Guide rapide et sale des traumatismes thoraciques
Les blessures à la poitrine sont responsables de 25 % de tous les décès traumatiques chaque année. Il est important que tous les fournisseurs de SMU soient méfiants et vigilants lorsqu'ils sont confrontés à un patient traumatisé à la poitrine
Blessures à la poitrine
Les blessures à la poitrine sont causées par un traumatisme contondant, un traumatisme pénétrant ou les deux.
On les voit souvent dans :
- Les accidents d'automobile
- Chutes de hauteurs excessives (généralement> 15 'verticalement)
- Blessures par explosion (primaires et secondaires)
- Coups importants à la poitrine
- Blessures par compression thoracique
- Blessures par balle (GSW)
- Blessures par arme blanche/empalement
Différentes lésions/traumatismes thoraciques, classés par domaine d'atteinte :
- Blessure squelettique (côtes, clavicules, sternum)
- Lésion pulmonaire (trachée, bronches, poumons)
- Cœur/Grands Vaisseaux (Myocarde, Aorte, Vaisseaux Pulmonaires)
Il est crucial pour une personne d'avoir une cage thoracique intacte pour qu'une ventilation adéquate ait lieu.
Une blessure thoracique contondante entraînant une ventilation inadéquate peut rapidement entraîner une hypoxie et une hypercapnie.
L'acidose et l'insuffisance respiratoire s'ensuivront si les interventions d'urgence ne sont pas initiées rapidement.
Les blessures contondantes à la paroi thoracique comprennent les fractures des côtes d'une seule côte à un fléau thoracique, ainsi que les fractures sternales.
Un traumatisme thoracique pénétrant peut également provoquer une hypoxie avec hypocarbie lorsque les pressions inspiratoires sont perdues.
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À propos des traumatismes thoraciques : fracture des côtes/du sternum
Les fractures des côtes sont les blessures thoraciques les plus courantes.
Bien que très douloureux pour le patient, le problème d'une fracture de côte n'est généralement pas la fracture elle-même, mais le potentiel de blessure interne qui accompagne les fractures ; tel que:
- Pneumothorax
- Hémothorax
- Blessure cardiaque
- Lacérations du foie
- Lacérations de la rate
Les fractures des 3 premières côtes sont rares ; ils sont plus courts, plus rigides et sont protégés par la clavicule, l'omoplate et les muscles de la paroi thoracique supérieure.
La présence de deux fractures costales ou plus à n'importe quel niveau de la cage thoracique est associée à une incidence plus élevée de blessures internes.
Les côtes 4 à 9 sont les côtes les plus fréquemment blessées car elles sont exposées et relativement immobiles.
Ces côtes sont attachées au sternum en avant et à la colonne vertébrale en arrière.
Côtes 9–11 fx. sont associés à un risque élevé de lésions intra-abdominales, en particulier de lésions du foie et de la rate.
La fracture sternale et la séparation costochondrale (séparation du sternum des côtes) sont souvent causées par un traumatisme contondant antérieur.
En raison de l'emplacement du cœur directement en arrière du sternum, des complications cardiaques telles qu'une contusion du myocarde peuvent survenir avec un sternum fracturé ou déplacé.
Remarque : Il est difficile pour nous de comprendre sur place, mais un passager retenu est plus susceptible qu'un passager non retenu de subir une fracture du sternum.
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Coffre à fléaux
Un fléau thoracique se produit lorsque 3 côtes ou plus sont fracturées à deux endroits ou plus, créant un segment mobile libre de la paroi thoracique se déplaçant paradoxalement vers le reste de la poitrine.
Les segments du fléau peuvent être situés en avant, latéralement ou en arrière.
Un fléau du sternum peut résulter d'un traumatisme contondant antérieur qui désarticule le sternum de toutes les côtes (séparation costochondrale).
