Jeune femme ayant une crise d'asthme. Elle tient un inhalateur pour l'asthme.

Asthme bronchique extrinsèque, intrinsèque, professionnel, stable : causes, symptômes, traitement

By Cristiano-Antonino On Le 13 juillet 2022

L'asthme bronchique est une maladie pulmonaire obstructive caractérisée par la présence d'un bronchospasme diffus qui, dans de nombreux cas, apparaît en réponse à de nombreux types de stimuli.

La conclusion typique de l'asthme bronchique est la réversibilité de l'obstruction des voies respiratoires. En effet, dans l'intervalle entre les épisodes bronchospastiques, le patient est souvent asymptomatique et peut même présenter une fonction respiratoire normale.

Lorsque le patient présente une crise d'asthme résistante à la thérapie conventionnelle, cet état pathologique est appelé état asthmatique.

Bien qu'il existe un chevauchement considérable dans la symptomatologie clinique, il peut être utile de classer l'asthme bronchique en deux catégories, l'asthme bronchique extrinsèque et l'asthme bronchique intrinsèque :

l'asthme bronchique extrinsèque : se caractérise par la présence d'un bronchospasme qui apparaît chez les patients atopiques (individus qui présentent une réaction allergique à l'exposition à des allergènes) lorsqu'ils sont exposés à des irritants environnementaux ;
asthme bronchique intrinsèque : il survient chez des patients qui souffrent de crises d'asthme sans aucun signe d'atopie.

L'asthme bronchique intrinsèque apparaît le plus souvent dans l'enfance, tandis que l'asthme bronchique intrinsèque débute souvent à l'âge adulte.

Asthme professionnel

Le terme « asthme professionnel » est utilisé pour décrire un bronchospasme qui se développe en réponse à un agent irritant présent sur le lieu de travail.

En règle générale, la victime devient asymptomatique pendant les périodes d'absence du travail, comme les week-ends ou les vacances.

Asthme stable

L'asthme stable, quant à lui, est cette forme d'asthme présente avec une intensité égale pendant plus de quatre semaines, période pendant laquelle le patient prédisposé à ce tableau clinique ne montre aucune tendance à une augmentation des symptômes ou au besoin de médicaments.

A l'inverse, l'asthme instable est défini comme un asthme dans lequel le patient présente une aggravation des symptômes par rapport aux 4 semaines précédentes.

Causes et facteurs de risque de l'asthme bronchique extrinsèque

Dans certains cas d'asthme bronchique extrinsèque, il est possible de lier l'apparition des symptômes asthmatiques à un facteur déclenchant spécifique ; par conséquent, les termes asthme bronchique de stress ou asthme bronchique pollinique sont fréquemment utilisés.

Une grande partie des patients atteints d'asthme bronchique extrinsèque peuvent présenter des crises d'asthme déclenchées par différents allergènes tels que la poussière domestique, les squames animales et certains aliments ou additifs alimentaires tels que les sulfites.

Outre les allergènes, les crises d'asthme peuvent être déclenchées par des agents pharmacologiques tels que les bêta-bloquants et l'aspirine, les polluants environnementaux tels que le dioxyde de soufre, les oxydants, l'effort physique, la fumée de cigarette et les infections respiratoires.

Physiopathologie de l'asthme brochial

En plus de la présence de bronchospasme, les voies respiratoires d'un patient souffrant d'asthme bronchique peuvent être obstruées par un œdème et des sécrétions excessives.

Fréquemment, le patient asthmatique a des sécrétions muqueuses épaisses et tenaces qui provoquent l'obstruction des voies respiratoires les plus distales.

L'absence de ventilation pulmonaire uniforme provoque alors un déséquilibre entre la ventilation et la perfusion (V/Q), qui à son tour est responsable de l'apparition de l'hypoxémie.

Initialement, l'obstruction des voies respiratoires entrave la phase d'expiration, provoquant un emprisonnement d'air et une hyperinflation progressive des poumons.

En raison de l'emprisonnement d'air, le volume résiduel augmente aux dépens de la capacité vitale.

La combinaison d'une résistance accrue des voies respiratoires et d'une hyperinflation pulmonaire conduit finalement à un travail respiratoire accru chez les patients souffrant d'asthme bronchique.

Symptômes et signes

L'asthme se présente sous la forme de deux stades différents (crise d'asthme et phase stationnaire) caractérisés chacun par des symptômes et des signes différents.

Les symptômes couramment ressentis dans la phase stationnaire (c'est-à-dire entre les attaques) sont :

toux, surtout la nuit
dyspnée (essoufflement et difficulté à respirer);
sensation de constriction dans la poitrine;
fatigabilité facile.

