Intubation endotrachéale : méthodes d'insertion, indications et contre-indications

By Cristiano-Antonino On 24 août 2022

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L'intubation est le processus consistant à placer un tube dans les voies respiratoires d'un patient pour le protéger contre l'enflure, les traumatismes et les corps étrangers.

La voie endotrachéale est considérée comme la référence en matière d'intubation, tant sur le terrain qu'à l'hôpital.

Cette section passera en revue les raisons d'intuber, les effets secondaires et le processus pour le faire.

L'intubation endotrachéale se produit toujours avec un tube dans la trachée, la façon dont il y parvient est une question de technique

De nombreuses voies sont utilisées à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital pour placer les tubes ET.

Chacun d'entre eux a des indications, des contre-indications et des limites presque identiques.

Le défi avec toutes les méthodes suivantes est d'éviter l'intubation accidentelle de l'œsophage.

Par conséquent, le reste de cette section se concentrera sur la méthode "directe".

Les autres méthodes sont incluses ici par souci d'exhaustivité et certaines seront examinées dans d'autres sections.

Laryngoscopie directe : L'utilisation d'un outil en métal pour abaisser la langue en combinaison avec l'inclinaison de la tête vers l'arrière pour permettre un regard direct sur les cordes vocales. Cette méthode sera détaillée dans cette section.

Fibre optique: L'utilisation d'un outil en métal avec une caméra à l'extrémité pour permettre un regard direct plus facile sur les cordons, idéal pour les patients présentant une blessure à la colonne vertébrale en C ou une anatomie pharyngée difficile.

Non visualisé (nasal): L'utilisation d'anesthésiques nasaux pour faire passer un tube à travers la narine dans le larynx, qui est confirmée par l'écoute des bruits respiratoires ou par une caméra à fibre optique.

Numérique: L'utilisation des doigts pour palper l'épiglotte suivie du passage direct d'un tube ET dans la trachée au toucher seul. Utilisé dans les situations où les patients sont piégés et leur positionnement est impossible.

Stylette éclairée : L'utilisation d'une lumière extrêmement brillante attachée à un tube qui vous permet de voir un éclat rouge à travers le cou si vous êtes dans la trachée et non dans l'œsophage.

Intubation : indications, contre-indications et complications

INDICATIONS : Les indications d'intubation se concentrent autour des voies respiratoires : les voies respiratoires sont-elles actuellement compromises au-delà de ce que le ballon-valve-masque peut supporter ? Ou prévoyez-vous que les voies respiratoires seront compromises ?

Les indications exactes de l'intubation pré-hospitalière sont les suivantes :

Insuffisance respiratoire (apnée) ou respiration inadéquate.
Niveau de conscience altéré avec une respiration anormale qui devrait se détériorer.
Protection des voies respiratoires chez un patient gravement altéré.
Une blessure récente pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires (brûlure, anaphylaxie, traumatisme crânien/cou).

CONTRE-INDICATIONS : Les contre-indications à l'intubation impliquent des facteurs qui augmentent les dommages potentiels aux structures pharyngées qui peuvent survenir.

Les plus importants à retenir sont les suivants :

Pathologie ou traumatisme impliquant la glotte ou l'oropharynx qui rendrait difficile/impossible le passage d'un ET.
Fracture du larynx.
Traumatisme pénétrant des voies respiratoires supérieures.
Œdème sévère des voies respiratoires supérieures dû à des brûlures, une infection ou une anaphylaxie pouvant entraîner un laryngospasme en cas d'irritation supplémentaire.

(Une gestion rapide et agressive des voies respiratoires est préférable dans ces cas, c'est-à-dire une intubation précoce, mais n'est pas toujours possible.)

COMPLICATIONS : Les complications de l'intubation et de la mise en place du tube ET sont en nombre important.

Toute tentative d'intubation doit être précédée d'un plan pour traiter un problème dans n'importe quel système majeur du corps.

Bien que cette liste semble intimidante, rappelez-vous qu'une voie respiratoire fermée tuera un patient plus rapidement que la plupart des éléments énumérés ici.