La respiration est affectée par le fléau thoracique de 3 façons :
- Le travail respiratoire est augmenté par la perte d'intégrité de la paroi thoracique et le mouvement paradoxal du segment du fléau qui en résulte.
- Le volume courant est diminué par le mouvement paradoxal du segment du fléau comprimant le poumon du côté affecté pendant l'inspiration. Elle est également causée par la réticence ou l'incapacité du patient à respirer profondément en raison de la douleur produite lorsque le segment du fléau bouge.
- Les contusions pulmonaires interfèrent avec la respiration entraînant une atélectasie et un mauvais échange gazeux à travers la membrane alvéolo-capillaire.
Ces facteurs contribuent au développement de respirations inadéquates et d'hypoxie.
Blessures pulmonaires
En plus d'une paroi thoracique intacte, un système pulmonaire intact et fonctionnel et sont nécessaires pour assurer des ventilations adéquates.
Les lésions pulmonaires courantes comprennent :
- Contusion pulmonaire
- Pneumothorax ouvert/fermé simple
- Pneumothorax de tension
- Hémothorax
- Asphyxie traumatique.
Un pneumothorax survient lorsque l'air s'accumule dans l'espace pleural entre le poumon et l'intérieur de la paroi thoracique.
Il s'agit d'une complication fréquente des traumatismes thoraciques contondants et pénétrants qui traversent la plèvre pariétale et viscérale.
Les pneumothorax sont classés comme suit :
- Pneumothorax simple
- Pneumothorax ouvert
- Pneumothorax de tension
- Pneumothorax simple
Un pneumothorax simple survient lorsqu'un trou dans la plèvre viscérale permet à l'air de s'échapper du poumon et de s'accumuler dans l'espace pleural.
Un pneumothorax simple est le plus souvent causé lorsqu'une côte fracturée lacère la plèvre.
Il peut survenir sans fracture lorsqu'un traumatisme contondant est délivré à pleine inspiration avec la glotte fermée (en retenant votre souffle).
Il en résulte une augmentation spectaculaire de la pression intra-alvéolaire et une rupture alvéolaire se produit. Communément appelé, le syndrome du sac en papier.
Traitement : les patients seront souvent en mesure de maintenir leurs propres voies respiratoires et de ventiler correctement.
Dans de tels cas, administrer de l'oxygène via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 d'au moins 94%). Placez le patient sur un moniteur cardiaque et établissez un accès IV.
Surveillez l'EtCO2 si possible et immobilisez la colonne vertébrale si nécessaire. Les patients auront rarement besoin d'une BVM ou d'une intubation.
Pneumothorax ouvert
Un pneumothorax ouvert se produit lorsqu'un trou (normalement plus grand qu'un nickel) dans la paroi thoracique et la plèvre permet à l'air de s'accumuler dans l'espace pleural.
L'air peut entrer et sortir du trou dans la paroi thoracique avec l'inspiration, entraînant une plaie thoracique par succion.
Traitement : Couvrir la pénétration accompagnant un pneumothorax ouvert avec un pansement occlusif scotché sur trois côtés.
Cela crée efficacement une valve unidirectionnelle qui empêchera l'air d'entrer dans la poitrine par la pénétration pendant l'inspiration, tout en permettant à l'air de s'échapper pendant l'expiration, empêchant le développement d'un pneumothorax sous tension.
Il arrive parfois que le pansement occlusif ne fonctionne pas correctement et que de l'air s'accumule dans le thorax.
Si un pansement occlusif est appliqué et que des signes et symptômes de pneumothorax compressif se développent, soulevez le coin du pansement pour permettre à la poitrine de se décompresser.
La courte vidéo suivante montre le traitement approprié d'une plaie de succion à la poitrine.
Pneumothorax sous tension
Les pneumonies de tension sont une véritable urgence ; survenant lorsqu'un trou dans le poumon agit comme une valve unidirectionnelle, permettant à l'air d'entrer dans le thorax lors de l'inspiration, mais l'air ne peut pas s'échapper lors de l'expiration.