Lors d'une crise d'asthme, les symptômes et signes sont :

dyspnée sévère (essoufflement sévère et difficulté à respirer) ;
respiration sifflante;
sensation de constriction très intense dans la poitrine;
toux;
incapacité à parler (essoufflement);
tachypnée (augmentation de la fréquence respiratoire);
tachycardie (augmentation de la fréquence cardiaque);
somnolence;
confusion;
le vertige;
asthénie (manque de force);
cyanose (lèvres et/ou doigts bleus);
évanouissement.

Crises d'asthme

surviennent relativement souvent;
ne semblent pas s'améliorer avec le temps ;
sont pires pendant la nuit et tôt le matin ;
ils surviennent en réponse à un événement spécifique tel que l'activité physique ou l'exposition à des substances allergènes telles que la poussière ou le pollen.

Diagnostic de l'asthme bronchique

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et la réalisation de divers tests et examens.

Anamnèse

Généralement, les patients présentant une crise d'asthme se plaignent d'oppression thoracique, de difficultés respiratoires, de respiration sifflante et/ou de toux.

L'apparition de ces symptômes peut être rapide ou progressive.

Lorsque les symptômes apparaissent rapidement, ils peuvent également disparaître rapidement après un traitement approprié.

Bien qu'une certaine idée de la gravité de la crise d'asthme puisse être tirée de l'anamnèse, le degré de dyspnée n'est pas en soi un prédicteur fiable de la gravité.

Bien que la présence d'une dyspnée et d'une respiration sifflante puisse être évocatrice d'un asthme bronchique, d'autres affections, telles que l'insuffisance cardiaque congestive, la bronchite, l'embolie pulmonaire et l'obstruction des voies respiratoires supérieures, peuvent également présenter une symptomatologie similaire.

Dans de nombreux cas, c'est l'âge du patient, les antécédents pathologiques, l'examen physique et les résultats des tests de laboratoire et de la radiographie pulmonaire qui confirmeront la suspicion diagnostique.

Examen objectif

L'examen clinique fournit des informations objectives importantes utiles pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité de l'obstruction.

Une évaluation inadéquate de l'état clinique du patient peut être une erreur fatale, car elle peut conduire à un traitement et à un contrôle clinique inadéquats.

Les signes cliniques associés à l'asthme bronchique comprennent :

tachypnée ;
utilisation des muscles accessoires de la respiration ;
prolongation de la phase expiratoire ;
augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax ;
présence de sifflements expiratoires ;
présence d'échancrures intercostales.

La sévérité de la crise d'asthme est suggérée par l'utilisation évidente des muscles respiratoires accessoires, la présence d'un pouls paradoxal, l'étendue de la tachypnée et la présence de sifflements inspiratoires et expiratoires.

L'utilisation des muscles accessoires de la respiration est secondaire à l'hyperinflation pulmonaire qui, en provoquant un aplatissement du diaphragme, rend la ventilation moins efficace.

La prolongation de la phase expiratoire se produit parce que, comme les voies respiratoires intrapulmonaires sont obstruées, le mouvement de l'air hors des poumons est ralenti.

L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax se produit en présence d'air emprisonné et d'hyperinflation pulmonaire.

Le sifflement est lié au flux d'air rapide dans les voies respiratoires rétrécies, ce qui les fait vibrer.

Les rétractions respiratoires sont liées à la dépression intermittente de la peau entourant la cage thoracique lors de chaque effort inspiratoire.

Ils surviennent lorsqu'une chute importante de la pression intrapleurale provoque un affaissement de la peau recouvrant la paroi thoracique.

La chute de pression intrapleurale importante est également responsable de la diminution de la pression lors de l'inspiration (pouls paradoxal).

Il n'est pas rare d'observer que le patient, lors d'une crise d'asthme, se penche en avant en fixant ses mains ou ses coudes sur une table voisine, car cette position procure un avantage mécanique important pour les muscles accessoires de la respiration.

Autres examens

Outre les analyses sanguines périphériques de routine, d'autres examens et tests peuvent être utiles, notamment les radiographies, la spirométrie, les tests de provocation bronchique, l'hémogazanalyse et les tests de détection des allergies.

La radiographie pulmonaire est très utile pour identifier la présence de complications telles que la pneumonie, l'atélectasie ou le pneumothorax.

En l'absence de complications, la radiographie thoracique montre typiquement une hyperinflation des champs pulmonaires affectés par le processus asthmatique.

Lors d'une crise d'asthme, il n'est généralement pas possible d'effectuer des tests complets de la fonction pulmonaire, mais il est cependant indiqué d'effectuer un simple test de spirométrie au chevet du patient.