Complications liées aux voies respiratoires :

Traumatisme des lèvres, des gencives, des dents ou du larynx
Laryngospasme ou bronchospasme
Perforation de la trachée
Hypoxie

Complications systémiques :

Tachycardie ou bradycardie
Hypertension ou hypotension
Élévation de la pression intracrânienne
Perforation de l'oesophage
Traumatisme de la colonne vertébrale en C, luxation de la mâchoire, fracture du larynx

LIMITES : Les limites de l'intubation endotrachéale sont observées lorsqu'il existe une pathologie qui limite votre capacité à faire passer le tube au-delà de l'oropharynx et du larynx.

Alors que le larynx est soutenu par des anneaux cartilagineux qui le maintiennent ouvert (sauf en cas de traumatisme grave), l'oropharynx/larynx est principalement constitué de tissus mous, qui peuvent gonfler et se refermer sans préavis.

Cela rend difficile l'intubation en cas de laryngospasme, d'œdème laryngé, de traumatisme facial/cou sévère et dans les cas où la visualisation des cordes vocales est impossible.

INTUBATION EN SÉQUENCE RAPIDE : Lorsqu'il est nécessaire de protéger immédiatement les voies respiratoires ou en cas de danger d'aspiration, la technique d'intubation en séquence rapide (RSI) implique l'utilisation d'une sédation ou d'une paralysie induite pour une vitesse sans interférence du patient.

SÉDATION : Midazolam (Versed) – une benzodiazépine, qui a également des effets amnésiques et rétroamnésiques.

Début d'action : 3 à 5 minutes IV.

Dosage intraveineux adulte : 0.5 à 2 mg en au moins 2 minutes ; peut répéter toutes les 2 à 3 minutes si nécessaire jusqu'à 2.5-5 mg.

L'hypotension est une complication fréquente de la sédation. Cela peut s'ajouter à la bradycardie de la réponse vagale à l'intubation, alors soyez conscient.

L'étomidate et la kétamine sont les sédatifs RSI avec les meilleurs résultats pour les patients en ce qui concerne la stabilité de la TA. La kétamine est spéciale en ce qu'elle a des effets bronchodilatateurs et hypertenseurs, ce qui la rend utile chez les patients souffrant d'asthme, d'hypotension et d'anaphylaxie.

PARALYSIE : Succinylcholine (Anectine) – agent bloquant neuromusculaire, un paralytique.

Début d'action : 30–60 s (via IV), 2–3 min (via IM) et durée d'action : < 10 min (via IV), 10–30 min (via IM)]

Dosage intraveineux adulte : 0.6 mg/kg (0.3 à 1.1 mg/kg).

ATTENTION : La succinylcholine ne doit pas être utilisée chez les patients présentant un traumatisme contondant, des brûlures ou des blessures par écrasement, car ces affections peuvent entraîner une hyperkaliémie et entraîner un arrêt cardiaque.

De même, insuffisance rénale avancée.

Ces scénarios peuvent s'ajouter à l'effet indésirable de la succinylcholine de provoquer une hyperkaliémie.

Procédure d'intubation directement visualisée (laryngoscope)

La procédure d'intubation trachéale visualisée directe par laryngoscopie est la suivante, l'apprentissage de ce protocole se fait mieux avec une pratique directe sur des mannequins, car les meilleurs intubateurs peuvent effectuer bon nombre des tâches ci-dessous par la mémoire musculaire :

Pré-oxygéner avec 100% d'O2 pendant 30 secondes si possible.

Tout en oxygénant le patient, recueillez l'équipements y compris une lame et une poignée de laryngoscope de taille correcte (vérifiez pour vous assurer que la pointe du laryngoscope est blanche, serrée et brillante); aspiration, lunettes de sécurité, tube ET de taille correcte avec stylet, seringues pour gonfler le ballonnet pilote sur le ET, dispositif ETCO2, moyens pour fixer le tube après intubation et lubrification hydrosoluble.

En outre, n'utilisez pas de BSI en raison du danger d'exposition biologique aux sécrétions, exhalaisons, toux et haut-le-cœur du patient. Vous avez besoin de plus que de simples gants ! Masque et écran facial, s'il vous plaît. La sécurité d'abord.

Quand utiliser une lame droite : Une lame incurvée déplace la base de la langue vers l'avant pour voir les cordes ; une lame droite soulève l'épiglotte et déplace la langue vers la gauche. Une lame droite est utilisée pour les arrangements serrés, tels que les cous courts/épais, l'obésité ou une grande langue.

La taille correcte du tube ET est basée sur le diamètre interne (intérieur) en mm du tube.

