Fibrillation auriculaire : causes, symptômes et traitement

La fibrillation auriculaire est la forme la plus courante d'arythmie cardiaque et se caractérise par la présence d'une activité électrique auriculaire désorganisée, très rapide et mécaniquement inefficace (l'oreillette ne se contracte pas de manière rythmique et coordonnée avec l'activité des ventricules)

L'incidence de cette arythmie dans la population est d'environ 1 %, mais augmente avec l'âge pour atteindre 6 % chez les personnes de plus de 60 ans.

Elle peut être permanente (stable dans le temps), paroxystique (épisodes courts qui se résorbent d'eux-mêmes) ou persistante (épisodes prolongés nécessitant une intervention médicale pour s'arrêter).

Causes de la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire peut être la conséquence de problèmes cardiaques tels que les valvulopathies (en particulier la sténose ou l'insuffisance mitrale et aortique), les maladies du muscle cardiaque (myocardite, cardiomyopathies, insuffisance cardiaque chronique), les cardiopathies congénitales, l'infarctus du myocarde ou d'autres troubles tels que l'hypertension, les maladies thyroïdiennes. , embolie pulmonaire, déséquilibre hydro-électrolytique.

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Elle peut aussi être due à des médicaments (abus d'anti-inflammatoires) ou à des médicaments.

Une cause fréquente est l'abus d'éthyle, à tel point que de nombreux épisodes surviennent le week-end, lorsque la consommation d'alcool est généralement la plus élevée.

D'autres causes sont l'obésité, les états de stress et le syndrome métabolique.

L'arythmie peut également survenir immédiatement après une chirurgie cardiaque, en raison d'altérations des électrolytes et du « stress » subi par le cœur.

Parfois, en particulier chez les jeunes mais aussi chez les personnes plus âgées, il n'est pas possible d'identifier une cause précise (fibrillation auriculaire idiopathique).

Fibrillation auriculaire : les conséquences

Pendant l'arythmie, il y a un manque de contraction auriculaire efficace et régulière.

Les chambres auriculaires sont pratiquement immobiles et se dilatent progressivement.

L'activité électrique auriculaire rapide (jusqu'à > 400/min) est conduite comme d'habitude aux ventricules via le nœud auriculo-ventriculaire, qui filtre et réduit la fréquence des impulsions qui le traversent.

La fréquence ventriculaire est encore élevée, généralement autour de 150-160 battements par minute en l'absence de thérapie, avec des fréquences instantanées pouvant dépasser 200/min.

Les conséquences de la perte de la fonction mécanique de l'oreillette et donc de sa contribution au remplissage du ventricule varient d'un sujet à l'autre.

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En l'absence de cardiopathie organique, une fibrillation auriculaire paroxystique de courte durée (heures) est généralement bien tolérée, sans retentissement hémodynamique (la tension artérielle reste normale et le seul symptôme ressenti par le sujet peut être une sensation de palpitation gênante).

En cas de cardiopathie organique associée, la survenue de cette arythmie peut en revanche entraîner une dégradation plus rapide de la compensation cardiaque.

Ainsi, alors que dans certains cas l'arythmie n'affecte pas la quantité et la qualité de vie, dans d'autres il peut y avoir une aggravation du pronostic et de la qualité de vie.

Les risques de la fibrillation auriculaire

En raison de la perte de capacité contractile et de l'élargissement des oreillettes, la vitesse du sang dans les chambres auriculaires droite et gauche diminue de manière significative.

Ce ralentissement peut entraîner la formation d'agrégats de cellules sanguines et de protéines (thrombi).

Les thrombus se forment principalement dans de petites éversions des oreillettes appelées oreillettes, qui représentent un vestige embryonnaire et ancestral du cœur.

Si ces thrombus restent au niveau auriculaire, ils ne causent aucun problème, mais souvent des parties d'entre eux (emboles) entrent soudainement dans la circulation et se retrouvent dans les poumons (embolie pulmonaire), le cerveau (accident vasculaire cérébral), le cœur (infarctus du myocarde ), les vaisseaux intestinaux (infarctus intestinaux) ou les reins (infarctus rénaux), les membres (occlusion aiguë avec ischémie du membre atteint) ou tout autre organe.

Les symptômes de la fibrillation auriculaire

En présence de fibrillation auriculaire, les symptômes sont extrêmement variables. Certains patients ne ressentent aucune gêne, d'autres ressentent un rythme cardiaque rapide et soudain.

D'autres encore ressentent des difficultés respiratoires (dyspnée), se sentent fatigués ou ressentent des douleurs thoraciques.

Chez les patients qui avaient déjà d'autres problèmes cardiaques, l'apparition d'une fibrillation auriculaire peut même entraîner une insuffisance cardiaque, un œdème pulmonaire et nécessiter un traitement hospitalier urgent.

Comment l'arythmie est reconnue

Reconnaître une arythmie est parfois très facile. Si les symptômes décrits ci-dessus sont présents, vérifiez simplement le pouls.

Si un pouls irrégulier et tachycardique (rapide) est détecté, le diagnostic de fibrillation auriculaire est très probable.

