagé
- Lésions méniscales médiales : douleur du plateau articulaire (gonflement de la ligne articulaire) médialement
- Lésions méniscales latérales : douleur du plateau articulaire latéral
- Lésions méniscales médiales et latérales : douleur aggravée par une flexion ou une extension extrême et une limitation des mouvements passifs du genou (verrouillage)
Les blessures à l'un des ligaments du genou ou aux ménisques provoquent un épanchement articulaire visible et palpable
Le test de vote (frappe rotulienne) peut être utilisé pour vérifier l'épanchement articulaire.
Il est préférable que le patient soit couché sur le dos.
L'examinateur utilise une main pour faire glisser fermement les muscles quadriceps vers le genou et s'arrête à plusieurs centimètres au-dessus de l'articulation du genou.
De l'autre main, l'examinateur tape la rotule.
Si la rotule rebondit (ballotte), la rotule flotte dans le liquide, indiquant un épanchement important dans l'articulation du genou.
Diagnostic
- Évaluation clinique
- Radiographies pour exclure les fractures
- Parfois IRM
Le diagnostic des entorses du genou et des lésions méniscales est principalement clinique
L'épreuve d'effort est généralement retardée parce que la douleur est initialement très intense.
La réduction spontanée d'une luxation du genou doit être suspectée chez les patients présentant une hémarthrose abondante, une instabilité macroscopique ou les deux ; une évaluation vasculaire détaillée comprenant un index cheville-bras et une angiographie CT doit être effectuée immédiatement car une lésion de l'artère poplitée est possible.
Ensuite, le genou doit être entièrement examiné.
L'extension active du genou est évaluée chez tous les patients présentant une douleur et un épanchement du genou pour rechercher une rupture du mécanisme extenseur du genou (par exemple, déchirures du tendon quadricipital ou du tendon rotulien, fracture de la rotule et de l'apophyse tibiale).
Test de stress - Etes-vous stressé ?
Les tests d'effort pour évaluer l'intégrité des ligaments permettent de distinguer une déchirure partielle d'une déchirure complète.
Cependant, le test est généralement reporté jusqu'à ce que des radiographies soient prises pour exclure les fractures si les patients ont une douleur et un gonflement importants ou une contracture musculaire.
De plus, un gonflement et une contracture importants peuvent donner de la stabilité à l'articulation, ce qui rend l'évaluation difficile.
Ces patients doivent être examinés 2 à 3 jours plus tard (après la disparition de l'enflure et des spasmes).
L'examen objectif différé du genou est plus sensible que l'IRM du genou (86 % vs 76 % [1]) pour le diagnostic des lésions du ménisque et du ligament croisé antérieur.
Des tests d'effort au chevet du patient sont effectués pour vérifier des blessures spécifiques, bien que la plupart de ces tests ne soient pas très précis ou fiables.
Pour les tests d'effort au chevet du patient, les opérateurs déplacent l'articulation dans une direction où le ligament testé empêche normalement un mouvement excessif de l'articulation.
Pour le test d'Apley, le patient est en décubitus ventral et l'examinateur verrouille la cuisse du patient.
L'examinateur fléchit le genou du patient à 90° et fait pivoter la jambe tout en appuyant la jambe vers le genou (compression), puis fait pivoter la jambe inférieure tout en la poussant hors du genou (distraction).
Une douleur lors de la compression et de la rotation suggère une lésion méniscale ; des douleurs lors de l'extension et de la rotation du genou suggèrent une lésion ligamentaire ou de la capsule articulaire.
Pour l'évaluation des ligaments collatéraux médial et latéral, le patient est en décubitus dorsal avec le genou fléchi d'environ 20° et les muscles postérieurs de la cuisse relâchés.
L'examinateur place une main sur le côté du genou opposé au ligament à évaluer.
De l'autre main, l'examinateur verrouille le calcanéus et encercle le bas de la jambe soit en externe pour évaluer le ligament collatéral médial, soit en interne pour évaluer le ligament collatéral externe.