Cet examen peut, en fait, être utile pour évaluer l'étendue du processus obstructif et la réactivité au traitement.

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Les ABG sont extrêmement utiles pour évaluer la gravité de la crise d'asthme, si le bronchospasme est si grave que le patient ne peut pas effectuer la manœuvre d'expiration forcée. Le degré d'hypoxie et
d'hypercapnie présente sont un guide fiable pour évaluer la gravité de l'obstruction des voies respiratoires. Typiquement, la paC02 diminue avec le début de la crise d'asthme, alors qu'une valeur de paC02 normale ou augmentée indique la présence d'un degré d'obstruction plus sévère ou que le patient commence à ressentir une fatigue respiratoire. Les autres signes de fatigue comprennent la tachypnée, la diaphorèse, la respiration abdominale paradoxale, les troubles sensoriels et le débit d'air de pointe réduit. La respiration abdominale paradoxale est observée comme un mouvement vers l'intérieur de la paroi abdominale lors de l'inspiration et est associée à l'apparition d'une fatigue du diaphragme. Lire la suite : Analyse des hémogaz artériels : procédure, interprétation, est-ce douloureux ?

L'importance d'un diagnostic rapide

Un objectif important dans l'évaluation d'une crise d'asthme aiguë est lié à l'efficacité de l'examen clinique.

Ceci est toujours valable dans le domaine médical et plus encore dans le cas de l'asthme : de nombreux asthmatiques nécessitent un traitement immédiat, c'est donc un médecin expérimenté qui sera en mesure d'effectuer un bilan efficace et rapide, sans retarder davantage le début de la prise en charge. thérapie.

Une partie essentielle de l'évaluation de la crise d'asthme est également d'éviter l'utilisation d'outils de diagnostic inutiles, en particulier lorsque le patient souffre de manière aiguë : cela permet de commencer le traitement plus tôt, d'éviter des coûts pour le patient et le NHS et d'éviter des examens invasifs et risqués, comme une bronchoscopie.

Traitement

Le traitement initial doit viser à obtenir une oxygénation adéquate, à assurer une bronchodilatation et à réduire l'inflammation des voies respiratoires.

La plupart des patients souffrant d'une crise d'asthme aiguë développent une hypoxémie secondaire à un déséquilibre V/Q.

Dans certains cas, l'hypoxémie sera suffisamment grave pour mettre la vie en danger, mais peut presque toujours être corrigée par une oxygénothérapie adéquate.

De nombreux médicaments peuvent être utilisés pour obtenir une bronchodilatation et réduire l'inflammation des voies respiratoires, tels que les bêta2-stimulants, les xanthines, les parasympatholytiques et les stéroïdes.

Dans la plupart des cas bénins, le bronchospasme peut être inversé par l'utilisation de stimulants bêta2-adrénergiques administrés par aérosol.

Les composés bronchodilatateurs bêta-agonistes inhalés offrent les avantages suivants par rapport aux bronchodilatateurs administrés par voie orale : apparition plus rapide de l'effet clinique, exigences de dosage plus faibles, incidence moindre d'effets secondaires systémiques et meilleure protection des voies respiratoires contre les composés irritants.

Le mode d'administration le plus courant des composés bronchodilatateurs consiste à utiliser des inhalateurs prédosés (MDI), qui sont populaires précisément parce qu'ils sont faciles à utiliser.

Le traitement par bronchodilatateur en aérosol avec des nébuliseurs à petit volume (SVN), en revanche, est utile chez les patients qui ne peuvent pas utiliser le MDI.

Le traitement SVN est le plus souvent prescrit toutes les 4 à 6 heures, mais lors d'une crise bronchospastique sévère, il peut être administré plus fréquemment, mais avec une surveillance étroite.

Enfin, le traitement continu par nébulisation bronchodilatatrice peut s'avérer utile si le patient asthmatique ne répond pas au traitement conventionnel et est proche de l'insuffisance respiratoire.

Le traitement par théophylline orale ou intraveineuse est indiqué chez les patients qui ne répondent pas au traitement par les bêta-agonistes en aérosol ou lorsque la crise d'asthme est sévère.

Lors d'une crise d'asthme aiguë sévère, si le patient ne répond pas de manière adéquate aux bêta-agonistes et à la théophylline intraveineuse, les corticoïdes intraveineux peuvent être associés.

L'effet anti-inflammatoire de ce dernier peut cependant mettre plusieurs heures à se manifester pleinement, ce traitement doit donc être débuté le plus tôt possible si nécessaire.

De plus, si les bronchodilatateurs conventionnels n'ont pas l'effet escompté, un traitement par le bromure d'ipratropium peut être initié.

