Prise en charge de l'AVC ischémique: un bref compte rendu de MEDEST118
La thrombolyse est aujourd'hui le traitement de choix pour la prise en charge de l'AVC ischémique.
De nombreuses controverses sur sa sécurité et des discussions sur les preuves de l’efficacité des résultats à long terme ont été suscitées par la plupart des études soutenant l’utilisation d’alteplase chez les patients ayant subi un AVC.
De nouvelles technologies ont récemment été mises au point pour le traitement endovasculaire, ce qui a permis une avancée constante dans son utilisation dans le traitement ciblé des vaisseaux cérébraux obstrués.
La détection par imagerie de la lésion et le traitement des vaisseaux ciblés ont été appliqués à un groupe sélectionné de patients en évitant l'administration thrombolytique systémique aveugle.
De nouvelles études et de bonnes évidences soutiennent cette technique. Sélectionner des patients avec des techniques d'imagerie avancées, en utilisant les derniers dispositifs de stent retriever, et effectuer l'intervention plus tôt est la clé d'une méthode renouvelable pour étudier la thérapie endovasculaire dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques.
L'ajout de cette technique lorsque l'une des principales artères cérébrales est obstruée est presque le double de, selon certains chercheurs, les chances d'obtenir de bons résultats neurologiques par rapport au tPA seul.
Voici un bref aperçu des études les plus récentes de 4 sur ce sujet:
Les patients 500 inscrits dans des centres médicaux 16 aux Pays-Bas ont été assignés à un traitement intra-artériel ou à des soins habituels uniquement. Le résultat principal était le rapport de cotes pour obtenir un score inférieur sur l'échelle de Rankin modifiée aux jours 90 avec un traitement endovasculaire. Il y avait une différence absolue de points de pourcentage 13.5 dans le taux d'indépendance fonctionnelle en faveur de l'intervention (32.6% par rapport à 19.1%). Il n'y avait pas de différences significatives dans la mortalité ou la survenue d'une hémorragie intracérébrale symptomatique.
Les patients présentant une occlusion intracrânienne proximale dans la circulation antérieure ont été inclus jusqu'à 12 heures après le début des symptômes. Les participants ont été assignés au hasard pour recevoir des soins standard (groupe témoin) ou des soins standard plus un traitement endovasculaire avec l'utilisation des dispositifs de thrombectomie disponibles (groupe d'intervention). Les patients présentant une occlusion intracrânienne proximale dans la circulation antérieure ont été inclus jusqu'à 12 heures après le début des symptômes. Les patients avec un noyau important d'infarctus ou une mauvaise circulation collatérale sur la tomodensitométrie (TDM) et l'angiographie par TDM ont été exclus.
L'essai a été arrêté tôt pour son efficacité. Le résultat principal était favorable à l'intervention, et l'intervention était associée à une mortalité réduite (10.4%, vs 19.0% dans le groupe témoin). Une hémorragie intracérébrale symptomatique s'est produite chez 3.6% des participants du groupe d'intervention et 2.7% des participants du groupe témoin (P = 0.75).
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Traitement endovasculaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques avec sélection du système d'imagerie par perfusion (Essai EXTEND-IA)
Les patients ayant subi un AVC ischémique qui recevaient de l'alteplase moins de 4.5 quelques heures après le début de l'AVC ischémique ont été randomisés pour subir une thrombectomie endovasculaire avec le stent retriever Solitaire FR (Flow Restoration) ou continuer à recevoir l'alteplase seul. Tous les patients avaient une occlusion de l'artère carotide interne ou cérébrale moyenne et des signes de tissu cérébral récupérable et de noyau ischémique inférieurs à 70 ml sur une imagerie de perfusion par tomodensitométrie.
L'essai a été arrêté prématurément en raison de son efficacité après randomisation des patients sous 70. Le pourcentage de territoire ischémique ayant subi une reperfusion aux heures 24 était plus élevé dans le groupe traitement par endovasculaire que dans le groupe traité par alteplase seulement.
L'étude doit déterminer si les patients qui subissent un AVC ischémique aigu en raison d'une occlusion de gros vaisseau, traités avec t-PA IV et Solitaire FR combinés dans les heures 6 suivant l'apparition des symptômes ont moins d'incapacité liée à un AVC que les patients traités avec t-PA IV uniquement .
Le critère d'évaluation principal est l'invalidité globale au jour 90 évaluée via l'évaluation à l'insu du score de Rankin modifié (mRS).
Le critère d'évaluation principal a montré une nette réduction des niveaux d'invalidité sur l'échelle de Rankin modifiée. La proportion de patients en vie et exempts d'incapacité majeure aux mois 3 s'est également significativement améliorée, de même que l'amélioration moyenne du score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) aux heures 27.