Une instabilité modérée après une blessure aiguë suggère que le ménisque ou le ligament croisé est blessé ainsi que le ligament collatéral.
Le test de Lachman est l'examen clinique le plus sensible pour les lésions aiguës du ligament croisé antérieur (2).
Avec le patient en décubitus dorsal, l'examinateur soutient la cuisse et le mollet du patient, et le genou du patient est fléchi à 20°.
La jambe est déplacée vers l'avant.
Un mouvement antérieur passif excessif du tibia à partir du fémur suggère une déchirure majeure.
Imagerie diagnostique
Tous les patients n'ont pas besoin de radiographies.
Cependant, des radiographies antéropostérieures, latérales et obliques sont souvent réalisées pour exclure les fractures.
Les règles du genou d'Ottawa sont utilisées pour limiter les rayons X aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture nécessitant un traitement spécifique.
Les radiographies ne doivent être prises que si l'une des situations suivantes est présente :
- Âge> 55 ans
- Douleur rotulienne isolée (sans autre douleur osseuse du genou)
- Douleur dans la tête du péroné
- Incapacité à plier le genou à 90°.
- Incapacité à supporter la charge pendant 4 pas immédiatement et dans le urgences (avec ou sans boiterie)
L'IRM n'est généralement pas nécessaire lors de l'évaluation initiale.
Une approche raisonnable consiste à faire une IRM si les symptômes ne disparaissent pas après quelques semaines de traitement conservateur.
Cependant, l'IRM est souvent réalisée lorsque des lésions intra-articulaires graves ou importantes sont suspectées ou ne peuvent être exclues par d'autres moyens.
D'autres tests peuvent être effectués pour rechercher des lésions associées :
- Artériographie ou angio-scanner pour rechercher des lésions artérielles suspectes
- Électromyographie et/ou études de conduction nerveuse (rarement menées immédiatement ; plus généralement effectuées lorsque les symptômes nerveux persistent des semaines à des mois après la blessure)
Références pour le diagnostic de blessure au genou
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Corrélation clinique, IRM et arthroscopique dans les lésions du ménisque et du ligament croisé antérieur. Int Orthop 2009 33 (1):129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Diagnostic clinique d'une rupture du ligament croisé antérieur : une méta-analyse. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.
Blessures et lacérations au genou: traitement
- Entorse légère : PRIX (protection, repos, glace, compression et élévation) avec immobilisation antérieure
- Blessures graves : une attelle ou une genouillère et une référence à un chirurgien orthopédiste pour une réparation chirurgicale
Le drainage des épanchements importants peut réduire la douleur et les spasmes.
Les contre-indications à l'arthrocentèse du genou comprennent l'anticoagulation et la cellulite recouvrant le genou atteint.
La plupart des blessures modérées de grade 1 et de grade 2 peuvent être traitées initialement avec PRICE (protection, repos, glace, compression et élévation), y compris l'immobilisation du genou en flexion de 20o avec une attelle ou une attelle disponible dans le commerce.
Des exercices de mouvement précoce sont généralement recommandés.
Les blessures graves du 2e degré et la plupart des blessures du 3e degré nécessitent une attelle plâtrée pendant ≥ 6 semaines.
Certaines lésions du 3e degré du ligament collatéral médial et du ligament croisé antérieur nécessitent une réparation chirurgicale arthroscopique.
Les patients gravement blessés sont référés à un chirurgien orthopédiste pour une réparation chirurgicale.
Les lésions méniscales varient considérablement dans leurs caractéristiques et leurs traitements.
Les déchirures et les blessures importantes, complexes ou verticales qui entraînent des épanchements persistants ou des symptômes invalidants sont plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale.
La préférence du patient peut influencer le choix du traitement.
La physiothérapie peut être utile, selon le patient et le type de blessure.
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