À chaque respiration, la pression dans la cavité thoracique augmente, dégonflant davantage les poumons.
Au fur et à mesure que la pression augmente, le médiastin est poussé vers le côté non affecté.
Ce changement provoque le pli de la veine cave, ce qui diminue le retour veineux.
Cela crée une réaction en chaîne de diminution de la précharge, diminution du volume d'éjection systolique, diminution du débit cardiaque et, finalement, diminution de la pression artérielle.
Il commencera éventuellement à interférer avec l'expansion du poumon du côté opposé à la blessure, diminuant le volume courant dans le poumon sain.
Le choc obstructif et l'hypoxie sont les résultats d'un pneumothorax sous tension.
Si un pneumothorax sous tension s'aggrave, un déplacement médiastinal se produira.
La tachycardie et l'hypotension deviendront profondes, suivies d'une diminution du niveau de conscience.
Les bruits pulmonaires diminueront du côté non affecté et la JVD se produira à la suite d'une diminution du retour veineux vers le cœur en l'absence d'hypovolémie concomitante.
La déviation trachéale, si elle est observée par EMS, est un signe très tardif et se produit bas dans le cou.
Une aggravation de la cyanose, une perte de conscience et éventuellement la mort surviendront.
Traitement : le traitement d'un pneumothorax sous tension est la décompression à l'aiguille, une compétence généralement disponible uniquement pour les prestataires de SLA.
BLS les prestataires doivent fournir le VPP à ces patients tout en les transportant rapidement vers un service d'urgence ou en prenant rendez-vous avec une unité de la SLA.
Effectuer une décompression à l'aiguille lorsqu'un pneumothorax sous tension est suspecté, avant tout autre traitement (Contacter MCP).
Procédure : Un cathéter de 2 à 3 po 14 g est inséré dans le deuxième ou le troisième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire, juste au-dessus de la côte.
Il est important d'utiliser une aiguille de longueur adéquate.
Après insertion de l'aiguille dans l'espace pleural, un courant d'air sort par l'aiguille, une décompression immédiate du thorax et une correction assez rapide de l'agression cardiorespiratoire caractéristique du pneumothorax compressif.
Le cathéter est laissé en place, généralement avec une valve flottante pour permettre à l'air de s'échapper du thorax mais pas d'y rentrer.
Des kits commerciaux de thoracostomie à aiguille sont disponibles auprès de plusieurs fabricants, ou un kit peut être fabriqué avec l'équipements trouve normalement sur un ambulance.
Traitement du pneumothorax sous tension Préhospitalier
Hémothorax
Un hémothorax survient lorsque le sang s'accumule dans la cavité pleurale.
Il peut survenir à la fois avec un traumatisme thoracique contondant et pénétrant.
L'hémorragie due à une blessure au parenchyme pulmonaire est la cause la plus fréquente d'hémothorax, mais le saignement de telles blessures a tendance à se limiter d'eux-mêmes en raison de la nature compressive du sang qui s'accumule, de la quantité élevée de thromboplastine (une protéine sanguine qui aide à la coagulation ) présents dans les poumons et la faible pression artérielle pulmonaire, qui servent tous à faciliter la formation de caillots et à arrêter les saignements.
Les lésions importantes du parenchyme pulmonaire et des artères et/ou veines peuvent saigner considérablement (plus de 1 litre) et entraîner un choc hypovolémique.
L'hémorragie d'une artère intercostale blessée peut être grave, elle se ramifie directement à partir de l'aorte et est sous haute pression.
L'accumulation de sang déplace et effondre le poumon, réduisant le volume courant et compromettant la ventilation, entraînant une hypoxie.
Si on le laisse progresser, une complication rare appelée hémothorax sous tension peut se développer et se présenter de la même manière qu'un pneumothorax sous tension.
