Incendies, inhalation de fumée et brûlures : objectifs de la thérapie et du traitement
Les incendies sont une cause majeure de blessures, de décès et de dommages économiques. Chaque année, entre 15 et 25 millions d'incendies se produisent aux États-Unis, entraînant environ 25,000 5,000 blessés, 7 9 décès et XNUMX à XNUMX milliards de dollars de dommages économiques.
Les dommages induits par l'inhalation de fumées entraînent une aggravation dramatique du taux de mortalité des brûlés : dans ces cas, les dommages par inhalation de fumées s'ajoutent aux dommages causés par les brûlures, souvent avec des conséquences fatales.
Cet article est consacré au traitement des brûlures, avec une référence particulière aux atteintes pulmonaires et systémiques chez les brûlés ayant inhalé de la fumée, tandis que les lésions dermatologiques seront abordées plus en détail par ailleurs.
Les objectifs des soins respiratoires chez les brûlés sont d'assurer
- perméabilité des voies respiratoires,
- aération efficace,
- une oxygénation adéquate,
- le maintien de l'équilibre acido-basique,
- le maintien de la stabilité cardiovasculaire,
- le traitement rapide des infections.
Dans certains cas, la réalisation d'une escharotomie est essentielle pour empêcher tout tissu cicatriciel thoracique d'entraver le mouvement de la poitrine.
Les objectifs du traitement des brûlures cutanées consistent à
- élimination de la peau non viable
- application de pansements médicamenteux avec des antibiotiques topiques,
- fermeture de la plaie avec des substituts cutanés temporaires et transplantation de peau provenant de zones saines ou de spécimens clonés vers la zone brûlée,
- réduire la perte de liquide et le risque d'infection.
Le sujet doit recevoir des quantités caloriques supérieures aux quantités de base pour faciliter la cicatrisation et éviter le catapolisme.
Traitement des brûlés
Les victimes de brûlures présentant des lésions mineures des voies respiratoires supérieures ou présentant des signes d'obstruction respiratoire ou d'atteinte pulmonaire doivent être étroitement surveillées.
Une supplémentation en oxygène doit être fournie, via une canule nasale, et le patient doit être placé en position haute de Fowler pour réduire le travail respiratoire.
Le bronchospasme doit être traité avec des β-agonistes en aérosol (comme l'orciprénaline ou l'albutérol).
Si une obstruction des voies respiratoires est anticipée, la perméabilité doit être assurée avec une canule endotrachéale de calibre approprié.
En général, la trachéotomie précoce n'est pas recommandée chez les patients brûlés, car cette procédure est associée à une incidence plus élevée d'infection et à une mortalité accrue, bien qu'elle puisse être nécessaire pour les soins respiratoires à long terme.
Il a été observé qu'une intubation précoce peut précipiter un œdème pulmonaire transitoire chez certains patients présentant une lésion par inhalation.
L'application d'une surpression continue de 5 ou 10 cm H2O (CPAP) peut aider à minimiser l'œdème pulmonaire précoce, à préserver le volume pulmonaire, à soutenir les voies respiratoires œdémateuses, à optimiser le rapport ventilation/perfusion et à réduire la mortalité précoce.
L'administration de corticostéroïdes systémiques pour le traitement de l'œdème n'est pas recommandée en raison du risque accru d'infection.
Le traitement des patients comateux doit être dirigé contre l'hypoxie sévère et l'intoxication au CO et est basé sur l'administration d'oxygène.
La dissociation et l'élimination de la carboxyhémoglobine sont accélérées par l'administration de suppléments d'O2.
Les sujets qui ont inhalé de la fumée, mais qui n'ont qu'une légère augmentation de l'Hbco (moins de 30 %) et qui conservent une fonction cardio-pulmonaire normale, doivent de préférence être traités avec un apport d'O100 à 2 %, à travers un masque facial bien ajusté et sans réinspiration (qui ne permet pas l'air fraîchement expiré à réinspirer), à un débit de 15 litres/minute, en maintenant le réservoir plein.
L'oxygénothérapie doit se poursuivre jusqu'à ce que les taux d'Hbco tombent en dessous de 10 %.
Un masque CPAP, avec une administration à 100 % d'O2, peut être une thérapie appropriée pour les patients présentant une hypoxémie qui s'aggrave et aucune ou seulement une légère lésion thermique du visage et des voies respiratoires supérieures.
Les patients présentant une hypoxémie réfractaire ou une lésion par inhalation associée à un coma ou à une instabilité cardiopulmonaire nécessitent une intubation et une assistance respiratoire avec 100 % d'O2 et doivent être rapidement orientés vers une oxygénothérapie hyperbare.
Ce dernier traitement améliore rapidement le transport de l'oxygène et accélère le processus d'élimination du CO du sang.
Les patients qui développent un œdème pulmonaire précoce, SDRA, ou les pneumonies nécessitent souvent une assistance respiratoire avec pression positive en fin d'expiration (PEP) en présence d'une hémogazanalyse indiquant une insuffisance respiratoire (PaO2 inférieure à 60 mmHg, et/ou PaCO2 supérieure à 50 mmHg, avec un pH inférieur à 7.25).
