Incendie, inhalation de fumée et brûlures : objectifs de la thérapie et du traitement

By Cristiano-Antonino On 8 avril 2023

Les dommages induits par l'inhalation de fumée déterminent une aggravation dramatique de la mortalité des patients brûlés : dans ces cas, les dommages dérivant de l'inhalation de fumée s'ajoutent à ceux des brûlures, souvent avec des conséquences mortelles.

Cet article est consacré aux thérapies des brûlures, avec une référence particulière aux atteintes pulmonaires et systémiques chez les sujets brûlés ayant inhalé de la fumée, tandis que les lésions dermatologiques seront explorées par ailleurs.

Inhalation de fumée et brûlures, les objectifs de la thérapie

Les objectifs de l'assistance respiratoire chez le brûlé sont d'assurer :

perméabilité des voies respiratoires,
ventilation efficace,
une oxygénation adéquate,
le maintien l'equilibre acide-base,
maintenir la stabilité cardiovasculaire,
traitement rapide des infections.

Dans certains cas, la réalisation d'une excartomie est essentielle pour empêcher tout tissu cicatriciel thoracique d'entraver le mouvement de la poitrine.

Les objectifs du traitement des brûlures cutanées sont :

élimination de la peau non vitale,
application de pansements médicamenteux avec des antibiotiques topiques,
fermeture de la plaie avec des substituts cutanés temporaires et transplantation de peau provenant de zones saines ou d'échantillons clonés sur la zone brûlée,
réduire la perte de liquide et le risque d'infection.

Le sujet doit recevoir des apports caloriques supérieurs aux apports de base, afin de faciliter la cicatrisation et d'éviter le catapolisme.

Traitement des patients brûlés par inhalation de fumée toxique

Les brûlés présentant des lésions mineures touchant les voies respiratoires supérieures, ou présentant des signes d'obstruction respiratoire ou, en tout cas, une atteinte pulmonaire, doivent faire l'objet d'une surveillance étroite.

Il est nécessaire de fournir un supplément d'oxygène, par une canule nasale, et de faire assumer au patient position haute de Fowler, afin de réduire le travail respiratoire.

Bronchospasme est traité avec des β-agonistes en aérosol (tels que l'orciprénaline ou l'albutérol).

Si une obstruction des voies respiratoires est anticipée, elle doit être sécurisée avec un tube endotrachéal de taille appropriée.

"Early Bird" trachéotomie n'est généralement pas recommandée chez les victimes de brûlures car cette procédure est associée à une incidence plus élevée d'infection et à une mortalité accrue, bien qu'elle puisse être nécessaire pour une assistance respiratoire à long terme.

Il a été rapporté qu'une intubation précoce précipite un œdème pulmonaire transitoire chez certains patients présentant une lésion par inhalation.

Application d'une pression positive continue de 5 ou 10 cm H2O dans les voies respiratoires (CPAP) peut aider à minimiser l'œdème pulmonaire précoce, à préserver le volume pulmonaire, à soutenir les voies respiratoires œdémateuses, à optimiser le rapport ventilation/perfusion et à réduire la mortalité précocement.

L'administration systémique de cortisone pour le traitement de l'œdème n'est pas recommandée, compte tenu du risque accru d'infections.

Le traitement des patients comateux est dirigé vers l'hypoxie sévère due à l'inhalation de fumée et à l'empoisonnement au CO et est basé sur l'administration d'oxygène

La dissociation et l'élimination de la carboxyhémoglobine sont accélérées par l'administration de suppléments d'oxygène.

Les sujets qui ont inhalé de la fumée, mais qui n'ont qu'une légère augmentation de l'Hbco (moins de 30 %) et qui maintiennent une fonction cardio-pulmonaire normale, doivent de préférence être traités avec l'apport d'oxygène à 100 % à travers un masque facial bien ajusté, tel que "sans réinspiration" ( qui ne vous permet pas de réinspirer l'air que vous venez d'expirer), avec un débit de 15 litres/minute, en gardant le réservoir de réserve plein.

L'oxygénothérapie doit se poursuivre jusqu'à ce que les taux d'Hbco tombent en dessous de 10 %.

Le masque CPAP avec 100% d'oxygène peut être un traitement approprié pour les patients présentant une hypoxémie qui s'aggrave et aucune ou seulement des lésions thermiques légères du visage et des voies respiratoires supérieures.

Les patients présentant une hypoxémie réfractaire ou une lésion par aspiration associée à un coma ou à une instabilité cardio-pulmonaire nécessitent une intubation et une assistance respiratoire avec 100 % d'oxygène et sont rapidement orientés vers une oxygénothérapie hyperbare.

Ce dernier traitement améliore rapidement le transport de l'oxygène et accélère le processus d'élimination du CO du sang.