Le patient avec un hémothorax présentera des difficultés respiratoires, des bruits pulmonaires diminués ou absents du côté affecté et une poitrine sourde à la percussion. De plus, des signes de choc seront présents, notamment une tachycardie ; tachypnée; peau froide, pâle et diaphorétique; et l'hypotension.
Traitement : La prise en charge de l'hémothorax commence par l'oxygénation et l'accès IV ainsi que le contrôle des saignements externes.
Autoriser une hypotension permissive, car un remplacement agressif du volume de liquide peut diluer le sang restant et ses facteurs de coagulation, qui peuvent tous deux interférer avec les tentatives du corps de formation de caillots, de contrôle des saignements et d'hémostase.
Asphyxie traumatique
L'asphyxie traumatique survient lorsque des forces d'écrasement soudaines et sévères sur la poitrine entraînent un flux sanguin inverse du côté droit du cœur à travers la veine cave supérieure et dans les grosses veines du cou et de la tête.
L'examen clinique du patient atteint d'asphyxie traumatique révélera une cyanose des membres supérieurs, une hémorragie sous-conjonctivale bilatérale, un œdème, un visage rouge vif et une langue enflée.
Une circulation sanguine cérébrale altérée peut entraîner des déficits neurologiques, une altération de l'état mental, une altération du niveau de conscience ou des convulsions.
Traitement : le traitement préhospitalier de l'asphyxie traumatique est principalement symptomatique.
Malgré son apparence dramatique, la condition elle-même est souvent bénigne en l'absence de lésions intrathoraciques ou intra-abdominales.
Fournir spinal immobilisation si le mécanisme de la blessure suggère la possibilité de colonne vertébrale ou de la moelle épinière, et administrer de l'oxygène si une lésion intrathoracique est suspectée ou si une hypoxie est présente.
Initier des interventions SLA telles que O2, IV, surveillance cardiaque et réanimation volémique si des signes de choc sont présents.
Blessures cardiovasculaires dans un traumatisme thoracique
Les lésions des composants intrathoraciques du système cardiovasculaire ont souvent des effets dévastateurs et immédiatement mortels.
Les blessures courantes comprennent la tamponnade péricardique, les traumatismes cardiaques contondants et les lésions aortiques contondantes.
Tamponade péricardique
Une tamponnade péricardique est une accumulation de sang dans le péricarde, entraînant une compression du cœur, une altération du remplissage cardiaque et une réduction du débit cardiaque.
La tamponnade péricardique aiguë est plus fréquente chez les patients présentant un traumatisme pénétrant au thorax et au haut de l'abdomen, et est rarement associée à un traumatisme contondant.
Il survient plus souvent avec des coups de couteau qu'avec des blessures par balle.
Après le traumatisme pénétrant initial, le péricarde scelle le trou. Une hémorragie continue du myocarde lésé remplit l'espace péricardique.
Le péricarde est relativement inélastique et l'introduction de même de petits volumes (60 à 100 ml) de sang sur une courte période de temps entraînera une tamponnade.
La pression accrue dans le péricarde est transmise au cœur, le comprimant et empêchant un remplissage ventriculaire adéquat pendant la diastole.
Cela réduit à son tour la précharge, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque.
Une hypotension drastique s'ensuit rapidement.
Le résultat de la compression cardiaque est une augmentation de la pression diastolique.
Une pression différentielle se rétrécissant se développera lorsque la pression systolique chutera avec un débit cardiaque réduit, mais la pression diastolique restera élevée en raison de la compression cardiaque.
La JVD peut se développer secondairement à une diminution du retour veineux vers le côté droit du cœur.
En plus du débit cardiaque réduit, la tamponnade cardiaque réduit la perfusion myocardique via la compression des artères coronaires, diminuant l'apport d'oxygène au myocarde.
Les résultats classiques associés à la tamponnade cardiaque comprennent l'hypotension, la JVD et les tonalités cardiaques étouffées, un trio de signes connus collectivement sous le nom de triade de Beck.