Parfois, cependant, le patient ne se plaint d'aucun symptôme, et l'arythmie peut donc être reconnue par hasard en réalisant un électrocardiogramme pour d'autres raisons ou lors d'une hospitalisation pour une complication de l'arythmie (accident vasculaire cérébral).

Pour confirmer la suspicion clinique, il est cependant indispensable de réaliser un électrocardiogramme ou d'utiliser une surveillance prolongée avec un ECG HOLTER ou un ECG portable à dérivation unique ; dans certains cas, il est même nécessaire d'insérer sous la peau un petit appareil appelé LOOP RECORDER qui permet de détecter des épisodes occultes de fibrillation auriculaire comme cause de syncope ou des événements neurologiques de cause indéterminée.

Évolution de la pathologie

La fibrillation auriculaire peut être paroxystique avec des épisodes occasionnels, se résolvant souvent spontanément, mais elle nécessite parfois un traitement médicamenteux ou d'autres moyens pour rétablir un rythme normal (rythme sinusal).

En présence de symptômes d'infarctus et de symptômes de fibrillation particulièrement pertinents en termes d'altération hémodynamique (par exemple, hypotension), la restauration du rythme peut être urgente.

En l'absence de symptômes invalidants et de conditions cliniques particulières, la persistance d'une fibrillation auriculaire peut également être acceptable (fibrillation auriculaire « chronique »).

Que faire en cas d'arythmie

Dans les 48 heures suivant le début de l'arythmie, le rythme sinusal peut être rétabli sans délai, car la probabilité de formation d'un thrombus auriculaire est très faible.

Il est donc conseillé de se rendre au urgences dès que possible, au moins dans les cas où le début de l'arythmie est reconnaissable par des symptômes.

Si nous ne pouvons pas être certains de l'heure d'apparition de l'arythmie, ou si nous sommes certains que l'arythmie est présente depuis plus de 48 heures, il est nécessaire d'instaurer un traitement anticoagulant approprié pendant 3 à 4 semaines avant de tenter de rétablir le rythme sinusal. , ce qui prolonge et complique le traitement.

Fibrillation auriculaire : traitement

La première étape consiste à contrôler le rythme cardiaque, qui peut être ralenti avec des médicaments qui réduisent la fréquence de conduction des impulsions électriques vers le ventricule, alors que la fibrillation auriculaire persiste.

Il est alors important d'évaluer la durée de l'arythmie et les symptômes du patient pour les risques décrits ci-dessus.

Si la fibrillation auriculaire est présente depuis moins de 48 heures, une restauration immédiate du rythme sinusal peut être envisagée ; sinon, une période de 3 à 4 semaines d'anticoagulation orale adéquate est nécessaire avant de tenter d'arrêter l'arythmie.

La restauration du rythme peut être réalisée en administrant des médicaments anti-arythmiques (cardioversion pharmacologique), ou en ayant recours à une thérapie électrique (cardioversion électrique).

Dans certains cas, il est nécessaire de rétablir le rythme sinusal en urgence (chez les patients souffrant d'angor, d'œdème pulmonaire ou de choc cardiogénique).

La cardioversion provoque une resynchronisation de l'activité électrique et mécanique auriculaire

Souvent après la cardioversion, la fibrillation auriculaire réapparaît et des médicaments antiarythmiques quotidiens doivent être pris pour maintenir le rythme sinusal.

La restauration du rythme sinusal ne correspond pas toujours à une restauration immédiate de la contraction auriculaire.

Il est donc nécessaire de poursuivre l'anticoagulation orale pendant au moins 4 semaines après la fin de l'arythmie et souvent même plus longtemps, parfois indéfiniment.

Cependant, cette décision doit être individualisée, en tenant compte de l'état clinique et des facteurs de risque de chaque patient.

Afin d'éviter la période d'anticoagulation pré-cardioversion, une échocardiographie transoesophagienne est de plus en plus pratiquée, ce qui permet de visualiser d'éventuels thrombus au niveau des cavités cardiaques (qui ne peuvent pas être visualisés complètement avec une échographie transthoracique).

Si l'examen est normal, la cardioversion peut être réalisée directement.

Cela réduit la durée globale de la fibrillation auriculaire et augmente le taux de réussite de la procédure.

L'arythmie a en effet tendance à s'auto-entretenir : plus elle dure, plus il est difficile de l'interrompre.

Si la restauration du rythme sinusal échoue, ou si elle n'est pas jugée indiquée, la décision est prise de "chroniser" la fibrillation auriculaire, c'est-à-dire de laisser le patient en fibrillation auriculaire, en contrôlant la fréquence cardiaque avec les médicaments appropriés et en administrant un traitement anticoagulant oral. à la fois.

Si un traitement anticoagulant oral est jugé trop risqué, des médicaments antiplaquettaires seront utilisés à la place.

Les résultats d'un certain nombre d'études internationales ont fourni de nombreuses informations pertinentes concernant la prise en charge clinique de cette arythmie.

Il n'y a pas de différence en termes de durée et de qualité de vie entre une stratégie thérapeutique visant à restaurer et à maintenir le rythme sinusal et une stratégie dans laquelle on laisse la fibrillation auriculaire devenir chronique, en maintenant une bonne anticoagulation et en ne contrôlant que la fréquence cardiaque.

