Prise en charge de l'asthme potentiellement mortel au service des urgences

Une femme de 16 ans ayant des antécédents d'asthme sévère est amenée à l'urgence de votre communauté après une semaine de symptômes respiratoires qui se sont soudainement aggravés. Elle a été admise à l'hôpital 4 fois cette année, dont une visite aux soins intensifs. Sa fréquence respiratoire est de 45 et elle utilise tous les muscles accessoires qu'elle possède, mais elle ne semble pas bouger beaucoup d'air. En fait, ses poumons sont silencieux jusqu'à l'auscultation. Elle a l'air fatiguée et le moniteur affiche ses signes vitaux comme une fréquence cardiaque de 140, une pression artérielle de 99/60 et une saturation en oxygène de 88%…

Mon approche

Nous connaissons tous le ABC de la réanimation, mais A ne vient pas toujours en premier. L'asthme est un problème respiratoire et non un problème de voies respiratoires. À moins que le patient n'arrive en arrestation, il n'y a aucune raison d'intuber immédiatement. L'ajout de plastique dans les voies respiratoires ne fait qu'aggraver les choses.

L'action immédiate consiste à démarrer l'oxygène et les bronchodilatateurs. Dans l'asthmatique gravement malade, je ne passe pas trop de temps à débattre des aspects les plus fins de la médecine factuelle. Donnez à la fois de l'albutérol (salbutamol pour la plupart des pays) et du bromure d'ipratropium. En outre, tenez-vous aux nébuliseurs chez ces patients.

• Oxygène: Les patients asthmatiques ne nécessitent généralement pas beaucoup d’oxygène supplémentaire. J'applique des griffes nasales à tout le monde, mais en général je saute le masque parce qu'il va de toute façon être remplacé par un nébuliseur. Bien sûr, nébuliser avec de l'oxygène.
• Albuterol (et beaucoup d’entre elles): Vous pouvez administrer les doses de 5mg à plusieurs reprises ou utiliser un nébuliseur continu à 10-20mg / hr. Cela n'a pas vraiment d'importance, à condition que vous receviez autant d'agoniste de bêta-2 que possible dans les poumons.
• Bromure d'ipratropium: 500mcg est nébulisé toutes les minutes 20 par des doses de 3 (n'arrêtez pas le nébuliseur d'albutérol - mélangez les deux)

Après le démarrage de l'oxygène et des bronchodilatateurs, mes infirmières commencent à accrocher le patient au moniteur et placent 2 intraveineuses. (Cela se produit souvent simultanément, car nous avons une grande équipe en reprise. Cependant, si vous travaillez avec un personnel plus petit, donnez la priorité aux médicaments respiratoires par rapport à l'IV.) Essentiellement, tous les patients souffrant d'asthme sévère sont déshydratés et ils sont également sujets à l'hypotension lorsque commuté en ventilation à pression positive. Je commence un bolus de 20 ml / kg de mon cristalloïde préféré dès que j'ai accès IV.

Le traitement définitif de tous les patients asthmatiques est corticostéroïdes. Les nerds d'EBM parleront toujours de l'équivalence des stéroïdes oraux et parentéraux, mais ces patients reçoivent tous leurs stéroïdes IV. La plus grande question est le timing. Les stéroïdes prendront au moins 6 heures pour avoir un effet notable. Par conséquent, il est peu probable qu'ils vous aident dans la salle de réanimation, mais plus tôt ils sont donnés, plus tôt ils sont capables de travailler. Chez le patient asthmatique gravement malade, il peut y avoir d'autres thérapies à privilégier par rapport à un médicament qui ne fera pas de différence immédiate. Au lieu qu'une infirmière soit chargée d'obtenir des stéroïdes, vous pourriez avoir besoin de médicaments RSI, de liquides IV, de vasopresseurs ou d'aide pour la mise en place d'une ventilation non invasive. Concentrez-vous d'abord sur les thérapies qui aideront immédiatement ce patient mourant, mais recevez une dose de stéroïdes par voie intraveineuse planche dès que vous avez une minute gratuite. Tout corticostéroïde devrait convenir, comme la méthylprednisolone 125 mg IV ou l'hydrocortisone 100 mg IV.

Le dernier médicament que je vais régulièrement inclure dans la gestion de l'asthme menaçant la vie est magnésium. Cette affirmation est peut-être controversée et je n’utilise certainement pas de magnésium chez les patients asthmatiques qui ne meurent pas activement, mais il existe un minimum de preuves et il semble que plus vous êtes malade, plus le magnésium est susceptible de vous aider. La dose de sulfate de magnésium est de 2 grammes IV répétés jusqu'à 3 au cours de la première heure.

Si le patient ne s'améliore pas avec ces traitements de première ligne, je considère deux médicaments de deuxième intention: l'épinéphrine et la kétamine.

La source:

Prise en charge des urgences de l'asthme sévère – First10EM

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Stratégie mondiale de gestion et de prévention de l'asthme