Cette triade est difficile à identifier en milieu préhospitalier, l'auscultation des bruits cardiaques pouvant s'avérer difficile dans les ambulances bruyantes.
Au fur et à mesure que la tamponnade évolue, une hypotension et une tachycardie seront présentes, ainsi qu'un rétrécissement de la pression différentielle et éventuellement un pouls paradoxal (une chute de la pression artérielle systolique de plus de 10 mmHg pendant l'inspiration).
Traitement : la gestion d'une tamponnade péricardique est centrée sur le contrôle des voies respiratoires, l'oxygénation et le soutien de la ventilation et de la circulation.
Les signes et les symptômes de la tamponnade péricardique peuvent imiter ceux du pneumothorax sous tension, bien que la présence de bruits pulmonaires bilatéraux puisse exclure ce dernier.
Les patients qui sont hypotendus, une expansion volémique rapide avec des cristalloïdes isotoniques augmenteront les pressions veineuses, entraînant une précharge accrue et une augmentation du débit cardiaque, élevant les pressions systoliques.
Traumatisme cardiaque contondant
Le traumatisme cardiaque contondant est un terme représentant un éventail de lésions myocardiques qui comprennent :
- La commotion myocardique décrit une forme de traumatisme cardiaque contondant qui n'entraîne pas de lésion directe du myocarde.
- La contusion myocardique survient lorsque le myocarde est meurtri, le plus souvent par un traumatisme contondant.
- La rupture myocardique est la rupture traumatique aiguë de la paroi auriculaire ou ventriculaire.
La contusion myocardique résulte généralement d'un traumatisme contondant dans la région sternale qui comprime le cœur entre le sternum et la colonne vertébrale, entraînant une lésion du myocarde.
Les lésions myocardiques peuvent inclure une hémorragie dans le myocarde, un œdème, une ischémie et une nécrose, entraînant tous un dysfonctionnement cardiaque.
La rupture du myocarde survient lorsqu'un traumatisme contondant entraîne une augmentation de la pression intraventriculaire ou intra-artérielle suffisamment importante pour rompre la paroi myocardique. C'est le plus souvent le résultat d'accidents de véhicules à moteur à grande vitesse; elle est presque toujours immédiatement mortelle.
La lésion aortique contondante décrit un éventail de lésions allant de petites déchirures dans l'intima aortique (la couche la plus interne d'une artère) à une transection complète de l'aorte, qui est presque toujours mortelle.
Jusqu'à 90 % des patients atteints de lésions aortiques fermées meurent sur le site de l'accident ou dans les heures qui suivent leur admission à l'hôpital.
Partout où elle se situe sur le spectre, une blessure aortique contondante est une blessure potentiellement mortelle et est généralement le résultat d'une collision frontale non maîtrisée ou d'un violent impact contondant latéral sur la poitrine.
Les forces de cisaillement et de déchirure qui en résultent exercent une pression sur l'aorte au niveau du ligament artériel et une déchirure peut se produire.
Un indice de suspicion élevé, basé sur une compréhension d'un mécanisme de décélération rapide de la blessure et des signes et symptômes de choc, devrait suggérer la possibilité d'un traumatisme fermé de l'aorte.
Le traitement des lésions aortiques fermées comprend la gestion des voies respiratoires, l'oxygénation et la ventilation, et le remplacement du volume liquidien chez les patients présentant une hypotension profonde secondaire à une transection aortique suspectée.
Ne pas effectuer d'administration agressive de volume de liquide chez les patients qui ne sont pas hypovolémiques, car un volume intravasculaire accru pourrait entraîner des forces de cisaillement plus importantes sur le système vasculaire lésé et une aggravation de la blessure.
Comme pour tous les autres traumatismes, un transport rapide vers un centre de traumatologie est primordial.
Le traumatisme thoracique est un aspect très approfondi et important des soins de traumatologie.
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