Le médecin doit également éviter de donner aux patients certains médicaments en cas de crise d'asthme aiguë.

Les sédatifs peuvent, en effet, déclencher une insuffisance ventilatoire et ne doivent être utilisés que si le patient est intubé et ventilé mécaniquement. Les corticostéroïdes inhalés, l'acétylcystéine, le cromoglycate de sodium et les aérosols contenant des substances à haute densité peuvent aggraver le bronchospasme car ils ont tendance à irriter les voies respiratoires.

D'autres objectifs de traitement comprennent le traitement des infections des voies respiratoires, la mucolyse et une hydratation adéquate.

L'hydratation améliore l'état respiratoire du patient en favorisant la libération des sécrétions.

Les signes pronostiques favorables comprennent l'amélioration des signes vitaux, de la pa02, de l'auscultation pulmonaire, du sensorium et de la mécanique respiratoire.

Étant donné que chacun de ces paramètres pris isolément peut prêter à confusion, il est toujours préférable d'évaluer plusieurs paramètres à la fois afin d'obtenir une image plus précise de la réponse du patient au traitement en cours.

Si le patient devient fatigué malgré le traitement, une ventilation mécanique est alors nécessaire.

La décision d'intuber et de ventiler le patient peut être difficile, en particulier lorsque les données sur les gaz du sang ne sont pas concluantes.

Dans ce cas, l'utilisation combinée des résultats cliniques, des données hémogasanalytiques et des valeurs de débit de pointe décrites ci-dessus et dans le cas clinique ci-dessous fournira les données les plus fiables pour évaluer la nécessité d'une ventilation mécanique.

Le but ultime du traitement de l'asthme est de prévenir ou, du moins, de diminuer le nombre de crises futures en réduisant le niveau de réactivité des voies respiratoires.

Par conséquent, une fois l'épisode aigu passé et le patient guéri, il est nécessaire d'évaluer la gravité de la pathologie asthmatique sous-jacente.

Cela peut être fait par une collecte anamnestique minutieuse, des tests de la fonction respiratoire et, dans des cas sélectionnés, des tests de provocation.

Ces derniers sont particulièrement utiles pour évaluer les patients suspectés d'asthme bronchique professionnel.

Particulièrement utile pour permettre au patient d'assumer un mode de vie actif et autonome, l'éducation consiste à éviter les irritants, à utiliser les médicaments appropriés et à éviter leurs effets secondaires.

À cet égard, les directives internationales actuelles sur le traitement de l'asthme identifient les corticostéroïdes inhalés comme la pierre angulaire de l'approche thérapeutique de l'asthme.

Ces lignes directrices montrent la tendance à réserver l'utilisation des bêta2-stimulants « à courte durée d'action » à une administration ponctuelle, évitant leur utilisation continue ; en effet, si cette approche peut être suffisante pour contrôler la maladie asthmatique dans ses formes légères-intermittentes, dans les formes légères-persistantes, modérées-sévères, il est nécessaire d'associer l'administration régulière de corticoïdes en traitement d'entretien.

L'application attentive de ce protocole de traitement en entretien réduit non seulement la sévérité des symptômes asthmatiques, mais permet également au patient d'améliorer sa qualité de vie ; l'un des objectifs les plus importants dans le traitement de la bronchite réversible est ainsi atteint.

Les bêta2-stimulants inhalés à longue durée d'action tels que le salmétérol, qui exercent un effet bronchodilatateur d'au moins 12 heures, sont particulièrement bien adaptés à l'accompagnement des stéroïdes dans le traitement d'entretien ; cet effet est beaucoup plus prolongé que celui des bêta2-stimulants inhalés à courte durée d'action tels que le salbutamol, qui se caractérisent par une durée d'action de seulement 4 à 6 heures.

Les bêta2-stimulants à longue durée d'action sont une indication élective dans le traitement symptomatique prolongé des états bronchospastiques, où ils assurent un contrôle efficace des symptômes diurnes et nocturnes et une protection supérieure contre les symptômes induits par l'exercice.

Leur utilisation régulière rend également moins nécessaire le recours aux bêta2-stimulants « à action brève », qui conservent néanmoins leur rôle thérapeutique dans le traitement de l'épisode aigu.

Enfin, l'utilisation de cromoglycate de sodium permet de stabiliser les mastocytes afin d'éviter qu'ils libèrent des substances à action pharmacologique, comme l'histamine, qui peuvent en effet provoquer des bronchospasmes.

La formation du patient à l'utilisation des dispositifs d'évaluation du débit de pointe (surveillance autonome du degré d'obstruction des voies respiratoires) peut être utile pour savoir quand augmenter la prise de médicaments et consulter un médecin.

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