Dans certains cas, il est également possible de recourir à d'autres traitements tels que l'ablation par radiofréquence, qui produit des «brûlures» à l'intérieur du cœur, isolant les points d'où provient l'arythmie, notamment au niveau de la sortie des quatre poumons veines de l'oreillette gauche.

Cette méthode, bien que très prometteuse, n'est cependant pas encore capable de résoudre toutes les arythmies car, comme déjà décrit, les conditions les favorisant et les déclenchant sont nombreuses et hétérogènes.

L'indication d'ablation et la probabilité de succès de la méthode (entre 50 et 80 %) sont plus élevées chez les sujets jeunes chez qui l'arythmie est paroxystique, l'oreillette non dilatée et il n'y a pas de comorbidités ou de pathologies cardiaques associées concomitantes.

Si aucun autre traitement n'est possible, car les médicaments s'avèrent inefficaces ou ne sont pas tolérés, l'ablation du nœud auriculo-ventriculaire, c'est-à-dire la destruction de la voie de conduction des impulsions électriques de l'oreillette au ventricule, peut parfois être utilisée.

Dans ce cas, cependant, l'implantation d'un stimulateur cardiaque est nécessaire pour supprimer efficacement l'activité électrique cardiaque.

Les effets secondaires doivent toujours être pris en compte dans le choix du traitement : un traitement par anticoagulants oraux peut provoquer des saignements, un traitement par des anti-arythmiques peut même provoquer des arythmies ventriculaires dangereuses ; les méthodes invasives (ablation) ne sont pas non plus sans risque (sténose veineuse pulmonaire ou hémopéricarde).

Lorsqu'un patient en fibrillation auriculaire ne peut prendre aucun anticoagulant en raison de conditions hémorragiques sévères ou de pathologies à risque concomitantes dans l'histoire (par exemple, varices œsophagiennes, rectocolite ulcéreuse, antécédent d'AVC hémorragique intracrânien), l'oreillette auriculaire gauche peut être fermée avec des dispositifs spécifiques afin de prévenir la formation de caillots dans l'oreillette.

Anticoagulants dans la fibrillation auriculaire

Les anticoagulants sont essentiels dans la prophylaxie des AVC cardio-emboliques et la prévention des récidives.

Historiquement, des anticoagulants dits antagonistes de la vitamine K (dicumaroliques : warfarine et acénocoumarol) ont été utilisés, avec une marge thérapeutique mesurée par un test sanguin appelé INR, c'est-à-dire le temps de prothrombine, qui élimine la variabilité des résultats obtenus dans différents laboratoires.

Cette valeur est généralement utilisée pour les personnes prenant des médicaments anticoagulants, auquel cas elle doit être comprise entre 2.0 et 3.0.

En l'absence de problèmes particuliers, cependant, les valeurs comprises entre 0.9 et 1.3 sont considérées comme normales.

La limitation de l'utilisation des dicumaroliques concerne la nécessité de prélèvements sanguins fréquents pour vérifier les valeurs de l'INR et donc de modifier la posologie du médicament, et l'interaction avec de nombreux aliments contenant de la vitamine K (en particulier les légumes à feuilles vertes) qui réduisent son effet, et de nombreuses interactions avec d'autres médicaments qui modifient sa biodisponibilité.

Il faut rappeler que l'utilisation d'antiplaquettaires à la place d'anticoagulants ne réduit pas significativement le risque d'accident vasculaire cérébral à un risque légèrement plus faible de saignement.

Ces dernières années, de nouveaux anticoagulants oraux (NAO) avec des dosages différents sont arrivés qui ont démontré un profil d'efficacité et de sécurité équivalent et même supérieur à la warfarine avec l'avantage supplémentaire de ne nécessiter aucun prélèvement sanguin périodique, sauf pour une fonction rénale au moins semestrielle. chèques.

Certains NAO ont également un médicament antidote spécifique pour antagoniser leur effet et limiter les épisodes d'hémorragies aiguës sévères.

La prescription des OAN est possible après avoir réalisé un plan de traitement comprenant le calcul du profil de risque ischémique et hémorragique avec des scores spécifiques.

Prévention de la fibrillation auriculaire

Une prévention efficace de la fibrillation auriculaire n'est possible que dans certains cas.

Chez les patients atteints de valvulopathies ou de certaines cardiopathies congénitales, si indiqué, une intervention chirurgicale peut être effectuée avant que les oreillettes ne se dilatent excessivement.

La dilatation auriculaire est en effet un facteur favorisant l'apparition d'arythmies.

Un contrôle adéquat de la tension artérielle ainsi qu'une consommation excessive d'alcool sont des mesures utiles pour prévenir la fibrillation auriculaire.

Par conséquent, le choix d'un traitement pharmacologique avec des anticoagulants et des antiarythmiques doit être planifié et suivi dans le temps par le cardiologue.

Le choix thérapeutique avec cardioversion électrique ou ablation, occlusion auriculaire gauche sont des thérapies qui doivent être individualisées pour chaque cas.

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