Les patients qui développent un œdème pulmonaire précoce, SDRA, ou la pneumonie nécessitent souvent une pression positive en fin d'expiration (PIAULEMENT) assistance respiratoire en présence d'ABG révélateurs d'une insuffisance respiratoire (PaO2 inférieure à 60 mmHg, et/ou PaCO2 supérieure à 50 mmHg, avec pH inférieur à 7.25).

PIAULEMENT est indiqué si la PaO2 tombe en dessous de 60 mmHg et la demande de FiO2 dépasse 0.60.

L'assistance ventilatoire doit souvent être prolongée, car les brûlés ont généralement un métabolisme accéléré, ce qui nécessite une augmentation du volume minute respiratoire pour assurer le maintien de l'homéostasie.

La l'équipements doit être capable de délivrer un volume/minute élevé (jusqu'à 50 litres), tout en maintenant des pressions maximales élevées dans les voies respiratoires (jusqu'à 100 cm H2O) et un rapport inspiration/expiration (I:E) stable, même lorsque la pression artérielle doit être augmenté.

L'hypoxémie réfractaire peut répondre à une ventilation à rapport inverse dépendant de la pression.

Une hygiène pulmonaire adéquate est nécessaire pour garder les voies respiratoires exemptes d'expectorations.

La kinésithérapie respiratoire passive aide à mobiliser les sécrétions et à prévenir l'obstruction des voies respiratoires et l'atélectasie.

Les greffes de peau récentes ne tolèrent pas les percussions et les vibrations thoraciques.

La fibrobronchoscopie thérapeutique peut être nécessaire pour débloquer les voies respiratoires de l'accumulation de sécrétions épaissies.

Un maintien attentif de l'équilibre hydrique est nécessaire pour minimiser le risque de choc, d'insuffisance rénale et d'œdème pulmonaire.

La restauration de l'équilibre hydrique du patient, en utilisant la formule de Parkland (4 ml de solution isotonique par kg pour chaque point de pourcentage de surface cutanée brûlée, pendant 24 heures) et en maintenant essentiellement la diurèse à des valeurs comprises entre 30 et 50 ml/heure et veineuse centrale entre 2 et 6 mmHg, permet de préserver la stabilité hémodynamique.

Chez les patients présentant une lésion par aspiration, la perméabilité capillaire augmente et la surveillance de la pression artérielle pulmonaire est un guide utile pour le remplacement liquidien, en plus du contrôle du débit urinaire.

Il est nécessaire de surveiller l'image électrolytique et l'équilibre acido-basique.

L'état hypermétabolique du brûlé nécessite une analyse minutieuse de l'équilibre nutritionnel, visant à éviter le catabolisme du tissu musculaire.

Des formules prédictives (telles que celles de Harris-Benedict et Curreri) ont été utilisées pour estimer l'intensité du métabolisme chez ces patients.

Actuellement, des analyseurs portables sont disponibles dans le commerce qui permettent d'effectuer des mesures calorimétriques indirectes en série, qui se sont avérées fournir des estimations plus précises des besoins nutritionnels.

Les patients souffrant de brûlures étendues (plus de 50 % de la surface cutanée) se voient souvent prescrire des régimes dont l'apport calorique représente 150 % de leur dépense énergétique au repos, pour faciliter la cicatrisation des plaies et prévenir le catabolisme.

Avec la cicatrisation des brûlures, les apports nutritionnels sont progressivement réduits à 130% du métabolisme de base.

Dans les brûlures thoraciques circonférentielles, le tissu cicatriciel peut limiter le mouvement de la paroi thoracique

L'escharotomie (ablation chirurgicale de la peau brûlée) est réalisée en pratiquant deux incisions latérales le long de la ligne axillaire antérieure, partant de deux centimètres sous la clavicule jusqu'au neuvième-dixième espace intercostal, et deux autres incisions transversales tendues entre les extrémités de le premier, pour définir un carré.

Cette intervention doit améliorer l'élasticité de la paroi thoracique et prévenir l'effet compressif de la rétraction du tissu cicatriciel.

Le traitement de la brûlure comprend le retrait de la peau non vitale, l'application de pansements médicamenteux avec des antibiotiques topiques, la fermeture de la plaie avec des substituts cutanés temporaires et la greffe de peau provenant de zones saines ou d'échantillons sur la zone brûlée. cloné.

Cela réduit la perte de liquide et le risque d'infection.

Les infections sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus à coagulase positive et à des bactéries gram-négatives, telles que Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli et Pseudomonas.

Une technique d'isolement adéquate, la pressurisation du milieu, la filtration de l'air, représentent les pierres angulaires de la défense contre les infections.

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