La PEP est indiquée si la PaO2 tombe en dessous de 60 mmHg et la demande de FiO2 dépasse 0.60
L'assistance ventilatoire doit souvent être prolongée, car les brûlés ont généralement un métabolisme accéléré, ce qui oblige à augmenter le volume respiratoire par minute pour assurer le maintien de l'homéostasie.
La l'équipements doit être capable de délivrer un volume/minute élevé (jusqu'à 50 litres) tout en maintenant des pressions de pointe élevées dans les voies respiratoires (jusqu'à 100 cm H2O) et un rapport inspiration/expiration (I:E) stable, même lorsqu'il est nécessaire d'augmenter valeurs de pression.
L'hypoxémie réfractaire peut répondre à la ventilation pression-dépendante avec un rapport inversé
Une hygiène pulmonaire adéquate est nécessaire pour maintenir les voies respiratoires exemptes d'expectorations.
La kinésithérapie respiratoire passive aide à mobiliser les sécrétions et à prévenir l'obstruction des voies respiratoires et l'atélectasie.
Les greffes de peau récentes ne tolèrent pas les percussions et les vibrations au niveau de la poitrine.
La fibrobronchoscopie thérapeutique peut être nécessaire pour débloquer les voies respiratoires des sécrétions épaissies.
Un maintien attentif de l'équilibre hydrique est nécessaire pour minimiser le risque de choc, d'insuffisance rénale et d'œdème pulmonaire.
Rétablir l'équilibre hydrique du patient, en utilisant la formule de Parkland (4 ml de solution isotonique par kg pour chaque point de pourcentage de surface de peau brûlée, pendant 24 heures) et en maintenant la diurèse entre 30 et 50 ml/heure et la pression veineuse centrale entre 2 et 6 mmHg, préserve la stabilité hémodynamique.
Chez les patients souffrant de lésions par inhalation, la perméabilité capillaire augmente et la surveillance de la pression artérielle pulmonaire est un guide utile pour le réapprovisionnement en liquide, en plus du contrôle de la diurèse.
Victimes d'incendies, l'équilibre électrolytique et acido-basique doit être surveillé
L'état hypermétabolique du brûlé nécessite une analyse minutieuse de l'équilibre nutritionnel, visant à éviter le catabolisme du tissu musculaire.
Des formules prédictives (telles que celles de Harris-Benedict et Curreri) ont été utilisées pour estimer l'intensité du métabolisme chez ces patients.
Actuellement, des analyseurs portables sont disponibles dans le commerce qui permettent des mesures calorimétriques indirectes sérieuses, qui se sont avérées fournir des estimations plus précises des besoins nutritionnels.
Les patients souffrant de brûlures étendues (plus de 50 % de la surface cutanée) se voient souvent prescrire des régimes dont l'apport calorique représente 150 % de leur apport énergétique au repos pour faciliter la cicatrisation des plaies et prévenir le catabolisme.
Au fur et à mesure de la cicatrisation des brûlures, les apports nutritionnels sont progressivement réduits à 130 % du métabolisme de base.
Dans le cas de brûlures circonférentielles de la poitrine, le tissu cicatriciel peut restreindre le mouvement de la paroi thoracique.
L'escharotomie (ablation chirurgicale de la peau brûlée) est réalisée en pratiquant deux incisions latérales le long de la ligne axillaire antérieure, commençant deux centimètres sous la clavicule jusqu'au neuvième au dixième espace intercostal, et deux autres incisions transversales tendues entre les extrémités de la première, de manière à délimiter un carré.
Cette opération doit améliorer l'élasticité de la paroi thoracique et prévenir l'effet compressif de la rétraction du tissu cicatriciel.
Le traitement de la brûlure comprend l'ablation de la peau non viable, l'application de pansements médicamentés avec des antibiotiques topiques, la fermeture de la plaie avec des substituts cutanés temporaires et la transplantation de peau provenant de zones saines ou d'échantillons clonés sur la zone brûlée.
Cela réduit la perte de liquide et le risque d'infection.
Les infections sont le plus souvent dues à Staphylococcus aureus à coagulase positive et à des bactéries gram-négatives telles que Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli et Pseudomonas.
Une technique d'isolement appropriée, la pressurisation de l'environnement et la filtration de l'air sont les pierres angulaires de la défense contre les infections.
Le choix de l'antibiotique est basé sur les résultats de cultures en série réalisées sur du matériel prélevé sur la plaie, ainsi que sur des échantillons de sang, d'urine et de crachats.
Les antibiotiques ne doivent pas être administrés à titre prophylactique chez ces patients, en raison de la facilité de sélection de souches résistantes, responsables d'infections réfractaires au traitement.
Chez les personnes immobilisées pendant des périodes prolongées, la prophylaxie à l'héparine peut aider à réduire le risque d'embolie pulmonaire, et une attention particulière doit être accordée à la prévention du développement de escarres.
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