PÉDIATRIQUE

♦ Selon le Merck Manual, pour les enfants de 1 à 8 ans :

Pour sonde endotrachéale SANS BUFFET : TAILLE = 4 + (Age / 4)
Pour sonde endotrachéale CUFFED : TAILLE = 3.5 + (Age / 4)

Confirmation du placement correct

Même lorsque le tube est visualisé passant les cordons, la confirmation d'une ventilation efficace est vitale.

Les modalités clés pour confirmer le placement sont une combinaison de :

soulèvement de la poitrine,
bruits respiratoires, et
CO2 de fin d'expiration par capnographie.

Dispositif de détection de l'œsophage : Une autre façon de confirmer le placement (précision de 81 à 100 %, selon le NIH) consiste à utiliser un dispositif de détection de l'œsophage (EDD) lorsque la capnographie (la norme acceptée pour la confirmation) n'est pas disponible. Si vous avez correctement intubé le patient, l'EDD se dilatera rapidement une fois que vous l'aurez pressé. Cela signifie qu'il se remplit d'air provenant des voies respiratoires, ce qui signifie que vous êtes connecté aux poumons.

Après avoir fixé le tube, connectez un capnographe, placez un stéthoscope sur la région gastrique et fournissez une seule respiration via un sac-valve-masque. Cette première étape vous permet de savoir si la respiration descend dans l'œsophage plutôt que dans la trachée, c'est ce qu'on appelle «l'intubation œsophagienne». Ensuite, déplacez-vous pour ausculter le poumon gauche et si des sons y sont entendus, auscultez le droit, en vous assurant que les bruits respiratoires traversent les poumons.

Tout au long de toutes les étapes ci-dessus, recherchez une augmentation égale de la poitrine et des mesures de CO2 en fin d'expiration de 35 % à 45 %.

INTUBATION ŒSOPHAGIENNE :

Si des bruits respiratoires sont entendus dans l'abdomen, une intubation œsophagienne s'est produite et le patient doit être extubé (retirer l'air du ballonnet pilote et retirer le tube). L'auscultation au-dessus de l'estomac ne doit produire aucun bruit respiratoire.

BRUITS DE SOUFFLE INÉGAUX :

Si aucun bruit respiratoire n'est ausculté dans le poumon L mais qu'il est présent dans le poumon R, dégonflez le ballon pilote à moitié plein environ et retirez le tube de quelques centimètres. (Il a été dépassé trop loin, contournant la bronche souche gauche.) Regonflez le ballon pilote à la pression correcte et réévaluez jusqu'à ce que des sons égaux soient auscultés dans les poumons gauche et droit.

MISES EN GARDE:

Sachez qu'un pneumothorax peut empêcher les bruits respiratoires bilatéraux même après un placement correct. Notez l'endroit où le tube est marqué au niveau des dents et réévaluez souvent.
Le dispositif de détection œsophagienne (EDD) et l'auscultation des bruits pulmonaires peuvent ne pas être fiables dans les petits coffres des enfants et des nouveau-nés en raison de l'anatomie disparate par rapport aux adultes.
La capnographie de fin d'expiration, quelle que soit la méthode, peut ne pas être fiable en cas de perfusion insuffisante, comme dans le cas d'un infarctus du myocarde ou d'un choc.
Gonflez le ballon pilote avec la quantité d'air suggérée par le fabricant ; un remplissage excessif peut comprimer les couches cellulaires superficielles provoquant une ischémie et une nécrose.

Réévaluation et prise en charge post-intubation

Immédiatement après l'intubation, surveillez attentivement chaque signe vital car d'innombrables complications sont possibles ; la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la SPO2, l'ETCO2 et la fréquence respiratoire sont toutes essentielles.

Après la période post-intubation immédiate, utilisez la mnémonique DOPE pour les facteurs qui pourraient affecter votre patient maintenant intubé pendant qu'il est en transit.

D – Déplacement/tube délogé.

O – Obstruction ou tube pincé.

P - Placement dans la bronche souche R ou l'œsophage.

E – Équipement : le tube ou un autre équipement peut avoir mal fonctionné et nécessiter un remplacement.

Extubation

L'extubation risque toujours de compromettre les voies respiratoires et d'aspirer si le patient ne peut pas protéger ses propres voies respiratoires. Si un patient est soudainement conscient et se débat avec l'ETT, il est généralement préférable de calmer ce patient en route vers l'hôpital plutôt que de l'extuber dans un environnement préhospitalier.

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